目前膝关节镜技术作为诊断、检查和治疗各种膝关节疾病的微创手段，已在临床广泛普及开展。但随着膝关节镜技术的不断发展，镜下手术复杂程度日益增加，术后膝前疼痛及功能障碍仍是不可忽视的问题。Jurgens认为位于膝关节前方的髌下脂肪垫(infrapatellar fat pad, IPFP) 损伤性瘢痕化可能导致膝前疼痛^[1]，同时有研究表明膝关节镜手术中过度切除IPFP可能导致膝关节发生严重并发症。基于膝关节镜常规入路手术时为得到良好的镜下视野，术中常需大量刨削IPFP，我科自2014年来改进膝关节镜手术入路，采取膝关节镜高位前侧入路，避开IPFP，保证镜下视野充分暴露，便于镜下手术操作，缩短了手术时间，并减少了手术并发症。为了探讨膝关节镜高位前侧入路保留IPFP的优势，我们回顾分析了自2014年10月至2015年10月中60例膝关节损伤并行膝关节镜手术患者，其中28例采用膝关节镜常规入路，术中部分切除IPFP；32例采取膝关节镜高位前侧入路，保留IPFP；发现膝关节镜高位前侧入路保留IPFP优势明确，现总结报告如下。

2014年10月-2015年10月，我科60例术前诊断为膝关节损伤患者，并行膝关节镜手术确诊。膝关节常规入路组28例，男15例，女13例；年龄16-50岁，平均24.8岁。其中盘状半月板12例；前交叉韧带断裂7例。膝关节镜高位前侧入路组32例，男18例，女14例；年龄18-46岁，平均23.5岁。其中盘状半月板15例；前交叉韧带断裂8例。膝前疼痛视觉模拟评分(VAS), 膝关节常规入路组28例评分3-8(7.54±1.31) 分；膝关节镜高位前侧入路32例评分3-8(7.25±1.29) 分。Lysholm评分, 膝关节常规入路组28例评分29-64(51.62±9.25) 分；膝关节镜高位前侧入路32例评分27-71(52.54±9.93) 分。两组患者术前膝前疼痛VAS评分及Lysholm评分差异无统计学意义。

术前评估患者全身情况，术前常规拍摄患肢膝关节正侧位片及膝关节MRI。测量膝关节间隙，判断半月板及交叉韧带损伤程度，评估髌骨位置。专科体检膝关节活动范围和韧带稳定性。术前用记号笔标记高位前侧入路体表标志(图 1a)，以方便术中操作。使用施乐辉膝关节镜器械，采用腰麻或硬膜外联合麻醉。麻醉满意后，患者取仰卧位，患侧大腿根部环扎自动调压、定时充气止血带。患肢常规消毒铺巾，贴无菌薄膜，驱血，止血带充气，设置充气时间60 min，压力300 mmHg。常规屈膝90 °位，建立膝关节前侧入路。常规膝关节镜髌下前内侧(anterior medial，AM) 入路位于髌腱内侧1.5 cm，内侧半月板上方1 mm，前外侧(anterior lateral，AL) 入路位于髌腱旁，外侧半月板前角上方2 mm。(图 1c) 本单位采用的膝关节镜高位前侧入路则选择在靠近髌骨下缘及髌腱外侧缘尽可能高的位置，前内侧入路选择靠近髌骨下缘的下方，距离内侧髌腱内侧缘4 mm处(图 1b)。此手术入路可以避免髌下IPFP损伤，同时确保关节内视野充分暴露。膝关节屈曲70 °，置镜探查膝关节，按顺序检查膝关节各间室，伸直膝关节，用镜鞘抬起髌骨，进入到髌上囊。依次检查髌上囊、髌股关节间隙、内侧间沟、股骨髁间窝、外侧间沟、后内外侧间室。在检查股骨髁间窝时，关节镜头朝向股骨髁间窝前方，首先找到位于髁间窝顶部的黏膜韧带，因其连接髌下脂肪垫，有碍关节镜由髁间切迹移向膝外侧间室，手术刨削黏膜韧带(图 2a, b)，利用膝关节腔内压力将IPFP推向前方，镜下视野可见内外侧间沟显示良好(图 2c, d)，并依据病情分别针对软骨、半月板及交叉韧带损伤行相应镜下处理。

图 1(Figure 1)

图 1 术前及术中定位 a.术前用记号笔标记高位前侧入路体表骨性标志；b.术中膝关节镜高位前侧入路定位；c.术中膝关节镜常规前侧入路定位

图 2(Figure 2)

图 2 膝关节镜下照片 a.膝关节镜下股骨髁间窝前方黏膜韧带；b.刨削器切除黏膜韧带；c、d.镜下切除黏膜韧带后，内、外侧间室镜下显露良好；e.常规AM、AL入路中，镜下所见髁间窝处IPFP阻挡手术视野

术后抬高患肢，膝关节局部加压包扎。术后第1天嘱患者开始主动股四头肌、腓肠肌等长收缩锻炼及足趾屈伸功能锻炼；48 h后行持续被动功能锻炼(contineous passive motion, CPM)，CPM机辅助膝关节功能锻炼，术后3 d渐进加强患者功能锻炼，2周后视切口愈合情况拆线，伴有韧带松弛者需在膝关节可调式支具保护下逐步负重，并逐步增加关节活动度。

记录患者手术时间、关节腔引流量，并于术后6个月进行膝前疼痛VAS评分及膝关节功能Lyshohn评分。VAS评分是采用疼痛视觉模拟标尺评估患者的疼痛：0分为无疼痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。让患者根据自我感觉在评分尺上划一记号，表示疼痛的程度。Lyshohn评分主要内容包括跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限等症状。依据Ikeuchi氏膝关节评价等级进行临床疗效判定，分为优秀、良好、尚可及较差4级；优秀：无任何体征，不痛，活动范围正常；良好：无任何体征，运动时偶尔疼痛，活动范围正常；尚可：有体征，活动时轻至中度疼痛，活动范围正常；较差：有体征，活动时轻至重度疼痛或休息时疼痛，活动受限。临床治疗优良率=×100%。

图 3(Figure 3)

图 3 术后3个月复查膝关节MRI，IPFPT在T1WI均呈低信号，提示IPFP水肿 a.切除IPFP, 显示IPFP水肿范围广泛，黏膜韧带显示不清晰；b.保留IPFP, 显示IPFP水肿局限于后上方黏膜韧带附着处，黏膜韧带轮廓部分可见

应用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验；计数资料采用χ²检验；P < 0.05表示差异有统计学意义。

60例患者均获得6-18个月(平均8.5个月) 随访，膝前手术切口于术后2周均一期临床愈合，无感染发生，各项随访指标如下：两组临床治疗优良率比较：膝关节镜常规入路切除IPFP组与膝关节镜高位前侧入路保留IPFP组临床治疗优良例数分别为26例和30例，临床治疗优良率分别为92.9%和93.8%；两组临床治疗优良率组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组临床治疗优良率比较 组别 n 优秀 良好 尚可 较差 临床治疗优良率(%) 常规入路组 28 11 15 2 0 92.9 高前侧入路组 32 12 18 2 0 93.8

表 1 两组临床治疗优良率比较

膝关节镜高位前侧入路保留IPFP组在手术时间、关节腔引流量、VAS评分、Lysholm评分比较均明显优于膝关节镜常规入路切除IPFP组，组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组手术时间、关节腔引流量、VAS评分、Lysholm评分比较 组别 n 手术时间(min) 关节腔引流量(ml) VAS评分 Lysholm评分 常规入路组 28 85.6±9.4 210.52±32.1 2.75±2. 41 80.24±11.95 高前侧入路组 32 50.2±5.7* 90.64±12.5* 1.21±1.33* 89.31±4.32* 两组间比较, *P < 0.05

表 2 两组手术时间、关节腔引流量、VAS评分、Lysholm评分比较

IPFP也称Hoffa′s脂肪垫(Hoffa′s fat pad)，最早由德国外科医师Albert Hoffa于1904年首次描述。IPFP是膝关节内滑膜外的一团功能特殊的脂肪组织，填充于髌骨、股骨髁下方、胫骨髁上方和髌韧带之间的区域。其形态及大小多变，IPFP的血供呈网状，其中膝下内、外动脉为两条水平分布主要的供血动脉。后方的游离脂肪垫表面全部被滑膜遮盖，从滑膜面中部向后上方发出含有血管的三角形皱襞，延伸至髁间窝顶部，形成黏膜韧带^[2]。IPFP作为一类特殊的结缔组织，富含大量的脂肪细胞、成纤维细胞及脂肪干细胞，这些细胞可分泌对关节起保护作用的抗炎因子^{[3, 5]}。IPFP位于髌韧带后面、髁间前区和股骨髌面下部之间，有衬垫和润滑作用，对关节活动起到保护作用，同时在膝关节损伤中起到调节炎症作用^[6]。

先前学者的研究发现膝关节置换手术中，切除IPFP可造成髌韧缩短^[7]；有研究发现，在保留IPFP的膝关节置换中髌韧带短缩程度小于切除髌下脂肪垫的膝关节，证明了保留IPFP的必要性。IPFP的损伤，导致其抗炎因子的减少，髌腱挛缩与瘢痕形成，加重膝前疼痛^[8]。Bohnsack等研究发现，IPFP具有生物力学功能，可以减轻膝前痛综合征的症状，切除后可影响髌骨的生物力学和膝关节运动学^[8]。Shabshin等也认为在膝关节屈曲小于20 °和大于100 °时IPFP可发挥生物力学作用，在膝关节运动时稳定髌骨，防止髌骨软骨损伤^[9]。Chougule等认为保留IPFP对于减轻髌韧带的挛缩与缓解膝前区的疼痛有着积极作用，同时可防止髌骨不稳定及膝关节不稳的发生^{[9, 10]}。膝关节镜手术过程中，切除IPFP使视野更加清晰，手术易于进行，但术后可能会因IPFP损伤导致炎症调节因子减少，抗炎作用减弱，髌韧带挛缩，膝关节内瘢痕形成及膝前疼痛。为了尽量减少膝关节镜手术中IPFP损伤，Kim等改良膝关节镜高位前侧入路组避开髌下脂肪垫^[11]。膝关节镜高位前侧入路组更显著的优势在于可以有效扩大关节镜下手术视野，有利于内侧间沟及外侧半月板前角的充分显露，这是在较低的前侧入路很难观察到的^{[2, 12]}。传统的前内侧入路在进行前交叉韧带重建时可能导致多种手术风险，如股骨隧道过短无法满足移植韧带在股骨端的良好固定，爆裂股骨髁后壁，股骨内固定物突出骨皮质和膝关节后外侧神经血管结构损伤等^{[13, 15]}。采取膝关节镜高位前侧入路, 同时通过对股骨瞄准器进行细微的外展调整，使隧道斜度在一定程度内减小，冠状角度增大，可有效地增加股骨隧道的长度，避免了骨隧道过短无法满足移植韧带在股骨端的良好固定的风险，减少股骨髁后壁及膝关节后外侧神经血管结构损伤，方便股骨隧道的建立。通过改良的膝关节镜高位前侧入路可降低穿透IPFP损伤的风险，同时利于黏膜韧带的切除。对于外侧半月板撕裂，常规前内侧入路往往因入路位置过低不能使器械顺利通过胫骨髁间嵴上方，而膝关节镜高位前侧入路则不影响器械通过，使半月板切除或修复术变得容易。更重要的是，当采膝关节镜高位前侧入路使膝关节屈曲90 °，进入膝关节腔内，可充分暴露关节镜下手术视野，方便在关节内操作^{[16, 17]}。

黏膜韧带的功能是限制IPFP向前方移位，其增生可能阻碍膝关节镜下前交叉韧带完整性的正确评估。在膝关节镜高位前侧入路组时，黏膜韧带的切除和暴露更容易，同时不改变前交叉韧带重建的质量。膝关节镜下黏膜韧带切除后，IPFP向膝前推移，远离手术视野，因此降低了穿透IPFP的风险，减少了切除IPFP以暴露手术视野的必要性。使用膝关节镜高位前侧入路时，在手术开始即切除黏膜韧带，对保留IPFP十分重要，缩短了手术时间，不增加半月板切除或修复手术难度。膝关节镜高位前侧入路的主要问题在于行内侧半月板后角切除或修复术时，如何避免内侧髁关节面软骨的损伤。在行膝关节镜高位前侧入路处理膝关节内侧半月板后角损伤时，会因内侧操作通道位置过高，操作器械无法顺利到达撕裂的半月板，导致手术切除或修复半月板时比较困难，手术中可通过延长操作通道，充分暴露手术范围，到达内侧半月板后角进行半月板切除或缝合操作，尤其是可以使用带弯曲弧度的半月板缝合器械或其他特殊操作器械，以保证半月板切除或缝合术的顺利进行，大大降低手术难度。在膝关节正常屈伸活动中，膝关节前方结构是可移动的。在屈曲膝关节时，由于膝关节前方髌腱的限制，会导致IPFP的后移，相反，伸直膝关节时IPFP则从胫骨表面向前方移动^[18]。因此手术中可以采取膝关节屈曲30-40 °时建立胫骨隧道，以免IPFP阻挡前交叉韧带胫骨止点的暴露，使前交叉韧带重建时胫骨止点定位便利。

综上所述，采取膝关节镜高位前侧入路处理膝关节半月板及前交叉韧带损伤时，保留IPFP可减少术后膝前疼痛的发生，同时有利于膝关节镜下视野暴露，方便镜下操作，缩短手术时间，减少术中出血及术后并发症。膝关节镜高位前侧入路作为一种改良手术入路，在膝关节镜手术的应用值得推广，在处理膝关节内侧半月板后角损伤时存在一定困难，需要在以后手术中得到改进。