国家卫计委科学技术研究所2013年发布的数据显示，我国每年人工流产多达1 300万人次。流产后恢复排卵早，约半数年轻女性人工流产术后1个月内不能避免性生活，故重复流产率近50%^[1]。重复流产增加各种远期并发症的发生，直接损害女性生殖功能。在继发性不孕患者中，有88.2%曾有人工流产史。流产次数越多，输卵管阻塞、宫腔粘连和子宫内膜异位症等流产并发症所占的比例越高。此外还增加早产、胎儿死亡、胎盘异常等发生率。因此流产后避孕成为关键环节，长效可逆避孕方法以简便而高效的特点适合流产后人群使用，有利于提高使用者的依从性和避孕效果。本文对比在人工流产术后即时植入皮下埋植避孕和放置宫内节育器的避孕效果以及副反应，以提供借鉴作用。

2012年12月至2014年12月武汉大学人民医院对停经8周内，要求终止妊娠且同时需避孕的307名妇女(其中3名因要求生育中途退出，4名失访)，年龄20-35岁之间，在自愿选择避孕方式的原则上，一组为人流术后即时植入皮下埋植剂Implanon，另一组为人流术后即时放置含铜宫腔形宫内节育器GCu300，术后定期随访2年，观察和比较两组妇女妊娠率、脱落率及术后2年不良反应发生情况。

①20-35岁之间孕8周内到我院门诊部要求人工流产终止妊娠的妇女; ②此前未采用过激素类避孕药，身体健康，无使用甾体类避孕药的禁忌证，无宫内节育器放置术禁忌证; ③平素月经正常(月经周期24-35 d且规律，经期7 d内); ④血红蛋白90 g/L以上; ⑤不吸烟或吸烟＜10支/d; ⑥了解并自愿采用一种(或皮下埋植避孕，或宫内节育器避孕)且只采用该种方式作为唯一的避孕方法。

①人工流产术后即时的宫腔深度＞10 cm; ②可疑有负压吸宫不全者; ③取出的妊娠物不新鲜或可疑有生殖道感染者; ④人工流产术中可疑有子宫穿孔等并发症。

将全部妇女按自愿原则分为植入Implanon组和放置GCu300组，每组150名。两组妇女一般情况大体一致。

① Implanon：单根皮下埋植剂，由荷兰欧加农公司生产，药棒长4 cm，直径2 mm，药芯含68 mg晶体的依托孕烯(ENG)，经皮下吸收缓慢释放，使用时限可长达3年^[2]。埋植后8 h血清依托孕烯浓度就增至抑制排卵水平，第4天上升达最高血药浓度，其后孕激素水平略有下降，第3年仍超过有效抑制排卵水平。取出后1周，多数使用者血药浓度降到可测定水平以下，6周内排卵恢复^[3]。ENG在体内无蓄积，ENG及代谢产物以游离状态或结合形式经尿及粪便排出。其避孕原理是与纯孕激素避孕方法一样，主要表现为：抑制排卵，使宫颈黏液稠厚、阻止精子穿透。②含铜宫腔形宫内节育器(GCu300)：采用OCr18Ni9不锈耐酸钢丝绕成的螺旋管，经热定型后成为宫腔形状基体，其内装入TUo无氧纯铜丝绕成的铜螺旋管8节; 型号20 mm×22 mm，无尾丝，由重庆医用设备厂有限责任公司生产，使用期为10-15年。其避孕原理是在宫内持续释放具有生物活性、有较强抗生育能力的铜离子; 杀精毒胚作用; 干扰着床。取出宫内节育器后，宫腔内环境迅速恢复正常。

①Implanon组150名妇女在人工流产术后立即放置Implanon。常规消毒后在受术者的左上臂内侧，肘关节上方6-8 cm处，利多卡因局部麻醉后将皮下埋植剂1根植入皮下，局部外敷创可贴，弹力绷带包扎。3 d后去除敷料。②GCu300组另外150名妇女在人工流产结束时，确认无宫内节育器放置禁忌证后，放置入GCu300宫内节育器一枚。手术全程由B超监测，且确定节育器位置良好。

观察指标    放置后随访2年，观察两组妇女的妊娠率、取出率及术后2年副反应发生情况。术后副反应包括月经异常、点滴出血、闭经、月经增多、宫颈粘连、局部不适、术后出血时间等。

采用SPSS 17.0统计软件对临床数据进行统计分析，计数资料采用χ²检验，计量资料采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

观察对象的年龄(20-35岁)、孕次(1-6次)、月经情况(月经周期、经期)、本次人流术中出血量(＜30 ml)，在植入皮下埋植剂和放置宫内节育器间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组对象具有可比性，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 300例观察对象的一般情况比较 组别 年龄(岁) 孕次(次) 月经周期(d) 经期(d) 术中出血量(ml) Implanon组 28.95±4.26 3.01±1.22 29.38±3.27 4.58±1.32 10.92±3.20 GCu300组 28.95±4.54 2.96±1.20 29.30±2.95 4.62±1.22 10.89±3.31 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表 1 300例观察对象的一般情况比较

对比Implanon组与GCu300组的妊娠率、脱落率，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，人工流产术即时植入皮下埋植剂和放置宫内节育器一样，具有安全性高，避孕效果可靠等优点，适用于临床应用。GCu300组有3人妊娠，其中1人为左侧输卵管妊娠、2人带器妊娠; 3人在随访时B超提示节育器下移，1人在术后第二次月经来潮时因经量多排出体外。两组因症取出率、副反应发生率及续用率比较有统计学意义(P＜0.05)，表明人工流产术即时植入皮下埋植剂比放置宫内节育器具有取出率低、副反应发生率低、续用率高的优势，见表 2。Implanon组有3人取出，其中2人因难以接受月经半年未来潮，另1人因点滴出血、对症治疗无明显效果。GCu300组有10人取出，原因为下腹坠胀、月经增多、点滴出血、妊娠等。

表 2(Table 2)

表 2 随访结果比较[n(%)] 组别 总例数 妊娠 脱落 因症取出 副反应发生率 续用率 Implanon组 150 0(0) 0(0) 3(2.00) 15(10) 147(98.00) GCu300组 150 3(2.00) 4(2.67 10(6.67) 28(18.67) 140(93.33) P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表 2 随访结果比较[n(%)]

对比Implanon组与GCu300组的月经异常发生情况，两组间有统计学意义(P＜0.05)，其中对比两组间闭经、月经增多、局部不适、术后出血时间也均有统计学意义(P＜0.05);而对比两组间点滴出血、宫颈粘连的发生无统计学意义(P＞0.05)，见表 3。Implanon组的阴道出血模式的改变主要表现为闭经，个别局部不适表现为异物感明显; 而GCu300组则主要表现为月经增多，局部不适(下腹坠胀，尤其在经期加重)。人流术后立即植入Implanon相对于放置宫内节育器，可以减少术后出血时间。

表 3(Table 3)

表 3 副反应比较[n(%)] 组别 例数 月经异常 点滴出血 闭经 月经增多 宫颈粘连 局部不适 术后出血时间(ml) Implanon组 150 12(8.00) 7(4.67) 9(6.00) 1(0.67) 2(1.33) 3(2.00) 3.8±2.8 GCu300组 150 23(15.33) 9(6.00) 2(1.33) 10(6.7) 1(6.7) 11(7.33) 5.2±2.0 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表 3 副反应比较[n(%)]

月经异常定义：①月经频发：月经周期小于21 d; ②月经过多或经期延长：月经量较前增加1倍或月经经期大于7 d; ③点滴出血：在月经间隔期内有不需使用月经垫的阴道少量出血; ④闭经：周期大于90 d。

带器妊娠：指妊娠时宫内节育器仍存留在宫腔内。

接受人工流产术的妇女最快在术后2周左右恢复排卵，而且约1/2的妇女在3周即恢复排卵; 15.1%的妇女在人工流产术后2周内开始有性生活，22.7%的妇女在术后2-4周开始有性生活; 40%的妇女在人工流产术后第1次月经来潮前面临再次妊娠而接受人工流产的可能^[4]。实行人工流产的妇女多半都要求术后采取避孕方法。因此，为这些妇女提供及时、长效、高效的避孕措施，以避免再次非意愿妊娠有非常重要的意义。

目前，可供选择的可逆的避孕方法分为短效避孕法和长效避孕法两大类。短效避孕法包括口服避孕药、避孕套、阴道药环和皮肤贴片等，其优点是由妇女或其性伴侣自主使用。但使用方法不当或漏服药物常导致避孕失败。长效避孕方法有皮下埋植剂、宫内节育器等，一次性放置到位后无需女性再操心和动手，也无需性伴侣的配合。因此，长效可逆避孕方法以简便而高效的特点适合要求避孕人群使用，有利于提高使用者的依从性和避孕效果。

国际及国内指南均建议早期妊娠流产后可立即放置含铜宫内节育器。皮下埋植剂可在早期妊娠及感染性流产后即时使用，不受流产方式和流产并发症的影响，特别适用于经产妇女; 有重复流产并在短期内不打算生育的未育妇女，也可考虑使用皮下埋植剂，特别是单根型皮下埋植剂^[5]。因此，皮下埋植避孕法和放置宫内节育器法是国际、国内公认的安全、长效、可逆、方便的避孕方法。

本文结果表明，虽然宫内节育器有个别脱落，但妊娠率低，人工流产后采用宫内避孕也是安全的、实用的。皮下埋植的带药妊娠率为零，且无脱落之虑，避孕效果更优于宫内节育器。

Implanon为单根皮下埋植剂，可提供高效、长效、可逆的避孕效果，操作简便，可接受性强。Implanon不含任何雌激素，仅采用第三代孕激素，其有效抑制排卵的同时对雌激素水平、肝功能、骨密度、血压等无显著影响^[6]，处于哺乳期的妇女也可以安全使用^[7], 产后立即植入Implanon后的3年是安全的，无重大不良事件发生^[8]。与绝育手术相比，具有可逆性，对卵巢功能的影响更小，异位妊娠的发生率可能更低，还可额外减少月经血量，缓解痛经。并避免了手术相关风险。对于生殖器畸形、不适宜放置宫内节育器的患者及口服避孕药过敏者不失为一种有效方法。阴道出血模式的改变是使用后最常见的不良反应，也是最常见的取出原因。

皮下埋植避孕不仅不会对女性的性功能产生负面影响，还有一些积极作用。因为仅含孕激素的皮下埋植避孕可有效降低各种疾病(如：子宫内膜异位症、月经过多、痛经等)引起的盆腔疼痛和性交痛，此外，也是一种非常有效的避孕方法，可消除意外怀孕的恐惧，能提供一个更轻松和愉悦的性生活。

在人工流产结束时放置宫内节育器具有以下优点：宫颈口松、宫腔形态清楚，放置容易，成功率高; 术后子宫内膜均匀一致，对置入的异物排斥反应轻，同时减轻了妇女对放置宫内节育器后容易引起出血的顾虑，避免了二次手术的痛苦^[9]。Grimes等的Cochrane系统评价也发现，人工流产术后即时放置IUD不增加穿孔和盆腔感染等并发症的发生率^[10]。含铜宫形器的形状能适应子宫形态和子宫收缩时的变化，保持了在宫腔内的良好位置，不易脱落。含铜300 mm²，且分布合理，铜离子在宫腔内释放浓度增高，增强了抗生育作用。置器后主要不良反应是月经异常，明显增加或淋漓不断的经血是导致IUD取出的首要原因。

综上所述，在人工流产术后即时植入皮下埋植剂和放置宫内节育器均安全可行，但皮下埋植的续用率高于宫内节育器，因此，皮下埋植避孕用于预防重复流产更为有效、持久。