失能是指个体因疾病、伤残或年老等原因造成身体机能、心智出现功能性障碍, 部分或全部丧失生活自理能力的一种非健康状态。根据相关能力指标和国际通行标准, 可将其分为轻微失能、中度失能(半失能)和重度失能(完全失能)三种程度。失能老人是指处于无法有效、自如控制身体机能运转或智力出现功能性倒退, 丧失生活自理能力的老年群体。

长期照护, 是指在持续周期内, 对因年老、疾病、意外事故等出现自理能力障碍、基本活动限制以及心智和认知紊乱群体提供生活照料、疾病康复、健康管理、康复保健、精神慰藉等服务, 以保证个体最大范围内实现能力改善、社会参与、人格独立与尊严。一般而言, 长期照护服务既包括以血缘关系主导、家庭成员帮扶的非正式照护, 也包括由专业人员的技术支持和体系化供给为主的正式照护。失能老人长期照护是指根据老人的失能状态和需求特点, 长期、连续提供专业化照护服务, 保证其基本生活, 改善其健康水平。

一、研究背景:人口结构变动与社会发展需要

近年来, 人口结构发生重大变化, 老龄化和高龄化程度日益加深, 速度不断加快, 出现结构性失衡, 形势相当严峻。老年人口规模迅速膨胀, 伴随而来的是失能化现象凸显。据相关数据显示, 我国城乡失能、半失能老人数量已突破4 000万, 达到老年人口总数的18.3%, 意味着长期照料和护理方面的需求陡然递增, 如何通过有效的政策制定和机制设计, 供给充足的医疗和照护服务, 降低失能老人的生存风险, 保证其健康权利和人格尊严, 提高晚年生活质量和幸福指数, 成为全社会普遍关注的焦点。此外, 人口老龄化作为一种社会现象, 一方面反映了劳动力供给结构不平衡的现实危机, 另一方面也意味着经济资源在不同年龄段配置合理性降低。失能老人规模的不断扩大, 不仅影响个人及家庭资本积累, 更突出体现在整个社会经济风险增加和医疗服务资源的优化整合, 因此构建完善、有效的长期照护服务体系, 提高供给效率和质量则尤为必要。

家庭作为核心的社会单位, 在向老年人提供生活照料和情感支持方面发挥着重要作用。由家庭承担养老和照护功能, 是沿袭已久的中华文化传统, 并且日益上升为一种主流的养老模式, 成为分散老年经济风险、减轻疾病负担和提供精神慰藉的关键载体。随着经济发展和社会转型, 家庭结构呈现倒金字塔形态, 规模趋于小型化和核心化, 传统的家庭照料和养护功能逐渐弱化。加之城镇化进程推进, 人口城乡流动速度加快, 代际分离现象严重以及居住模式的变迁, 在很大程度上造成家庭照料“失灵”和支持功能“缺位”。失能老人长期照护具有需求层次性和阶段性差异, 护理服务专业性强, 医疗成本高, 支出具有长期性和持续性等特点, 如何通过制度设计结构性供给照护服务, 多重整合政府和民间资本, 有效开发养老市场潜力, 弥补家庭照护不足, 实现失能老人经济能力与照护资源占有的功能性匹配, 降低生存风险, 保证其人格尊严和公民权利, 促进社会稳定, 成为构建长期照护服务体系的契机。

近年来, 在“健康中国”战略的引导下, 国家出台了一系列政策推动养老服务的发展, 致力于老年人口福利改进, 实现健康养老。2016年6月, 人社部公布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中指出, 长期护理保险的建立有利于保障失能人员基本生活权益^[1]。2017年3月, 多部委印发的《“十三五”健康老龄化规划》中提到, 要大力发展医养结合服务, 重点为失能、失智老人提供医疗护理和生活照护服务^[2]。政策的相继出台为失能老人长期照护服务发展提供方向和原则性指导, 但应看到, 服务体系建设缺乏具体操作设计, 政策间衔接和耦合度较低。构建失能老人长期照护服务体系, 不仅有利于从政策层面理顺社会养老服务机制, 映射医养结合服务和长期护理保险制度, 衍生重点人群福利保障的补充效应, 还有助于实现健康老龄化和老年福利正向改进, 意义重大。

二、现状与因素:服务需求与制度供给失衡

目前, 我国尚未建立完善的失能老人长期照护服务体系, 在制度建设和政策供给上还存在缺位和碎片化现象, 机制设计不足, 服务链条不完整, 出现供需失衡困境, 失能老人生存脆弱性和制度适从性矛盾突出。

(一) 失能老人长期照护服务有效需求不足 1. 需求数量刚性增长与内容多元嬗变

随着社会经济的发展、人口寿命的延长以及医疗技术的进步, 我国老龄化程度日益加深, 高龄化趋势明显, 尤其是失能老人数量呈级数增长, 造成长期照料和养护的服务需求陡然攀升。如图 1所示, 我国城乡失能老人基数不断扩大, 占老年人口比重较高, 在18%左右上下浮动。并且在需求分布上, 存在明显的地域和城乡差异, 农村独居、空巢和失能老年人口的比例较大, 对生活照料和护理服务需求量总体高于城市失能老人。从城乡完全失能老人的基本构成来看, 如表 1所示, 人口规模逐年扩大, 且慢性病、老年病和低伤残等引致的轻度失能老人比重逐渐上升。可见, 我国失能老年人数庞大, 构成复杂且逐年递增, 衍生了巨大的长期照料和护理服务需求, 且呈不可逆的刚性增长态势。

失能老人因健康状态层次差异、生活照顾能力弱化和养老方式不同, 对长期照护服务需求内容也呈现复杂性和多元化特征, 如表 2所示。一般来讲, 与子女同住失能老人的照护需求种类以医疗帮助和保健服务为主; 选择社区养老的失能老人对精神支持和医疗护理服务要求更高; 养老机构中失能老人对生活照料、康复护理等多项内容均有一定需求。

总体来讲, 随着我国城乡失能老年人数激增和比例不断扩大, 长期照护服务刚性需求量出现乘数变化, 需求内容多样、种类丰富, 需求市场多元嬗变、细化程度逐渐提高。

2. 需求层次递进与失能老人支付能力限制

因年龄、健康存量、行为能力等方面的差异, 不同失能程度和类型老年群体对长期照护服务需求也明显不同。整体来讲, 倾向正规、专业化照料, 且需求层次呈现阶段性和梯度递进趋势。如图 2所示, 不同年龄分组失能老人对长期照料服务需求变化具有一定规律性。随着年龄增加, 健康状况恶化, 慢性病和残障率的上升, 失能老人的照护需求层次不断提高, 需求数量更多、强度更大、质量更优, 尤其在医疗护理方面, 服务精准性要求更高。此外, 不同类型失能老人对长期照护服务需求意愿也存在差异。对于老化失能群体, 以非正式照护为主, 需求层次相对较低, 主要是日常生活照料; 对于伤残失能群体, 专业、定期的医疗护理和康复服务成为首要需求; 而对失智引起行为能力受限老人来说, 照护需求层次更高且内容更复杂。整体来看, 失能老人长期照护服务需求意愿具有多元差异化、层次阶段性特点。

消费者的购买能力是影响需求市场稳定的重要因素。近年来, 国家不断提高养老金待遇。2016年, 全国企业退休人员月人均养老金升至2362元, 城乡居民月人均养老金也达到117元^[3]。虽然老年群体的收入有所增加, 但因社会资源占有、经济支持等方面的劣势, 整体水平不高, 支付能力有限。对于失能老人来说, 更是如此。巨额的医疗成本和护理费用支出增加, 不仅在很大程度上降低其生命周期内的资本积累总量, 也造成自身购买力下降。可见, 失能老人长期照料服务需求刚性增长、层次递进与实际支付能力限制之间的矛盾导致市场有效需求严重不足。

(二) 失能老人长期照护服务供给水平不高 1. 供给主体单一, 定位模糊

供给主体的多元参与和精准定位是失能老人长期照护服务体系建立和持续运转的重要保证, 不仅有利于多重整合各种照料资源, 提高供给效率, 还能在很大程度上促进养老服务市场繁荣, 为老年产业发展提供动力。目前来看, 我国失能老人长期照护服务供给仍以家庭为主, 部分社区和养老机构虽在养老服务中开设失能老人照料项目, 但因成本高、专业人员不足、设施不完备、抗风险能力弱等因素, 总体供给数量有限。加之政府和公共部门责任缺位, 社会企业、慈善组织等民间力量参与不足, 导致失能老人长期照护服务供给主体单一^[4]。此外, 养老市场细化程度不足, 大型私营企业或社会养老机构盲目定位高端养老产品, 致力于拓展高利润业务, 缺乏对失能老人照护需求项目关注, 造成服务供给水平较低。

2. 供给总量不足, 结构失衡

充分挖掘市场潜力, 科学制定总量标准和动态调整供给结构对于满足失能老人长期照护服务多元化需求, 优化照料资源配置和推动养老经济发展具有重要作用, 不仅能保证服务供给的持续性和稳定性, 也有利于改善失能老人生活质量, 提高福利水平。据民政部数据显示, 2015年, 全国各类养老服务机构和设施11.6万个, 各类养老病床672.7万张, 每千名老人拥有床位数30.3张, 与上一年相比增长11.4%^[5]。而同年失能老人总数为2322万人, 其中重度失能比例高达47.3%。可见, 长期照料服务机构供给总量明显不足。加之部分养护机构缺乏精细化管理, 供给标准模糊, 对需求变化敏感性不强, 服务层次不鲜明, 导致供给市场参差不齐、碎片化现象严重, 供需结构失衡。

3. 服务序列分割, 效率不高

作为长期照护供给的关键要素, 服务内容和质量对于改善失能老人的生活境况、健康状态和福利水平具有重要影响。靶向性服务目标、专业化服务项目和体系化服务层次不仅有利于形成完整的供给链条, 满足多样化服务需求, 也有助于进一步整合服务资源、提高供给效率。但目前, 服务供给还存在序列单一、衔接不畅、模块分割等问题, 主要体现在三个方面:一是长期照护服务功能整合度不强, 尤其是生活照料和医疗照料、正式照料和非正式照料间缺乏横向互动和合作, 难以形成复合多元供给模式。二是长期照护服务垂直网络尚未建立, 不同层次服务纵向转介和流动相对困难^[6]。三是服务产品特色不鲜明, 内容僵化。不仅降低服务整体供给水平, 也在很大程度上影响服务质量。

(三) 原因分析 1. 政策碎片化供给, 制度适从度不高

目前, 政府责任缺位, 制度供给不足, 碎片化严重, 整体适从度低, 难以发挥政策合力, 主要体现在三个方面:一是失能长期照护服务供给缺乏整体规划, 尚未从体系建设角度出发, 制定专门性政策, 形成有力的制度引导; 二是现有养老服务政策指向性不强, 缺乏横向系统整合和纵向有效衔接, 且配套土地、税收和金融政策碎片化严重, 难以为失能老人长期照料服务开展提供充分依据; 三是长期照护服务涉及多个领域, 相关法律法规建设不足和空白, 在未形成制度约束的同时也影响失能老人的需求意愿和购买行为。

2. 管理协同性差, 资源整合度低

当前, 我国失能老人长期照护服务缺乏统一管理, 政出多门, 政策协同性差, 资源整合度不高, 供给效率和水平较低。一方面, 长期照护服务涉及民政、卫生计生和人社等多个部门, 因财务分割、责任权限等差异, 在失能老人生存救助和照护服务供给中资金、人员支持方面协调困难, 流程和质量管理混乱, 系统性差, 造成供需匹配不均衡^[7]；另一方面, 长期照护服务组织性和专业性整合机制未建立, 难以实现不同服务资源的横向互动、纵向联合和信息共享, 形成各个照料系统在内的综合服务网络, 从而影响照料资源总体价值提升和发挥整合供给的规模效应。

3. 机构建设滞后, 市场活力不足

当前, 我国长期照护服务专业化程度不高、功能不健全、支持体系建设不足、机构发展滞后、养老市场缺乏长效刺激, 在一定程度上降低供给效率, 主要体现在三个方面:一是社区和养老机构自身筹资能力有限, 设施不完备, 各模块功能分割不健全, 尤其是医疗护理服务资源匮乏, 加之专业化人才队伍建设不足, 行业吸引力不强, 造成供给总量失衡和质量下降^[8]；二是社会资本和民间力量参与不足, 如非营利组织、慈善机构和志愿者队伍等, 也在一定程度上影响失能老人长期照护服务可及性; 三是养老服务产业空间扩展和市场潜力挖掘不足, “互联网+养老”平台建设处于起步阶段, 也限制了长期照护服务多渠道、规模化持续递送。

三、整合与重构:失能老人长照服务路径选择与体系框架

政府应发挥主导作用, 在有效整合资源要素、精准衔接养老政策的同时, 积极打造良性市场环境, 搭建服务供给平台, 确立多元参与、包容性发展路径, 构建科学、完善的失能老人长期照护服务体系。

(一) 定位及路径选择 1. 一种普惠、独立的社会公共服务

失能老人的长期照护服务, 作为维护个人生命周期末端的安全网和稳定器, 在保障老年群体人格尊严健康权利方面具有重要意义。随着老龄化浪潮席卷全球, 护理需求日益上升, 它不再是社会救助、补贴政策的补充, 医疗保险内容的附加, 而应作为一种普惠性、独立的公共服务进入社会政策和公众视野。照护需求不同于单纯意义上的医疗需求, 内容更多元化, 包括生活照料、康复护理和临终关怀等, 简单地将其定位为看病就医服务的分支, 不仅增加了公共医疗基金的支付压力, 衍生的“社会性住院”压力, 也易造成医疗卫生服务体系的低效运行, 以及社会医疗保险的入不敷出。失能老人的长期照护, 不是医疗保险的子系统, 更不是社会救助的一部分, 是以全体老年人口为对象, 通过社会性资金筹措, 政府、市场和个人等多主体参与, 对全部或部分行为能力限制以及失智老人提供的多重社会性服务, 旨在防范和有效应对健康护理风险, 惠及失能老人及整个家庭。更明确地说, 是一种社会政策工具^[9]。

2. 多元主体参与的包容性发展路径

以传统家庭为主、社会力量参与不足的长期照护, 不仅影响服务供给质量和水平, 更难以应对快速老龄化、高龄化的严峻形势。因此应积极转变服务理念, 构建现代照料, 走多元合作协同共赢、包容性发展新路径。一是强化政府责任, 在政策制定、资金筹集和服务评估、监管方面发挥主导作用, 同时积极兴办公共养老机构, 通过政府购买、公办民营或“PPP”模式等手段, 引导社会资本参与, 调动民营企业、慈善组织和志愿者队伍等力量, 加强社区、家庭和机构等多主体合作, 保证失能老人长期照护服务规范化和持续递送^[10]。二是打造公平、规范、自由的市场环境, 推动养老服务产业创新, 挖掘长期照护服务行业潜力, 引入竞争机制, 拓展供给主体赢利空间, 在规模经济效益产生的同时, 保证服务价格的合理性和可及性, 真正满足失能老人的照料需求。

(二) 体系框架 1. 基本要素

第一, 提供者。指政府, 体现在三个方面:一是完善养老保障制度设计, 统筹规划新型养老服务体系, 重点保证失能、失智老人等弱势群体的权益和福利。一方面, 尽快出台老年人长期照护服务的专门性政策, 健全并细化失能老人照料项目设计, 为体系运行提供具体依据; 另一方面, 加大中央及各级政府对失能老人长期照护服务的财政支持, 并通过税收优惠、土地政策等引导社会力量参与供给。二是加强专项法律法规建设, 明确政府、家庭和机构等供给主体权利和义务, 规范主管部门和各级组织的工作流程和行为准则, 为失能老人养老和照料服务体系持续运转提供有力支持。三是创新管理体制, 实现信息共享。一方面, 明确划分民政、人社、老龄委等各部门业务范围, 成立长照服务专门管理机构, 负责照护资源整合和行政事务对接, 实现政策口径统一与信息部门间互通; 另一方面是利用大数据、云计算和互联网等技术手段, 建设综合服务网络, 搭建失能老人信息共享平台, 实现照料服务及时反馈、动态监管^[11]。

第二, 生产者。指通过专业技术、规范化设施向失能老人具体输送服务的家庭、社区或专门机构。更广义来说, 也包括作为服务递送链条的关键要素的长期照护人力资源。

第三, 受益者。指具有不同层次照护需求的失能老人及其家庭。

2. 内容项目

生活照料, 包括助餐、助浴、助洁等维持失能老人日常行为能力的基本活动。

医疗护理, 通过专业医护人员提供急病后期干预、慢性病长期护理以及常见病及时救治等服务。

康复保健, 以健康维持为核心, 为失能老人提供上门体检、康复训练、疾病预防、养生保健教育以及健康管理等服务。

精神慰藉, 向不同失能等级老年人提供情感沟通、心理干预与疏导、精神抚慰和临终关怀等服务。

3. 筹资来源

长期照护服务是以政府为主体, 进行多元化、多渠道筹资。

对于政府来说, 主要通过“补供方”和“补需方”保证长期照护服务的稳定运行。“补需方”方面, 一是中央及地方各级政府应明确划分财政责任, 根据收入水平提高贫困失能老人的生活救助标准, 同时建立长期护理津贴制度, 减轻贫困家庭照顾负担, 提供兜底性经济支持, 补足机构养老资源, 促进老年照护服务发展。二是大力推动长期护理保险制度建设, 通过划转固定比例医保统筹基金、企业和个人适当额度缴费等方式多渠道筹集照护基金, 明确失能老人的参保和待遇领取条件, 在科学评估基础上细化偿付标准, 提高其购买能力, 降低护理支出风险。“补供方”方面, 一是地方政府落实社区长照服务计划, 为社区提供设施和配套资金支持。二是通过税收、土地优惠政策, 公开招标、签约购买服务等形式培育专业化、公益性长照机构, 提供失能老人床位建设和护理人员从业补贴, 增强服务供给方积极性。

此外, 可以充分发挥公益慈善组织、个人和民间力量的作用, 引入社会资本进入长期照护服务市场, 为照护事业持续进行提供支持。还可以划拨福利彩票公益金的部分比例纳入长照保险基金, 增强资金链条的稳定性, 更好地发挥互助共济作用。

4. 递送路径

服务生产者根据合理的安排、规范完整的服务链条有效配送至失能老人的过程。一般而言, 根据健康状况和失能等级, 主要分为三种递送路径。

第一, 以原生家庭为载体, 通过失能老人血缘关系纽带联结的照护服务网, 具体指由配偶、子女等亲属, 以家庭为单位, 为失能老人提供的基本生活照料。这一方式较为传统, 主要适用于轻度失能老人和经济条件良好、部分成员时间相对自由的家庭。

第二, 以社区为载体, 制订长照治理计划, 在日间照料中心或活动中心为失能老人提供专业化、精细化、持续性照护服务。包括短期托养照料、康复护理、文化娱乐和心理慰藉等。一般适用于轻中度失能老人, 对社区建设水平和养老服务要求较高。

第三, 以专业机构为载体, 通过体系化运作和规范化管理, 为失能老人提供层次化、多样性照护服务。包括长期生活照料、重病康复、慢性病护理、精神慰藉和情感支持等。主要接纳的是具备一定经济实力家庭及重度失能老人。

在服务递送模式的选择中, 应充分考虑本国国情和地方实际, 同时综合失能老人物质条件和情感因素, 在居家、社区等“在地化”优先的基础上, 发挥公办养老机构、非营利性照护组织和营利性照护机构的积极性, 保证照护服务的多元、持续递送。

5. 质量评估

第一, 全面收集、整合并系统分析失能老人数据信息, 包括经济能力、人力供给和具体内容等综合指标, 在此基础上建立失能老人需求评估体系。组建由专业医生、社会工作者、心理专家和康复师、护理师等人员组成的第三方需求评估机构, 制订可操作的日常活动和行为能力量表, 科学划分失能等级和认定标准, 对失能老人服务照护需求进行全面评估^[12]。第二, 科学设定长期照护行业准入标准、供给行为规范和质量评估、监管细则, 为长期照护服务持续运行提供保证, 具体包括长照机构服务范围、对象核定、项目设置、收费标准等。第三, 加强质量评估, 完善过程管理。以地方政府为主导, 通过专门的第三方专业评估机构, 根据指标化方法对长照服务质量进行综合考核和绩效打分, 动态监测服务各阶段运行状况, 保证服务质量评价真实、可信。

(三) 政策精准整合

失能老人长期照护服务涉及养老、医疗等多个领域, 政策上有效衔接和系统整合, 具体来说, 主要分为以下三步:

第一, 以长期照护服务为核心, 横向衔接相关政策, 整合失能老人养老、医疗以及健康老龄化等服务项目, 确定服务对象、服务内容、服务方式和递送路径, 保证服务体系化、规范化供给。总体来说, 以《关于印发“十三五”健康老龄化规划的通知》原则和重点任务为指导, 将《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》以及《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》等政策文件作为核心, 梳理失能、失智老人健康和养老服务相关内容, 并且将照料和护理部分作为重点进行衔接。一方面, 在家庭、社区和专业机构供给医养结合服务中重点拓展失能老人照护项目。包括增强家庭照护能力, 建设社区居家照护服务网络, 鼓励和支持公办保障性、非营利性医养结合养老机构发展, 以及大力推动社会资本和民间力量参与健康养老服务供给, 尤其是失能老人照护等; 另一方面, 在促进老年健康产业发展上, 以日常照护和康复辅助等为主要内容, 打造失能老人照护服务产业链^[13]。

第二, 以长期照护保障为核心, 梳理老年救助、津贴制度以及医疗和养老保险等相关政策内容, 将购买能力建设作为重点, 有效整合各项措施, 探索长期照护保险的筹资来源、给付方式, 合理确定失能老人长照服务保障机制。即以《关于建立健全经济困难的高龄、失能等老年人补贴制度》和《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》为核心, 综合《城乡最低生活保障资金管理办法》《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》《关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》以及城镇职工基本养老保险和城镇职工基本医疗保险等相关政策, 总结失能老人经济保障方面的原则规定和具体内容, 从照护服务购买与偿付可及性角度予以衔接, 多渠道筹集资金, 满足失能老人的照护需求。一方面, 将贫困的失能老人纳入政府兜底的救助政策体系, 通过城乡低保制度、医疗救助制度提供经济支持, 同时发放长期照护津贴, 保证其基本生活、医疗和照护需求^[14]；另一方面, 明确区分医疗保险和长期护理保险的服务支付项目, 根据一定收入标准和失能等级将老人纳入长期护理保险政策范围, 探索照护服务的多渠道筹资和混合支付, 保证服务保障持续运行。此外, 针对高收入老年群体, 可出台相关政策引导其购买商业健康保险中的照护产品, 有效应对失能风险。

第三, 配置政策工具, 构建以长期照护服务和保障为主的综合政策体系。一方面, 深入研究, 在多重整合基础上, 统筹规划养老服务内容体系, 结合失能老人特点和养老方式, 科学划分照护层次及内容, 如急病重症补救型照料、能力衰退的预防服务以及慢性病管理和康复保健等, 并将正式照料与非正式照料统一于服务体系, 保证供给内容多元化, 为失能老人提供全面照料；另一方面, 完善长期照护服务政策工具, 建立长期照护服务对象准入、识别和评估机制、服务供给主体行为规范、服务质量综合监督评价以及保障标准动态监测系统, 为政策的执行效果评估和体系构建提供保证^[15]。在此基础上, 将长期照护服务和保障纳入同一政策体系, 分不同模块对失能老人照护需求进行综合考量, 实现供给主体、保障对象、服务递送、有效购买与偿付的完整衔接。