原发性肝癌是世界第五大恶性肿瘤，肿瘤相关死亡因素排第三，其中54%的肝癌发生在中国^[1]。肝癌的主要特点是早期隐匿不容易发现，且病情进展迅速，发现后多属于中晚期，被称为癌中之王，其病理类型多为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)。目前肝癌治疗的首选方法主要是手术切除，但术后复发率高，预后差^[2]。目前国内外学者认为对肝癌治疗应采取综合治疗，随着医学技术的发展，微创介入治疗在肝癌治疗过程中发挥越来越重要的作用。肝动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization, TACE)单纯治疗肝癌效果明显，但是也存在不足，复发率高，不能彻底清除肿瘤病灶及血管内癌栓。B超引导下经皮微波固化治疗(percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT)以其简便高效，在术后复发病人中广泛使用，但对于肿瘤直径大于3 cm及肿瘤总数大于3个的病人效果较差。本研究通过对比研究单纯手术组和手术联合TACE综合治疗组，对术后无干预治疗与术后综合治疗的治疗效果、生存率的预后作回顾性分析。

回顾性分析了2010年9月至2015年9月华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科收治的360例原发性肝癌病人，入选条件：符合2011年肝癌临床诊断标准以及临床分期：①肝癌肿瘤直径>5 cm且≤10 cm；②肿瘤数目单发或者≤3个；③无门脉主干及一级分支、肝总管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；无肝门淋巴结转移；无腹水、血清以及影像学检查无肝外转移；④B超下穿刺或者术后病理诊断为肝细胞癌；⑤无各种原因不能行手术治疗的病人且肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-Pugh A级)，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级。入选肝癌病人共计360例病人，其中男308例，女52例，分为2组，行手术治疗组病人185例，手术后TACE治疗组病人175例。

单纯手术切除组：全麻下开腹手术，在保证剩余肝体积足够的条件下，行解剖性肝切除，最大限度地切除病变肝段以保证完整切除肿瘤；如病人肝硬化严重，剩余肝体积可能不够，则切缘距离肿瘤至少1 cm，保证切缘无残留肿瘤；术中无门脉主干及一级分支、肝总管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；无肝门淋巴结转移，术后病理确诊为：肝细胞癌。

肝癌切除术后联合TACE综合治疗：病人先行手术切除肿瘤，方法同单纯手术切除组，术后2-3周左右，肝功能恢复正常，再行TACE治疗。TACE操作主要采用改良Seldinger法，采用经皮穿刺右侧股动脉后沿股动脉穿刺插管。导管置于腹腔干至肝总动脉，行选择性或超选择性插入肝固有动脉或肝左、右动脉造影给予碘化油灌注。TACE治疗1月后行CT平扫观察肝内碘油沉积情况，如肝内有碘油沉积，则在B超引导和局部麻醉下行经皮微波固化(percutaneous microware coagulation therapy, PMCT)治疗。沿导向通道将22 G肝脏穿刺针经正常肝实质穿刺至肿瘤部位，输出功率设定为60 W，每点固化时间均为6 min。肿瘤最大直径≤3 cm的病灶行单点固化；肿瘤最大直径>3 cm者或多结节肿瘤，行多层面、多部位、多点微波固化，治疗点数根据术中B超监测情况而定，直至固化范围覆盖整个癌灶，并超出癌灶边缘5 mm。术后第4周复查血及彩超。

肝癌手术切除术后采用超声造影、肝脏增强CT扫描、肝功能及肿瘤标志物[血清甲胎蛋白(AFP)等]，1个月复查，以后每2个月复查一次。肝切除术后TACE组采用以上方法观察肝脏肿瘤内病灶碘油累积情况。由肝脏外科、介入科记录复查病例及病案室审核共同确认随访完成。以死于本病或相关并发症以及到达随访限期为观察终点。截止日期至2015年9月。保持每2个月复查一次持续1年，改半年复查1次。治疗后3年每6个月一次；5年期间，每6个月一次；5年后依然正常，可以改为12个月一次，本组病人随访时间为1-60个月。

数据分析使用SPSS 19.0统计软件完成。两组间均数的比较用t检验，定性资料使用χ²检验。两组差异用log-rank检验比较。P < 0.05表示差异有统计学意义。

将符合纳入标准的360例HCC患者进行疗效比较，肝切除术组185例，手术联合TACE综合治疗组175例。两组患者术前平均年龄、总胆红素水平、血清白蛋白、谷氨酸氨基转移酶(ALT)、血小板、凝血酶原时间(PT)均无显著性差异(P>0.05，表 1)，两组患者术前性别、体重指数(BMI)、肝癌家族史、肿瘤个数、AFP、HBsAg的构成比均无显著性差异(P>0.05，表 2)，但两组患者术后的平均生存时间有显著性差异(P < 0.05，表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 两组病人术前检验资料以及术后平均生存时间比较 项目 肝切除术组 (n=185) 手术联合TACE 综合治疗组 (n=175) P 年龄(岁) 43.0±13 45.0±12.0 0.131 总胆红素(μmol/L) 15.3±6.4 14.7±7.00 0.396 血清白蛋白(g/L) 40.0±3.50 39.3±4.60 0.104 ALT (U/L) 46.2±15.7 47.0±14.2 0.613 血小板(109/L) 200.3±58.9 197.0±60.2 0.599 凝血酶原时间(s) 13.6±2.00 13.5±1.90 0.627 平均生存时间(月) 40.5±18.5 70.7±20.5 0.000

表 1 两组病人术前检验资料以及术后平均生存时间比较

表 2(Table 2)

表 2 两组病人术前一般临床因素 项目 肝切除术组 (n=185) 手术联合TACE 综合治疗组术 (n=175) P 性别   男 153 155 0.113   女 32 20 BMI (kg/m2) <23    85 82 0.862   >23 100 93 肝癌家族史   (-) 155 147 0.956   (+) 30 28 肿瘤个数(个)   单个 175 167 0.717   多发(≤3) 10 8 AFP (ng/ml)   ≥400 99 97 0.715 <400   86 78 HbsAg   (+) 28 30 0.303   (-) 157 125

表 2 两组病人术前一般临床因素

肝癌病人单纯手术治疗1、3、5年生存率分别为71.7%、59.3%、35.7%，术后联合TACE综合治疗1、3、5年生存率分别为82.5%、71.3%、56.7%，差异有统计学意义(χ²=9.034，P=0.002 7)(图 1)。

图 1(Figure 1)

图 1 两组病人累计生存率的比较

目前，原发性肝癌的死亡率较高，且不同国家及地区外科治疗的方式多样且未达成共识，原发性肝癌各期所对应的肝脏肿瘤位置、大小及肝功能状态与病人选择的治疗方式和生存密切相关，从发病有身体症状不适到能够及时接受规范手术治疗的病人仅为25%左右。肝移植也由于肝源的限制以及经济原因而不能完全开展^[3]。肿瘤直径越大则复发以及远处转移的风险越高，预后也越差。因此，目前选择合适的治疗大肝癌的方式，减少复发以及提高远期生存率是现在的瓶颈。

大肝癌与小肝癌特点不同：①肿瘤越大，血管侵犯发生率越高，术后更易复发^[4]；②大肝癌常并存多个小肝癌或微小病灶^[5]，现有影像学技术无法识别甚至术中探查易遗漏，致术后短期复发；③大肝癌和巨大肝癌侵犯第一、二、三肝门时, 可能会影响根治性手术(R₀)切除率。此外，即使同组大肝癌病人都达到根治性切除，其术后生存时间仍有较大差异。目前对于TACE治疗的适应证，主要是肿瘤多发并侵犯重要血管，手术可能出现致命性并发症。因大肝癌的肿瘤介于5-10 cm，体积大多伴有周围卫星病灶，术后复发率高，手术中可能由于手术挤压造成癌栓破裂或者未根治性切除肿瘤形成复发转移。也有学者持反对意见，认为TACE治疗效果欠佳，由于肿瘤栓塞后肿瘤周边供血血管以及新生血管，以及门静脉和肝动脉具有双重血供，肝动脉血供占25%，75%由门静脉供给，肝细胞癌95%以上血供来源于肝动脉，严重降低了肿瘤的坏死程度，肿瘤术后复发率较高，5年生存率低。

大多数学者认为手术治疗肝癌仍然是治疗大肝癌的首选方式，但是术后肝内复发和远处转移成为目前肝癌病人术后死亡的主要原因，因为肝癌病人本身合并乙肝肝硬化，肿瘤容易再次复发，导致5年、10年生存率普遍较低^[6]。因此，找到合适术后辅助治疗方案，减少肿瘤复发，提高中长期生存率是目前肝癌治疗的一个难点。肝癌病人术后生存率作为一项独立危险因素，肝癌肿瘤直径越大需考虑到癌组织血管侵犯和远处转移的风险越大，肝癌病人预后越差。肝癌肿瘤切除术后同时进行肝动脉灌注化疗或肝动脉栓塞治疗，以提高疗效。TACE作为非根治性治疗，在国内临床上应用较广，考虑TACE可以杀灭由于术中挤压、肿瘤残余以及肉眼未见的微小病灶，而大肝癌病人术后很可能存在这些风险，故术后选择联合TACE综合治疗^[7]。TACE治疗HCC主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即肝癌血供的95%-99%来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%-75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%-25%。TACE其治疗原理即为通过栓塞肉眼未见肿瘤或者残余肿瘤的供血动脉以阻断肿瘤的血供，同时向病灶的供血血管内注入碘油以及化学药物，使肝癌细胞缺血缺氧，从而促进肿瘤细胞坏死以及凋亡，而对正常肝组织影响较小，达到治疗目的。能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤，使其缺血坏死并缩小。循证医学已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长病人生存期，使肝癌病人获益，TACE有助于弥补单独手术治疗缺陷，进而加强治疗效果从而提高病人的长期生存率。

TACE效果显著但是也存在一些缺点，由于肝脏内部供血及肿瘤病灶内碘化油沉积不全，可能导致肿瘤病灶不能完全坏死而形成肿瘤复发。经皮微波固化治疗主要是利用微波针产热使组织发生变性凝固性坏死甚至炭化从而毁损肿瘤病灶。其主要优点是微创、高效、准确、安全、副作用小等。目前国内外学者认为对肝癌治疗应采取综合治疗，经皮微波固化治疗以其物理作用毁损肿瘤病灶，具有肿瘤病灶完全坏死率高，肝内复发率低，患者预后生存期长等特点弥补了TACE治疗的不足，目前已成为肝癌综合治疗的首选方法之一^[8]。

综上所述，在大肝癌的病人，采用手术后联合TACE综合治疗，相比单纯手术治疗更加具有优势。手术后TACE综合治疗可以作为一种安全，有效的治疗手段来选择。当然，该结论仍有待于大规模病例随访进一步证实。