快速康复外科(fast track surgery, FTS)理念由丹麦Kehlet等最早于2001年提出, 其核心内容是在围手术期(术前、术中及术后)采用各种已经证实有效的手段(如合理镇痛、早期进食及活动等)来减少手术应激和并发症, 加速病人术后的康复^[1]。胃肠道功能紊乱是腹部手术术后常见的并发症，患者出现以恶心、呕吐、腹痛、腹胀、无排气排便、厌食等为主要表现的胃肠功能抑制症状，从而康复较慢，造成术后住院日延长。因此，胃肠道提前畅通, 可以保证促进患者术后早日康复。小茴香是一种广泛应用的中药，根据中国药典(2010版)，小茴香有散寒止痛、理气和胃的功效。相关研究表明，小茴香还可以有效控制细菌、真菌、病毒及原虫引起的感染^[2-6]。本研究初步探讨快速康复外科中小茴香热敷对胃肠吻合术后患者胃肠功能恢复的影响。

本研究收集2016年1月1日至2016年10月31日武汉大学中南医院普外科所有符合纳入标准的患者192例。纳入标准为: ① 年龄≥18岁，性别不限；② 接受胃肠吻合术(如胃癌根治术等)；③ 术前血浆白蛋白浓度>35 g/L, 血红蛋白浓度>90 g/L，身体质量指数(BMI)≥18.5 kg/m²；④ 患者及家属知情同意，自愿参与研究。排除标准为: ① 年龄＜18岁；② 既往有腹部手术史；③ 围手术期多次输血浆或人血清白蛋白者；④ 术前使用免疫抑制剂者；⑤ 术前合并严重心、肺、肾功能不全者；⑥ 需要联合脏器切除，肿瘤播散转移和资料不全的患者；⑦ 不符合纳入标准以及不愿合作者。终止试验病例标准:① 发生严重不良事件、并发症或特殊生理变化，不宜继续者；② 依从性差，资料不全者。本研究方案经武汉大学中南医院伦理委员会批准，所有纳入研究的患者均签署医患沟通知情同意书。

试验组：① 快速康复流程的常规处理；② 小茴香热敷。具体操作方法:取小茴香300 g，用毛巾包裹，洒少量水，微波炉加热，温度以使患者局部无灼痛感为度，放在患者腹部，紧贴皮肤按压滚动，反复使用至排气。术后6 h即开始，6-8次/d，30 min/次。对照组:给予快速康复流程常规处理, 术后以热毛巾热敷作为对照。

采用SPSS 22.0软件进行数据处理，选用t检验、卡方检验等方法进行分析。计量资料符合方差齐性和正态分布者，采用t检验；不符合方差齐性和正态分布者采用秩和检验。计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

本次研究共有192名患者纳入研究并根据手术方式不同分为两组，每组研究对象根据术后处理方式不同分为小茴香热敷组(试验组)和热毛巾热敷组(对照组)(图 1)。受试者基本情况统计包括性别、年龄、BMI。A组与B组、C组与D组在基本情况和手术时间上均无显著性差异(表 1)。

图 1(Figure 1)

图 1 研究对象纳入及分组流程

表 1(Table 1)

表 1 基本情况与手术时间 项目 A组(n=43) B组(n=49) C组(n=47) D组(n=53) 性别(男/女) 25/18 28/21 31/16 27/26 年龄(岁) 60.21±11.35 57.20±12.01 58.60±13.60 56.43±13.52 BMI (kg/m2) 21.32±3.01 21.15±3.10 22.23±3.13 23.18±3.21 手术时间(h) 5.23±2.19 5.30±1.78 4.54±1.91 4.63±1.59

表 1 基本情况与手术时间

4组患者术后胃肠功能恢复指标见表 2。第一次肛门排气时间(FFL)：A组与B组(P＜0.01)、C组与D组(P＜0.05) 均有显著性差异。第一次肛门排便时间(FFE)：A组与B组(P=0.817)、C组与D组(P=0.432) 均无显著性差异。第一次进食时间：A组与B组(P＜0.01)、C组与D组(P＜0.05) 均有显著性差异。术后住院天数：A组和C组明显比B和D组缩短(A组vs B组, P＜0.05; C组vs D组, P=＜0.05)。

表 2(Table 2)

表 2 术后胃肠功能恢复指标 指标 A组 B组 C组 D组 第一次肛门排气时间(h) 61.01±10.34 79.65±13.56* 59.34±13.43 73.79±15.46# 第一次肛门排便时间(d) 3.55±2.06 3.71±2.02 3.18±1.90 3.63±1.78 第一次进食时间(d) 3.53±2.34 5.17±3.27* 3.14±2.09 4.61±2.44# 术后住院天数(d) 10.43±6.36 12.78±7.43** 9.69±6.21 11.86±6.53 #  与A组比较，*P＜0.05;与C组比较，#P＜0.05

表 2 术后胃肠功能恢复指标

术后腹痛程度分级采用Prince-Henry评分法，从0-4分共5级：0分，咳嗽时无疼痛；1分，咳嗽时有疼痛发生；2分，深度呼吸时有疼痛发生，安静时无疼痛；3分，静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受；4分，静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。腹胀分级：0级(0分)，无腹胀感觉；Ⅰ级(1分)，轻度腹胀，可感到有气体在腹内转动，但无切口胀痛感，不影响休息和睡眠，见腹部轻度隆起，腹壁张力略大；Ⅱ级(2分)，中度腹胀，伴恶心，切口胀痛但能忍受，影响休息和睡眠，见腹部中度隆起，腹壁张力较大；Ⅲ级(3分)，重度腹胀，伴呕吐，切口胀痛，烦躁不安，呻吟，甚至出现呼吸困难，不能休息和睡眠，见腹部明显隆起，腹壁张力大，叩诊鼓音。与B组相比，A组患者腹胀显著缓解(P＜0.001)，C组腹胀程度也比D组明显减轻(P＜0.001)。4组患者术后腹痛评分未表现出明显差异(A组vs B组P=0.193; C组vs D组P=0.309) (图 2)。

图 2(Figure 2)

图 2 小茴香热敷对术后腹痛与腹胀的影响 A.术后腹痛评分; B.术后腹胀分级

检测术前第1天、术后第2天和术后第8天白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比(MEUT)、淋巴细胞百分比(LYM)、血浆白蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)水平，详细情况见表 3。B组术前中性粒细胞百分比明显高于组A(P=0.023)，而A组术后第8天白细胞高于B组(P=0.020)。A组与B组在术后第2天血浆白蛋白(P=0.027)，术后第8天血红蛋白(P=0.028)、血浆白蛋白(P＜0.001) 均有显著性差异。C组术后第2天中性粒细胞百分比明显高于D组(P=0.002)，淋巴细胞百分比明显低于D组(P=0.018)。以上结果表明，小茴香热敷在炎症反应与营养状态指标方面与对照组未见显著性差异。

表 3(Table 3)

表 3 术前、术后2 d和术后8 d炎症反应与营养状态指标 组别 时间 炎症反应指标 营养状态指标 WBC (109/L) MEUT (%) HGB (g/L) ALB (g/L) LYM (%) A组 术前 6.06±2.02 64.24±11.25* 114.68±21.05 38.29±4.49 24.65±10.15 术后 2 d 11.52±3.97 87.35±6.68 106.17±17.31 31.26±4.89* 7.27±3.98 8 d 9.35±4.38* 74.98±10.07 100.11±14.58* 37.43±3.82* 13.35±6.95 B组 术前 6.06±2.12 66.25±13.35 116.13±21.25 38.88±4.35 23.45±11.23 术后 2 d 10.80±3.92 86.90±6.60 107.40±16.92 31.36±6.09 8.08±4.44 8 d 8.80±3.17 75.49±9.83 100.51±17.34 35.74±8.18 13.19±6.44 C组 术前 6.35±3.21 65.75±12.56 123.13±23.78 39.12±5.15 23.53±9.08 术后 2 d 11.90±4.55 86.65±5.06▲ 107.09±21.10 31.76±5.43 7.52±3.93▲ 8 d 10.59±4.60 76.31±10.16 104.40±17.70 34.51±3.72 11.78±6.67 D组 术前 6.97±3.88 66.51±11.06 126.72±23.51 39.48±5.98 23.46±9.43 术后 2 d 12.30±4.25 84.53±8.28 109.55±20.98 31.75±5.30 9.40±6.44 8 d 9.10±4.49 73.89±10.12 101.91±19.40 35.23±4.07 13.65±6.40  与B组在相同时间点比较, *P＜0.05;与D组在相同时间点比较, ▲P＜0.05

表 3 术前、术后2 d和术后8 d炎症反应与营养状态指标

快速康复外科在促进胃肠功能恢复及缩短术后住院日等方面的优势已得到许多研究结果的证实^[7]，而小茴香由于其理气和胃的作用可作为通便药物用于治疗轻微的消化功能紊乱症状，并且在高浓度时有解痉作用^[8]。然而小茴香在快速康复外科中的临床功效尚未见研究报道，为了评估小茴香热敷在快速康复外科中促进胃肠功能恢复的有效性，我们实施了这项临床试验。

结果表明，小茴香热敷有促进胃肠吻合患者术后胃肠功能恢复并减轻腹胀的作用，并且在开放式手术后更为明显，但在改善术后炎症反应和营养状况方面未见显著效果。这可能是由于胃肠吻合手术尤其是开放式手术通常手术时间相对较长，术中出血也更多，造成麻醉药和刀口刺激、解剖关系改变更大，腹壁神经损伤、胃肠神经抑制表现得更加明显，术后禁食时间也相应延长，小茴香热敷的作用较为突出。而在腔镜手术时，患者损伤较小，术后胃肠功能恢复更快，腹痛腹胀等并发症也较开腹手术少，小茴香热敷的功效可能并未完全体现。同时，试验结果还受到许多因素影响，如患者的主观感受、对疼痛耐受性的个体差异等。

研究证实^[9]，小茴香主要成分为脂肪油、挥发油、甾醇及糖苷、氨基酸等，还含有三萜、鞣质、黄酮、强心苷、生物碱、皂苷、香豆素、挥发性碱、蒽醌、有机酸等多种类型化合物。我们推测，挥发油是小茴香主要药效成分之一，术后小茴香热敷腹部能增强胃肠蠕动，其原理可能是以挥发油形式利用热传导及辐射作用，促进肠腔血液循环快速重新分配，缓解肠壁水肿、充血现象以及肠黏膜屏障功能障碍，从而改善内环境紊乱，胃肠功能得以恢复。

衣兰娟等^[10]研究了生白术、蒲公英、小茴香、莱菔子、大腹皮、莪术6味中药对离体结肠肌条收缩活性的效应，结果显示该6味中药对结肠平滑肌均有不同程度的兴奋效应，引起的收缩效应可被阿托品部分阻断。消化道平滑肌上胆碱能受体均属M型，阿托品是最常用的M型受体阻断剂，若小茴香对结肠平滑肌的收缩效应可被阿托品阻断，且加入Ca²⁺通道阻断剂维拉帕米后，收缩效应明显减弱，提示其作用部分通过细胞外Ca²⁺内流由M受体介导。离子通道的信号传递是细胞外信号调控胃肠道平滑肌细胞活动的一种重要途径，有赖于Ca²⁺、Na⁺、K⁺、Cl^-等多种离子的存在，其中Ca²⁺是肠道平滑肌的兴奋-收缩耦联者，当胞质内Ca²⁺浓度达到一定水平时，即使没有膜电位变化，也可触发肠道平滑肌收缩。现已明确，L型Ca²⁺通道是Ca²⁺进入结肠细胞的主要通道，乙酰胆碱(Ach)是胃肠道最重要的神经递质之一，可以与毒蕈碱的M2型受体结合，副交感神经节后纤维释放Ach作用于平滑肌M受体后可开放质膜上L型Ca²⁺通道，产生内流致肌收缩^[11]。应用调控离子通道类药物将是今后治疗胃肠动力类药的新方向，小茴香热敷促进胃肠功能恢复的详细作用机制仍有待进一步研究证实。

综上所述，小茴香热敷能促进消化道重建手术患者术后胃肠功能提早恢复，降低术后腹胀的发生率，推动腹部外科手术患者术后快速康复。其更多功效尚需要大样本、多中心的临床试验证实。