随着医疗技术的发展，越来越多患者选择行心脏手术治疗。血管活性药物是心脏手术围术期不可缺少的用药，传统正性肌力药如多巴胺、多巴酚丁胺有诸多限制和风险，大量研究显示传统正性肌力药可以迅速缓解症状，改善血流动力学，但会引起心肌损伤，增加心衰患者短期死亡率。近年来有许多关于左西孟旦在心脏手术患者应用的报道为围术期用药提供了全新的视角^[1]。左西孟旦^[2]是目前较新的钙离子增敏剂，同时具有正性肌力、抗心肌缺血和扩张血管作用，作为强心药物在临床用于治疗各种原因引起的充血性心力衰竭。研究表明左西孟旦可应用于心脏外科手术中保护心脏，减少缺血再灌注损伤，改善术后心脏功能，有效预防和治疗术后低心输出量综合征。

目前很多临床研究及Meta分析已经证实左西孟旦可以有效降低心衰危重患者的死亡率^[3]，而其在围术期的作用缺乏循证医学的有利证据。本文采用PICO的方法，严格评价和分析现有的相关指标进行Meta分析，可为今后临床治疗高风险冠心病患者选择合适的手术方式提供参考。

纳入标准：① 纳入发表的和未发表的随机对照试验及观察性研究；② 研究对象为心脏疾患行心脏手术者；③ 实验组使用左西孟旦治疗，对照组给予安慰剂治疗；④ 结果指标：术前及术后的可信区间(CI)。排除标准：① 未行手术治疗的患者；② 围术期未使用左西孟旦或者与其他药物相比较者；③ 非对照性研究；④ 资料质量较差或重复发表；⑤ 综述、评论等体裁，动物实验；⑥ 只有摘要而缺乏全文；⑦ 文献研究样本量小于10。

计算机检索Cochrane图书馆、Pubmed、MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库和维普数据库，文献检索起止时间均为从建库到2017年1月。检索灰色文献，所有检索文种限中、英文。中文检索词为“心脏手术；左西孟旦；心指数”，英文检索词为“cardiac surgery; heart operation; Levosimendan; cardiac index ”。

随机对照临床试验(RCT)根据Cochrane Handbook 5.1^[4]偏倚风险评估标准由2名评价员对纳入的RCT以下方面进行评价：① 随机分配的产生；② 分组的隐藏；③ 盲法；④ 结果数据的完整性；⑤ 报告结果的选择性；⑥ 其他偏倚来源；“low risk”表示低偏倚风险，“high risk”表示高偏倚风险，“unclear risk”表示文献对偏倚评估未提供足够的信息或提供的信息不确定。

数据分析使用Cochrane网提供的RevMan 5.3软件。计量资料采用均数差(mean difference, MD) 95%CI表示，P＜0.05为差异有统计学意义。通过卡方检验进行异质性检验，若P≥0.1，I²≤50%研究间存在异质性的可能性小，使用固定效应模型；若P＜0.1，I²>50%则研究间异质性较大，采用随机效应模型，并对其异质性来源进行分析，必要时采用敏感性分析来检验结果的稳定性。

根据检索策略和资料收集方法，初检出文献298篇，排除与主题无关的文献获得272篇，对初筛后的26篇文献仔细阅读全文，进一步数据不完整、结局指标不符、重复发表等19篇文献，最终纳入7篇，其中7篇为英文文献，0篇为中文文献。随机对照试验及观察性研究均为高质量研究，纳入研究的一般情况详见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 纳入研究的一般情况 纳入研究 人数 干预措施 结局指标 L组 P组 L组 P组 负荷量 速度[μg/(kg\5min)] 时间 Anastasiadis K 2016[5] 16 16 无 0.1 术前24 h 安慰剂 血流动力学指标、机械通气时间、ICU治疗时间、心肌酶学指标 Eriksson HI 2009[6] 30 30 12 μg/kg 0.2 手术开始24 h 5%葡萄糖+水溶维生素 体外循环停机时间、血流动力学指标、血管活性药物应用、24 h出入量、心肌酶学指标 Järvelä K 2008[7] 12 12 0.2 手术开始24 h 水溶维生素 血流动力学指标、血管活性药物应用、24 h出入量、心肌酶学指标 Kodalli RK 2013[8] 15 15 0.1 手术开始 生理盐水 血流动力学指标、血管活性药物应用、机械通气时间、ICU治疗时间 Lahtinen P 2011[9] 99 101 24 μg/kg 0.2 手术开始24 h 5%葡萄糖+水溶维生素 死亡率、血管活性药物应用、并发症的发生率、心肌酶学指标 Shah B 2014[10] 25 25 0.13 术前24 h 多种维生素 血流动力学指标、血管活性药物应用、心肌酶学指标、24 h出入量、并发症的发生率 Tritapepe L 2009[11] 52 50 2.4 CPB前10 min 安慰剂 血流动力学指标、并发症的发生率、心肌酶学指标、死亡率  L组:左西孟旦组；P组:安慰剂组

表 1 纳入研究的一般情况

根据Cochrane Handbook 5.1偏倚风险评估标准。纳入的7个研究基线具有可比性，但均有不同水平的偏倚(见图 1, 2)。

图 1(Figure 1)

图 1 偏倚风险图：对纳入研究产生偏倚风险项目所占百分比的判断

图 2(Figure 2)

图 2 偏倚风险图：对所有纳入研究中每个作者偏倚

风险项目的判断

共7个研究^[5-11]，比较术前心指数的差别，研究间异质性大(P=0.06，I²=50%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组术前的心指数无统计学差异[MD=0, 95%CI(-0.09, 0.09), P=0.98](见图 3)。

图 3(Figure 3)

图 3 两组术前心指数比较的森林图

共5个研究^{[6, 7, 9-11]}，比较术后即刻心指数的差别，研究间异质性大(P＜0.000 01，I²=97%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，左西孟旦组患者术后即刻的心指数显著高于安慰剂组[MD=0.52, 95%CI (0.25, 0.79), P=0.000 2](见图 4)。

图 4(Figure 4)

图 4 两组术后即刻心指数比较的森林图

入ICU共5个研究^[5-11]，比较入ICU后心指数的差别，研究间异质性大(P＜0.000 01，I²=96%)，行时间点亚组分析，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，左西孟旦组患者入ICU后的心指数显著高于安慰剂组[MD=0.62, 95%CI(0.46, 0.78), P=0.04](见图 5)。

图 5(Figure 5)

图 5 两组入ICU后心指数比较的森林图

随着医疗设备的改进和技术水平的提高，心脏外科手术成功率也不断提高，而愈来愈多的高危患者选择心脏手术治疗。由于心脏手术患者术前多伴有不同程度的心功能减退，加之患者在麻醉期间要经历血管扩张、容量改变、血液成分丢失、疼痛刺激和低体温等，从而对于心功能储备不足的心脏病患者产生严重不利影响。术后低心输出量综合征^[12]是导致术后死亡的主要原因之一，正性肌力药是预防并治疗低心排综合征有效的方法。左西孟旦是一种新型的正性肌力药物，通过与肌钙蛋白C结合提高心肌细胞对钙离子的敏感性而不增加细胞内Ca²⁺浓度，在增加心肌收缩力的同时不增加心肌耗氧为代价，具有增加心肌收缩力和扩张血管的双重药效。与传统非洋地黄类强心药物相比，左西孟旦不增加心肌耗氧，在一定程度上减少了患者术后心律失常，尤其是致死性心律失常的发生，安全性良好。大量的研究证实左西孟旦可以有效减少心衰患者的死亡率^[13]，自1998年已经有关于左西孟旦在心脏手术患者应用的报道^[14]。

本文采用循证医学方法系统评价左孟西旦对心脏手术患者围术期心指数的影响。研究结果表明，心脏手术患者围术期应用左孟西旦术后各个时间段心指数显著高于安慰剂组。但同时本文还存在很多局限性：所纳入的研究存在不同程度的偏倚；同时由于只检索了公开发表的中英文文献，很多阴性结局不易发表，及灰色文献的收集有限，可能存在文献收录不全。

综上所述，目前已有的研究结果初步显示：心脏手术患者围术期应用左孟西旦有助于提高心指数，改善心脏泵血功能。但现有的研究在方法学上还不够完善，有待于更加严谨设计的大样本、多中心、随机、对照、安慰剂平行临床试验及长期的观察，以便更准确、全面的做高质量的论证。