玻璃体混浊(vitreous floaters, VF)可使进入眼内的光线发生散射，造成视网膜散光，视力模糊、辨色力及对比敏感度下降等^[1]。由于玻璃体新陈代谢较慢，往往药物治疗效果欠佳，Nd：YAG激光玻璃体消融术近年来逐渐成为眼底科医师治疗VF的重要选择^[2]。VF多位于视神经和视网膜血管区域，应用激光能量或治疗位置错误可能导致潜在影响视觉质量的并发症，其并发症包括晶体混浊, 视网膜脱离和少量视网膜出血等^{[3, 4]}。为提高玻璃体消融术的准确性和安全性，我们对一组VF患者采用了在A/B超联合定位下Nd：YAG激光玻璃体消融术治疗，并观察其临床效果，现将结果报道如下。

2015年1月至2016年3月主诉眼前有黑影飘动的患者177例181只眼纳入治疗组。其中男性76例，女性101例。均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、确认无散瞳禁忌证后散瞳90 D前置镜眼底、眼部A/B超检查(垂直轴位)。纳入标准：① 年龄＞40岁，VF导致视功能损害，影响生活或导致心理障碍者；② 玻璃体条索/混浊症状有2-3月且比较稳定；③ A/B超确定VF位置，距离晶状体2-3 mm、视网膜3-4 mm范围为安全距离；④ 周边部出现视网膜周边裂孔或变性者先行眼底光凝治疗，观察＞2周后再行Nd：YAG激光治疗；⑤ 病情与活动性视网膜病理及活动性炎症无关；⑥ 周边未出现闪光感[无不完全玻璃体后脱离(PVD)]；⑦ 无青光眼，眼压高或处在边界值及前部玻璃体上有密集漂浮物；⑧ 无严重晶体散光。

使用德国Aviso A/B超对玻璃体混浊进行定位。使用A/B超进行影像学检查时，将仪器调至A/B超模式，B超尽量使晶状体后表面，视网膜后极部及VF同时显影，同时A超对VF距角膜、晶状体后表面及视网膜后极部的距离进行定位。将测量数据打印在影像学报告上供眼底医师参考(图 1A, 1B)。

图 1(Figure 1)

图 1 A/B超影像图 A:治疗前VF位于18 mm处，距离晶体9 mm，距离视网膜6 mm; B:治疗后VF消失

患者治疗前复方托比卡胺散瞳，表面麻醉后，根据A/B超的结果选择合适规格的角膜接触镜(共四种规格，分别为18、21、25、30 mm)。A超显示VF位距角膜(18±3) mm选择18 mm规格的接触镜，(21±3) mm选择21 mm接触镜，高度近视眼轴较长患者VF距角膜(25±3) mm选择25 mm接触镜，＞27 mm选择30 mm接触镜。

应用ELLEX公司YAG激光消融机对VF进行激光消融治疗。消融过程：将激光焦点准确定位在VF能清楚看到结构组织，治疗用光斑大小为8 μm，脉冲宽度为4 ns, 用单脉冲开始治疗：将能量设置为最低能量值3 mJ然后逐渐增大能量级别至玻璃体腔气泡产生。一般前部VF需3 mJ、中部需6 mJ、后部≥6 mJ，每次治疗发射脉冲次数不超过500次，平均每次治疗时间大约20-40 min。玻璃体中有多处VF时要按由外往内、从上往下进行治疗。治疗后给予药物促吸收、局部预防感染^[5]。

激光治疗后随访1 d、1周、1月、3月，观察患者临床症状的改善情况，分别记为完全消失、好转、无效。监测患者是否有明显视力损害及眼压改变等并发症，是否进行多次玻璃体消融术治疗等并作详细记录。

181只眼中，不同病因所致者症状完全消失133只眼(占73.48%)，好转48只眼(占26.52%)，无效0只眼。其中PVD患眼症状完全消失115只眼(占79.86%)，好转29只眼(占20.14%)。高度近视患眼症状完全消失8只眼(占29.63%)，好转19只眼(占70.37%)。玻璃体液化变性患眼症状完全消失10只眼(占100%)(见表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 不同病因患眼治疗效果(n) 病因 眼数 完全消失 好转 无效 PVD 144 115 29 0 高度近视 27 8 19 0 玻璃体液化变性 10 10 0 0

表 1 不同病因患眼治疗效果(n)

只需1次治疗者129眼。其中PVD患眼113只眼(占78.47%)，高度近视患眼6只眼(占22.22%)，玻璃体液化变性患眼10只眼(占100%)。治疗后1-3周复查并再次治疗者52眼，其中PVD患眼31只眼(占21.53%)，高度近视患眼21只眼(占77.78%)，玻璃体液化变性患眼0眼(见表 2)。1次治疗者VF一般为细小的尘状、条索状、小片状，或Weiss环面积较小。2次以上治疗者VF一般为大片的纤维膜、Weiss环特别大伴增生膜或Weiss纤维化。

表 2(Table 2)

表 2 不同病因患眼治疗次数的眼数(n) 病因 1次 2次 ＞3次 PVD 113 28 3 高度近视 6 18 3 玻璃体液化变性 10 0 0

表 2 不同病因患眼治疗次数的眼数(n)

治疗后视网膜损伤3例, 1例为高度近视眼，1例为中度近视，1例为PVD，均为聚焦位置偏后焦点位于视网膜所致。2周以后复查未见明显异常，患者无自觉症状。治疗后随访至3月未出现与治疗相关的视力及视野损伤，未出现眼压升高、晶状体损伤，未出现视网膜血管损伤等。

玻璃体混浊又叫飞蚊症，是一种常见的眼部疾病，目前临床对于VF主要是解释、安慰，或给予药物治疗。但确实有一部分患者症状较重，严重影响视觉质量，迫切要求治疗，尤其是年轻的近视眼患者、从事精细工作者、对生活品质要求较高的人^{[1, 2]}。目前临床治疗VF的主要方法为药物治疗、玻璃体切除术、YAG激光。药物治疗时间过长且效果不确定^{[6, 7]}。玻璃体切除术被认为是最有效的治疗VF的方法，但很少人愿意行此手术。一般玻切通常用于复杂的眼后段疾病，因为玻璃体切除术通常有视网膜破裂、出血、网脱等风险^[8]。

Nd:YAG激光是一种常用的眼科治疗手段，虽然用于玻璃体混浊治疗的临床研究较少，但20世纪90年代开始就有人应用。YAG玻璃体激光与后囊切开术和虹膜切开术不同在于, 产生VF症状的漂浮物在后极部, 更具体地说在视神经和视网膜血管区域。应用激光能量或治疗位置错误可能导致潜在影响视觉质量的并发症^[4]。严重眼部的副作用可能包括视网膜撕裂、出血、网脱, Delaney等研究表明玻璃体激光消融术有效性有待改善，但治疗方法是安全的且没有出现严重的术后并发症^[3]。使用激光器切割VF, 报道的并发症包括晶体混浊, 视网膜脱离和少量视网膜出血等^{[4, 9]}。为了增加治疗的安全性，能量设置从最低能量值开始逐渐递增，且漂浮物距离晶状体2-3 mm、视网膜3-4 mm禁止激光。有人还建议使用专门设计的凸面角膜接触镜来减少能量阈值, 从而进一步增加眼内Nd:YAG激光安全性^[9]。近年来随着激光设备的改进，使轻微VF非手术治疗成为可能，玻璃体消融术安全性大大增加。B超和OCT检测VF，指导眼底科医师进行玻璃体消融术的相关研究逐渐增多，并取得了一定的临床效果^{[10, 11]}。A/B超联合定位VF是本研究提出的新方法，通过其提供的位置数据严格手术筛选标准及指导接触镜的选择，减少了Nd:YAG激光玻璃体消融术的不确定性，其效果和安全性也从患者为期3月的随访结果中得到一定程度的证实。

A/B超联合定位下Nd：YAG激光治疗VF可以改善视觉质量，其操作简便、可重复，长期随访结果也证实其安全性较高。总结其治疗要点如下：① 治疗结果、治疗次数等与患者充分沟痛。尤其是Weiss环纤维化或较大、性格追求完美或因玻璃体混浊导致心理疾病患者，要取得患者理解才能进行治疗；② 治疗前详细检查，严格掌握适应证。治疗前检查发现视网膜周边裂孔或变性者先行眼底光凝治疗，观察＞2周后再行Nd：YAG激光治疗；A超检查不在安全范围内禁止激光治疗；③ 掌握激光机的性能，有熟练的眼部激光操作经验技巧；④ 联合A、B超准确定位，选择合适的角膜接触镜; ⑤ 可能出现的并发症要积极随访治疗。