以肺癌为代表的周围型肺部肿块严重影响患者的生命健康，其早期、准确诊断有助于进行针对性的治疗及提高疗效、改善预后、减轻患者痛苦等。临床应用较多的CT、纤维支气管镜检查虽能提供一定的诊断信息，但存在辐射损害、费用高及对周围型肺部肿块取材阳性率低等不足。自第二代微泡型造影剂问世以来，超声造影(contrast-enhanced ultrasono-graphy，CEUS)对肿块性疾病的诊断作用正逐渐得到关注^{[1, 2]}。本研究通过分析CEUS对周围型肺及胸膜肿块病变的诊断及靶向穿刺活检的作用，以期为临床的诊断和治疗提供指导意见。

选取2012年1月-2015年6月于我院就诊的160例周围型肺及胸膜肿块病变患者，均在超声引导下穿刺活检并获取病理组织学检查结果。男性患者108例，女性患者52例，平均年龄53.26±5.64(21-80)岁。纳入标准：①X线、CT检查提示存在周围型肺肿块及胸膜病变者；②年龄≥20岁且自愿接受超声(或超声造影)引导下穿刺活检检查。排除标准：肺部中央型肿块患者以及哺乳期、妊娠期妇女。

采用百胜MyLab twice型彩色超声诊断仪，行常规二维超声检查后进行CEUS：造影剂选用Bracco公司生产的第二代声学造影剂SonoVue, 加入5 ml生理盐水充分震荡混匀后形成乳状微泡混悬液。经肘正中静脉团注2.0 ml/人次, 并迅速推注5 ml生理盐水进行冲管。推入造影剂的同时启动计时器，造影过程中保持各参数不变，动态观察造影过程并获取3-5 min动态图像, 以DICOM格式存入设备硬盘或光盘以备后期进行相关参数分析。

对照组在常规超声引导下，以距离病灶最近处表皮为进针点，只取一组标本。造影组在超声造影时明确病灶非增强区和增强区的位置关系，对于增强不均匀病灶(存在不增强区域)分别以增强区和不增强区为进针点，取两组标本。病灶均匀增强者只取一组标本。2%的利多卡因常规局麻，全自动活检穿刺针(型号：美国Bard 18G×10 cm活检枪)经皮肤至胸壁深层，嘱患者屏气并迅速将穿刺针刺入预定靶区，扣动活检枪扳机，取材长度为2.2 cm，甲醛溶液固定并送病理科行组织学病检。

采用SPSS 20.0软件对收集的数据进行统计学分析，计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用卡方检验；满足正态性的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

160例患者中：肺癌76例，炎性病变39例，结核病变34例，神经纤维瘤5例，MALT淋巴瘤2例，恶性间皮瘤1例，神经源性梭形细胞瘤1例，孤立性纤维瘤1例，淋巴细胞增生症1例。其中，造影组和对照组的病理诊断结果见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 造影组和对照组的病理结果统计(n) 病理类型 分组 造影组 对照组 肺癌 29 47 恶性间皮瘤 1 0 MALT淋巴瘤 1 1 神经源性梭形细胞瘤 0 1 炎性病变 16 23 结核病变 14 20 神经纤维瘤 3 2 孤立性纤维瘤 1 0 淋巴细胞增生症 0 1 合计 65 95

表 1 造影组和对照组的病理结果统计(n)

造影组的诊断符合率、敏感性、特异性均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 造影组和对照组诊断结果对比[%(占比)] 组别 诊断符合率 敏感性 特异性 造影组 83.1(54/65) 83.9(26/31) 82.4(28/34) 对照组 62.1(59/95) 63.3(31/49) 60.9(28/46) χ2 8.182 3.936 5.093 P 0.004 0.047 0.024

表 2 造影组和对照组诊断结果对比[%(占比)]

良性肿块的达峰时间(time to peak，TTP)大于恶性肿块(P < 0.05)，峰值强度(peak intensity, PI)、上升支斜率(rise slope，RS)小于恶性肿块(P < 0.05)。良、恶性肿块之间始增时间(arrive time，AT)、平均渡越时间(mean transit time，mTT)、下降支斜率(decent slope，DS)的差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 良、恶性肿块的超声造影参数对比(x±s) 肿块性质 AT (s) TTP (s) mTT (s) PI (%) RS DS 良性肿块 12.76±3.38 29.61±10.07 66.95±12.19 87.67±35.74 3.25±1.42 0.58±0.31 恶性肿块 11.31±3.07 22.42±6.09 70.73±15.28 118.57±41.39 3.84±1.79 0.45±0.26 t 1.972 2.378 1.843 2.225 2.117 1.954 P 0.093 0.034 0.072 0.041 0.045 0.069

表 3 良、恶性肿块的超声造影参数对比(x±s)

穿刺成功率是指穿刺获得的标本满足病理诊断要求的比例。穿刺阳性率是指标本能获得明确病理诊断的比例。造影组穿刺成功率、阳性率均高于对照组，如表 4。造影组中病灶均匀增强、非均匀增强、完全无增强分别为30例、32例、3例。良性肿块以均匀增强为主，恶性肿块以非均匀增强为主，两者的差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表 5。增强区穿刺阳性率高于不增强区(P < 0.05)，见表 6。

表 4(Table 4)

表 4 造影组与对照组穿刺成功率、阳性率的对比 组别 穿刺成功率[%(占比)] 穿刺阳性率[%(占比)] 造影组 100(65/65) 93.8(61/65) 对照组 96.8(92/95) 83.2(79/95) χ2 3.207 4.063 P 0.073 0.045

表 4 造影组与对照组穿刺成功率、阳性率的对比

表 5(Table 5)

表 5 良恶性肿块的增强类型对比(n) 肿块性质 均匀增强 非均匀增强 完全不增强 恶性肿块 7 22 2 良性肿块 23 10 1 χ2 13.256 P 0.001

表 5 良恶性肿块的增强类型对比(n)

表 6(Table 6)

表 6 增强区与不增强区穿刺阳性率比较 区域 穿刺阳性 穿刺阴性 穿刺阳性率(%) 增强区 60 2 96.8 无增强区 3 8 27.3 χ2 38.173 P ＜0.001 增强不均匀肿块中有8例存在不增强区域，分别以增强区和不增强区为进针点，取两组标本。均匀增强和完全不增强肿块只取一组标本。

表 6 增强区与不增强区穿刺阳性率比较

周围型肺及胸膜肿块病变较为常见，如何早期确诊是临床研究的重点。目前，CT、X线等影像学检查被广泛运用，但其应用受到一定限制，且存在一定的辐射性；纤维支气管镜能提供较好的诊断信息，但其较高的检查费用和插管不适仍是临床应用受到一定限制。同时对于周围型肺及胸膜肿块的阳性率也较低。近些年，超声检查以无创、价格低廉的优势为肺及胸膜肿块性疾病的诊断提供了新的方法。但二维超声易受肋骨、含气肺组织的影响，不易区分肿块的囊实性^[3]；而彩色多普勒超声对低速血流及分布紊乱的小血管不敏感，且其检查结果受仪器敏感性、患者呼吸的影响较大^[4]。此外，由于实变肺组织的存在，超声引导下肺组织穿刺活检取材的成功率受到较大影响^[5]。

Gramiak等于20世纪70年代首先开展了超声造影剂在临床的应用研究，其快速发展与造影剂的更新有密切关系。与前两代造影剂不同的是，以SonoVue为代表的第2代新型声学造影剂以水溶性好、稳定性高、无毒、分子量大的氟碳类气体为内部气泡主要成分，其微气泡直径在5.0 μm左右。在低机械指数模式下，可长时间稳定于循环血中，并产生非线性效应，并排除组织谐波信号的影响，有利于低速血流及小血管的清晰显像和强度-时间曲线的描绘。进而进行分析诊断。这种超声造影剂最后经肺呼出体外，无肝肾毒性^[6]。也是其广泛应用于临床的原因。此外，随着超声造影技术的不断改进，它对肿块性疾病的诊断显示了较好的应用前景。目前，不少研究已显示了CEUS在肝肾肿块性疾病诊断中的很好应用价值^{[7, 8]}，但对肺部疾病，尤其对周围型肿块性疾病的诊断价值还有待更多临床研究。

良、恶性肿瘤通常在血管解剖、血流动力学方面有一定差异。相较于良性肿瘤，恶性肿瘤血供来源丰富，新生血管多且通透性强，其形态因生长不规律而多表现为迂回屈曲、异常扩张状态，从而最大限度为癌细胞提供营养^[9]。本研究显示良性肿块的TTP大于恶性肿块、RS小于恶性肿块(P < 0.05)，说明恶性肿块的血供更快，与吴霞玲等^[10]的研究吻合。恶性肿块的PI高于良性肿块，也印证了恶性肿块的血供更丰富。虽然良恶性肿块间AT、mTT、DS的差异均无统计学意义(P > 0.05)，但恶性肿块的AT、mTT的平均值大于良性肿块，而DS的平均值小于良性肿块，与陈霰等^[11]的研究发现有相同之处。上述参数指标的差异能为肿块的鉴别诊断提供有益的信息，因此CEUS对于肺部周围型肿块的鉴别诊断的优势大于常规超声，本研究中造影组的诊断符合率(83.1%)、敏感性(83.9%)、特异性(82.4%)均高于对照组，也证实了CEUS具有较高的临床应用价值。

对于周围型肺及胸膜肿块病灶造影可以分为均匀增强、非均匀增强、完全不增强，各自分别为30例、32例、3例。其中良性肿块以均匀增强为主(67.6%)，恶性肿块以非均匀增强为主(70.9%)。由于恶性组织中细胞异型增生、新生血管的供血存在差异导致细胞的生长过程不一，部分组织内的细胞可能提前凋亡，造影剂的灌注会相对减少，导致肿块的造影的增强模式为非均匀增强。而良性肿块内细胞的增生过程相似，组织的血供较为均一，造影剂灌注比较均匀。对于炎症、结核病而言，当病灶以坏死为主要病理改变时，其血流效应不强，造影剂灌注以低-无增强为主，本研究良性肿块中有2例肺结核肿块，二维超声显示为低回声，CEUS存在不增强区域，经穿刺证实病灶为坏死组织。当处于增生或渗出期时，病灶血流效应显著增强^{[12, 13]}，造影剂灌注则比较明显，出现不增强区域的概率减少。

本研究造影组穿刺成功率达到了100%，高于对照组的96.8%，但两者的差异无统计学意义，说明两种方法指导穿刺活检均能获得满意的病理组织标本。但造影组穿刺阳性率(93.8%)明显高于对照组(83.2%)(P < 0.05)，造影组增强区以96.8%的取材结果阳性率高于不增强区的27.3%(P < 0.05)，与王凇等^[14]的研究结论相符，都证实了CEUS有助于提高穿刺阳性率。CEUS通过造影剂的动态灌注能很好地显示肿块的内部血供，可以明确有造影剂灌注的活性组织，从而进行靶向穿刺活检，并且避开无造影剂灌注区。对照组穿刺阳性率低的原因可能是常规超声引导下穿刺易受含气组织、肋骨干扰，不增强区的穿刺阳性率低则是因为穿刺组织多数为坏死组织、脓液等，但对于面积较小的不增强区，穿刺过程中也可能会获得少许活性组织成分，这可以解释本研究中不增强区有27.3%的穿刺阳性率。

总之，CEUS有助于鉴别周围型肺肿块及胸膜病变的良恶性，且可提高穿刺阳性率，具有一定的临床应用价值。