急性心肌梗死(acute myocardiac infarction, AMI)合并甲状腺功能异常的报道越来越多。甲状腺激素水平与冠心病发生相关性日益受到关注。当机体出现严重创伤、免疫缺陷、慢性消耗性疾病时，甲状腺会出现代偿性的生理反应，表现为血清三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3) 降低，甲状腺素(thyroxine，T4) 降低或正常，促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)正常或降低，而患者本身并无甲状腺功能疾病，作为甲状腺激素的生物活性部分，游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3) 能直接反映甲状腺功能状态，且不受血中甲状腺球蛋白(thyroglobulin，TBG)变化的影响。FT3水平与心血管系统有着密切的联系，但是，作为冠心病进展的重要因素，如血小板检测的结果，以及凝血和炎症的激活与FT3的关系，目前的报道仍较少。本研究通过分析急性心肌梗死时FT3的改变情况，以及和血小板检测结果的关系，旨在早期识别危重的患者，为临床治疗积累资料。

选取2014年12月至2016年2月入西安交通大学第一附属医院，且诊断为AMI的患者，诊断标准参考心血管疾病诊疗指南急性心肌梗死的严格定义。入院完善生化检查，经皮介入检查确诊为急性心肌梗死。至少有一处血管狭窄≥70%，且接受了介入治疗。对照组为诊断不稳定型心绞痛(unstable angina, UA)的患者45人。共纳入患者77例，其中男性88人，女性34人，平均年龄为(60.1±12.8) 岁。

排除标准：瓣膜性心脏病、原发和继发性心肌病、风湿性心脏病、血液系统疾病、感染性疾病、恶性肿瘤等易引起干扰因素的相关疾病，既往明确的甲状腺疾病史或血液系统疾病史；可能引起甲状腺激素代谢异常的疾病，如垂体瘤、垂体功能减退等；3个月内接受过影响甲状腺功能的药物的治疗如甲状腺激素等，近1个月内服用胺碘酮、华素片等含碘药物；严重的肝脏或肾脏功能异常的情况等；住院前3个月内曾接受手术治疗。

急性心肌梗死诊断标准：① 持续性胸痛 > 30 min，含服硝酸甘油不能缓解。② 心电图 2个或2个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV、胸前导联≥0.2 mV。③ 新发生或怀疑新发生的左束支传导阻滞。④ 心肌酶谱CK-MB超过正常值上限3倍，肌钙蛋白T和I阳性。

入院时记录患者的性别、年龄、身高、体重、既往病史等基本资料。

受试者晚餐后禁食8-10 h，次日空腹抽取静脉血并检测血脂和血糖，均在本院中心实验室进行检测。血生化检测指标包括糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、血糖(blood glucose)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、甘油三酯(triglyceride, TG)、脂蛋白A(Lipoprotein A, LPA)、血清肌酐(serum creatinine, CREA)、尿酸(uric acid, UA)、超敏C反应蛋白(hsCRP)、B型脑钠肽(BNP)、肌酸激酶同工酶MB型(CKMB)、心肌肌钙蛋白I(cTNI)、D-二聚体(D-Dimers)。心功能检测指标为射血分数(EF，%)。

所有患者均在发病24 h内采用放射免疫法检测甲状腺：总T3(total T3, TT3)、总甲状腺素(total thyroxine, TT4)、FT3、FT4及TSH，血小板检测指标：血小板计数(platelet, PLT)，平均血小板体积(mean platelet volume, MPV)，血小板分布宽度(platelet distribution width, PDW)，大血小板比率(large platelet ratio, P-LCR)，使用Sysmex XE-5000全自动血液分析仪及配套试剂。

超敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein, hsCRP)检测使用Sysmex XE-5000全自动血液分析仪及配套试剂。

心动超声测定射血分数(ejection fraction, EF)值(%)。

UA为不稳定型心绞痛组，共45例，男、女分别为28、17例。AMI组为心肌梗死组，共77例，男、女性分别为60、17例。

接下来，根据入选实验患者的血清FT3(单位: nmol/L)水平四分位数进行分组，A组: FT3 < 3.59 nmol/L (n=30); B组: 3.59 nmol/L≤FT3 < 4.29 nmol/L (n=29); C组: 4.29 nmol/L≤FT3 < 5.2 nmol/L (n=32);D组: 5.2 nmol/L≤FT3 (n=31)。

应用SPSS 19.0统计软件对所得相关数据进行统计学分析。正态分布计量资料以x±s表示。两组计量资料之间的比较用t检验，计数资料采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

临床基线资料比较中，UA组与AMI组之间，性别、糖尿病史、吸烟史、EF差异有统计学意义(P < 0.05)。而其他的指标的比较，差异没有统计学意义。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 不同分组临床基线资料比较 临床指标 UA(n=45) AMI(n=77) P 男性[n(%)] 28(62.2) 60(77.9) < 0.05 年龄(岁，x±s) 63.4±8.8 62.0±7.3 0.08 高血压[n(%)] 25(55.5) 36(46.7) 0.34 糖尿病[n(%)] 15(33.3) 26(33.7) < 0.05 吸烟史[n(%)] 23(51.1) 51(66.2) < 0.05 BMI(kg/m2) 22.4±3.2 26.9±2.5 0.06 EF(%) 52.4±6.5 47.3±3.9 < 0.05

表 1 不同分组临床基线资料比较

临床生化指标的比较中，UA组与AMI组之间，TG差异有统计学意义(P < 0.05)。hsCRP、BNP、CKMB、cTNI，D-Dimer差异有统计学意义(P < 0.01)。其余生化指标差异没有统计学意义。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 不同分组临床生化指标检测结果比较(x±s) 生化指标 UA(n=45) AMI(n=77) P HbA1c(%) 6.10±1.55 6.02±1.38 0.78 Glucose(mmol/L) 6.21±2.28 6.54±2.84 0.49 LDL-C (mmol/L) 2.29±0.85 2.10±0.69 0.20 HDL-C (mmol/L) 1.01±0.24 0.94±0.23 0.12 TG (mmol/L) 1.87±0.92 1.45±0.73 < 0.05 LPA (mg/L) 173.15±169.02 215.94±189.89 0.23 CREA (μmol/L) 60.84±14.10 63.77±15.58 0.30 UA (μmol/L) 325.29±67.67 295.74±102.00 0.08 hsCRP (mg/L) 1.31±1.74 6.48±4.15 < 0.01 BNP (pg/ml) 298.14±333.23 961.33±326.54 < 0.01 CKMB(U/L) 14.74±9.45 46.16±54.98 ＜0.01 cTNI (ng/ml) 0.22±0.82 0.93±1.50 ＜0.01 D-Dimer (mg/L) 0.39±0.28 0.81±0.78 ＜0.01

表 2 不同分组临床生化指标检测结果比较(x±s)

UA与AMI组间，甲状腺功能的比较中，FT3、TT3差异有统计学意义(P < 0.01)，而FT4、TT4、TSH差异没有统计学意义。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 不同分组甲状腺功能检测结果比较 组别 UA(n=45) AMI(n=77) P TSH (μIU/ml) 1.87±1.24 1.66±1.53 0.43 FT3 (pmol/L) 5.40±0.74 3.86±0.80 < 0.01 FT4 (pmol/L) 14.53±2.51 13.54±3.46 0.10 TT3 (ng/ml) 1.40±0.27 1.08±0.25 < 0.01 TT4 (μg/L) 77.20±11.40 71.80±17.00 0.06

表 3 不同分组甲状腺功能检测结果比较

对FT3进行四分位分组后，比较不同组间的血小板检测值，hsCRP，D-Dimer的差异。结果显示，MPV，hsCRP在不同组间有差异(P < 0.001)。不同组间的D-Dimer差异有统计学意义(P < 0.05)。MPV、hsCRP、D-Dimer组间比较的结果见表 4，图 1，图 2，图 3。

表 4(Table 4)

表 4 FT3四分位分组血小板检测及hsCRP, D-Dimer检测结果比较(x±s) 组别 A组(n=30) B组(n=29) C组(n=32) D组(n=31) F P PLT(109/L) 195.67±59.9 198.86±50.04 175.34±58.73 195.43±44.31 1.25 0.29 MPV(fL) 12.43±1.85 11.23±1.09* 11.00±1.49* 10.71±1.25* 8.077 < 0.001 PDW(fL) 14.8±2.74 14.29±2.02 15.43±2.84 14.91±3.41 0.86 0.46 PLC-R(%) 36.83±9.43 33.87±7.17 36.47±13.56 31.92±9.75 1.53 0.21 hsCRP (mg/L) 7.48±3.99 5.69±4.33# 2.69±3.36* 2.52±3.65* 9.14 < 0.001 D-Dimer(mg/L) 0.98±1.02 0.75±0.57 0.44±0.24* 0.39±0.30* 4.77 < 0.05 与A组比较，*P＜0.01, #P＜0.05

表 4 FT3四分位分组血小板检测及hsCRP, D-Dimer检测结果比较(x±s)

图 1(Figure 1)

图 1 FT3四分位分组MPV箱图 A组与其他组比较，P < 0.01

图 2(Figure 2)

图 2 FT3四分位分组hsCRP箱图 A组与B组比较，P < 0.05; A组与C组和D组比较，P < 0.0)

图 3(Figure 3)

图 3 FT3四分位分组D-Dimer箱图 A组与C组和D组比较，D-Dimer差异具有统计学意义(P < 0.01)

相关分析中，AMI组FT3与TT3相关系数r=0.778，P < 0.001，相关系数有统计学意义，见图 4。AMI组FT3与MPV相关系数r=－0.288，P < 0.05，相关有统计学意义，见图 5。UA组FT3与MPV相关系数r=0.07，P=0.61，相关系数没有统计学意义。

图 4(Figure 4)

图 4 AMI组FT3与TT3散点图 FT3与TT3比较，r=0.778，P＜0.001

图 5(Figure 5)

图 5 AMI组FT3与MPV散点图 与MPV比较，r=-0.288，P＜0.05

图 6(Figure 6)

图 6 UA组FT3与MPV散点图 FT3与MPV比较，r=0.07，P=0.61

近年多项研究证实T3与心血管疾病严重程度及预后的密切关系^[1]，高龄心血管患者的T3水平有明显降低的趋势。对于AMI患者，T3水平降低更常见，甚至可以将T3作为判定AMI严重程度的敏感指标。约30%-40%的T3外周组织由甲状腺素(T4) 转化而来。然而，血清中总甲状腺激素(T3，T4) 绝大部分和TBG结合。凡能影响TBG因素也可影响T4、T3的测定结果。并且，T4、T3并没有生理活性，只有含量极微的FT3方能穿透血管屏障进入组织，并与靶细胞作用而发挥其生理功能。FT3约占T3的0.3%，能透过细胞膜进入组织细胞，发挥生理效应，其浓度与组织中的三碘甲状腺原氨酸(T3) 浓度一致，也与机体代谢状态一致，对非甲状腺疾病也有诊断价值。因此，现代医学认为，FT3直接作用于心肌，增高或降低交感神经的兴奋性^[2]。

急性心肌梗死时，也会出现血小板检测结果的异常，包括MPV、PLT、P-LCR、PDW的变化，出现血小板活化，体积增大的血小板富含更多的致密颗粒，具有更强的聚集力和致血栓能力，在凝血、炎症和动脉粥样硬化的过程中起着很关键的作用^{[3, 4]}。MPV可以被看作是血小板功能和活性的指标^{[5, 6]}。Larsen^[7]等的研究指出，大体积血小板是动脉粥样硬化血栓形成的危险因素，常可导致心肌梗死。目前关于MPV的研究结论不断积累^{[8, 9]}。hsCRP是炎症的急性期反应蛋白，急性冠状动脉综合征患者会出现明显升高，D-Dimers是一个较强的预测心血管事件风险的危险因子^[10]。与MPV类似，hsCRP和D-Dimers也是影响急性冠脉综合征患者预后的重要指标。

本研究中，UA组和AMI组之间，在生化指标hsCRP、BNP、CKMB、CTNI、D-Dimer水平上具有明显的统计学差异(P＜0.01)，其余指标，比如LDL-C、HDL-C、HBA1C、Glucose、LPA、CREA、UA均没有明显的统计学差异。在对TSH、FT3、FT4、TT3、TT4的分析中，FT3、FT4在两组的比较中具有明显的统计学差异(P＜0.01)。而TSH、TT3、TT4的差异没有明显的统计学意义(P＞0.05)。

FT3差异有明显的统计学意义，以FT3的四分位数值进行分组，进行单因素方差分析，MPV具有明显的统计学意义(P＜0.001)。组间比较，B组C组D组与A组之间均有明显的差异(P＜0.01), 即最低FT3与其他FT3患者之间MPV具有明显的差异。hsCRP的差异具有明显的统计学意义(P＜0.001)，组间比较，C组D组与A组比较，P＜0.01，B组与A组比较，P＜0.05。表明了重度和中度FT3与轻度组FT3之间hsCRP的明显差异。D-Dimer的C组D组与A组比较，具有明显的统计学差异(P＜0.01)。总体上，越低的FT3，会有越高的MPV、hsCRP和D-Dimer。而他们分别代表了急性心肌梗死发病进程中，血小板活性的异常，炎症反应的异常和凝血功能的异常。而血小板检测的其他指标PLT、PDW、PLC-R则没有表现出明显的统计学差异(P＞0.05)。

AMI组的FT3与TT3的相关分析，FT3与TT3相关系数r=0.778，P＜0.001，具有明显的相关性。表明FT3与TT3的变化一致，可以更好、更合理的作为AMI时甲状腺功能变化异常的指标。在对AMI组FT3与MPV的散点图中，FT3与MPV相关系数r=-0.288，P＜0.05，表明低的FT3与增高的MPV之间的关系，具有统计学意义。UA组中FT3与MPV相关性却不明显(r=0.07，P=0.61)。

目前，在心血管内科病人中检测甲状腺功能已经渐渐成为临床共识，可以较早地发现合并甲状腺功能异常引起的心律失常、心绞痛、心肌梗死、心衰等，对于心血管疾病的病因诊断具有重大意义。因此，临床工作中，急性心肌梗死合并低FT3患者应给予高度重视，对其FT3进行必要的监测，对于患者的预后，及心血管事件的发生有很好的预测功能，以后可能会有更多的资料积累，关于是否给这些患者适当补充甲状腺素，以及能否改善临床预后，可能会有更好的答案。