变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是一种较为常见的由过敏原(例如螨尘、花粉等)激发导致的气道黏膜慢性炎症性疾病，临床表现为喷嚏、鼻痒、流涕和鼻塞等症状。AR在儿童和青少年中尤其好发。根流行病学研究报道AR的患病率在10%-30%之间^[1]。中医把变应性鼻炎亦称为鼻鼽，其中医学发病原因为肺气虚，卫表不固，风寒乘虚而入，犯及鼻窍，导致肺气不通，津液停聚鼻窍阻塞^[2]。玉屏风散合苍耳子散是中国传统医学用以“扶正固表“的经典名方，此方剂具有益气固表、散风邪，疏风止痛、通利鼻窍等功效。目前，有较多的文献报道玉屏风散合苍耳子散联合西药在治疗AR中均取得了满意的疗效^{[3, 4]}。但这些研究纳入的样本量较小, 文献质量不高，在一定程度上影响了研究结论的可靠性及准确性。研究成果很难以得到国际医学、科学界的认同及肯定。该研究拟通过Meta的方法，评价中药玉屏风散合苍耳子散治疗AR的临床疗效，以期提供循证医学证据，指导临床用药。

方法：计算机以“玉屏风and苍耳子and变应性鼻炎”、“玉屏风and苍耳子and过敏性鼻炎””、“变应性鼻炎and中西医结合治疗”和“过敏性鼻炎and中西医结合治疗”为检索词，检索中国万方数据库(1999-2016年)、维普中文科技期刊全文数据库(1989-2016年)、中国知网数据库(1994-2016年)、学术期刊网络出版总库。

检阅文献全文，找出所有采用玉屏风散合苍耳子散治疗AR的随机对照试验(randomized controlled trails，RCT)，剔除试验设计研究及非RCT后，共有18篇文献1 932例患者符合纳入标准。18篇文献质量均为中等，其中17篇RCT比较了临床疗效；5篇文献比较了不良反应；3篇文献比较了复发率。

①诊断明确，有典型的过敏性鼻炎病史；尘螨变应原检测试验阳性；②AP的具体诊断标准参照：中华医学会耳鼻咽喉科学分会于1997年在海口会议制定的AR诊疗评定标准；2009年中华医学会耳鼻喉分会在福建武夷山会议制定的AR诊治评定标准；2004年中华医学会耳鼻喉科学分会兰州会议制定AR诊治评定标准。

实验组采用玉屏风散合苍耳子散+西药治疗，对照组仅采用西药治疗。

临床疗效，不良反应，复发率。

将所有纳入的文献根据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention的质量评价标准进行质量评价^[5]：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否采用盲法；④报道失访及退出的人数和原因；⑤是否采用意向治疗分析；⑥基线可比性。文献质量分为：A、B、C三级：A级完全符合以上标准(偏倚较小)；B级部分符合以上标准(偏倚中等)；C级完全不符合以上标准(偏倚较大)。

采用Review Manager 5.1软件对数据进行Meta分析。通过χ²检验分析各项RCT的异质性。文献异质性的来源不清楚(P＜0.1), 则进行描述性分析。各项RCT具有同质性(I²＜50%，P＞0.1)，则选择固定效应模型进行分析；各项RCT具有异质性(I²≥50%, P＜0.1)，则选择随机效应模型进行分析；对二分类资料计算比值比(odds ratio，OR)值，分析均计算95%可信区间(confidence interval，CI)，以α=0.05为检验水准。

首次检索到文献38篇，阅读文献全文，结合研究的目的，符合标准的RCT文献19篇，剔除1篇重复发表文献，最终纳入18篇RCT。1篇文献描述了随机方法，1篇文献采用了单盲随机，所有文献均未描述是否隐藏等信息；18篇RCT均未对患者的脱落及失访作出文字表述，所纳入的研究质量为较低等级(见表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 纳入研究的RCT的质量评价 纳入文献 随机方法 基线比较 分配方案隐藏 盲法 进出及失访 意向性分析 文献质量等级 俞丹亚2016[6] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 秦华佗2015[7] 随机数字表法 基本一致 否 否 无 是 B 姚寿国2015[8] 随机数字表法 基本一致 否 否 无 是 B 朱秦军2015[9] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 张爱军2015[10] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 陈蓉2014[11] 未描述 基本一致 否 单盲 无 是 B 吴新春2014[12] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 杨美琴2014[13] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 刘厥军2013[14] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 余文兴2012[15] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 林明楚2011[16] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 单欣欣2010[17] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 史久永2009[18] 随机数字表法 基本一致 否 否 无 是 B 王文辉2008[19] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 周文瑾2007[20] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 高岚2006[21] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 岑李民2001[22] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B 陈小春1996[23] 未描述 基本一致 否 否 无 是 B

表 1 纳入研究的RCT的质量评价

采用固定效应模型分析(P=1.00，I²=0%)，以α=0.05作为检验水准。森林图(图 1)结果显示：玉屏风散合苍耳子散+西药组共956例患者，有866例有效；西药组共884例患者，有614例有效。总效应Z=11.01，P < 0.000 01，OR=4.47，95%CI：3.42-5.84，两组差异有统计学意义。结果提示：采用中药玉屏风散合苍耳子散+西药治疗AR临床疗效显著优于单用西药治疗。漏斗图观察到各项研究分布尚对称，提示纳入的17篇RCT偏倚较小，纳入得当(见图 2)。

图 1(Figure 1)

图 1 17项RCT比较临床疗效的Meta分析结果

图 2(Figure 2)

图 2 17项RCT关于临床疗效的偏倚情况

采用固定效应模型分析(P=0.29，I²=0%)，以α=0.05作为检验水准。森林图(图 3)结果显示：玉屏风散合苍耳子散+西药组共236例患者，有2例出现不良反应；西药组共227例患者，有27出现不良反应。总效应Z=4.00，P < 0.000 1，OR=0.08，95%CI：0.03-0.28，两组差异有统计学意义。结果提示：采用玉屏风散合苍耳子散+西药治疗AR不良反应显著少于单用西药治疗。漏斗图观察到各项研究分布尚对称，提示纳入的5篇RCT偏倚较小，纳入得当(见图 4)。

图 3(Figure 3)

图 3 5项RCT比较不良反应的Meta分析结果

图 4(Figure 4)

图 4 5项RCT关于不良反应的偏倚情况

采用固定效应模型分析(P=0.29，I²=19%)，以α=0.05作为检验水准。森林图(图 5)结果显示：玉屏风散合苍耳子散+西药组共249例患者，有44例复发；西药组共244例患者，有80例复发。总效应Z=3.85，P=0.000 1，OR=0.44，95%CI：0.29-0.67，两组差异有统计学意义。结果提示：采用玉屏风散合苍耳子散+西药治疗AR复发显著少于单用西药治疗。该研究纳入不足5项，不作漏斗图分析偏倚情况(见图 5)。

图 5(Figure 5)

图 5 3项RCT比较复发的Meta分析森林图

变应性鼻炎亦称变态反应性鼻炎，是特定个体接触变应原后，由IgE介导产生的鼻黏膜变态反应性疾病。变态反应时，大量炎症性介质(白三烯、组胺等)、促炎症细胞及有免疫活性细胞等参与鼻腔黏膜的慢性炎症性反应。目前，脱离过敏原为首选治疗方案，但实际生活中较难做到，主要还是依靠药物治疗，因为服用方便，效果明确，为AR的首选措施。中医理论认为变态反应性鼻炎属于鼻鼽范畴，其发病内因为肺气亏虚为主，与肾、脾亏虚有一定联系，外因为风寒之邪乘虚而入。鼻鼽时，肺气失宣，涕液不断，津液停聚，鼻黏膜色苍白，水湿壅塞于鼻，故鼻塞^[20]。玉屏风散补肺固表、扶正固本的作用，苍耳子散有祛风通窍的功效，两中方剂合用共奏治病求本、益气固表、补益肺气、祛风通窍之功，两方合用，标本兼治。故玉屏风散合苍耳子散加减结合中医辨证特色能够有效治疗变态反应性鼻炎。

药理学研究发现及已证实，玉屏风散对人体免疫功能具有呈双向调节作用，即能提高免疫力，也能抑制过度免疫反应。此外，还具有抑菌抗病毒，抗氧化应激，抗变态反应，增强巨噬细胞吞噬能力，提高淋巴细胞转化率，降低免疫球蛋白IgE的产生，增强迟发型超敏反应^[24]。苍耳子散药理证实其具有抗微生物、抗过敏、抗炎、镇痛以及抗血栓形成作用^[25]。故玉屏风散和苍耳子散对变应性鼻炎有较好的治疗作用，但其不能迅速缓解症状，起效较慢。西药治疗AR虽能很快缓解患者鼻部症状，但存在很多不足之处。抗组胺类药物对部分患者，特别是合并血管运动性鼻炎的AR患者，不能完全缓解症状，且难以避免嗜唾等副作用；局部用激素疗效虽好，但若长期用激素，也有不小的副作用。因此，对AR应该采用中西医结合治疗。我们的研究总结多篇RCT，对采用玉屏风散合苍耳子散+西药治疗AR的临床疗效、复发情况及不良反应进行系统评价，Meta分析结果显示采用玉屏风合苍耳子散中西医结合治疗其临床疗效较单独采用西药更优，且复发率更低，不良反应的发生更少。

该研究所纳入的文献，根据Cochrane系统评价员手册的评价标准进行严格的评价，所有纳入文献的质量等级均为中等。由于药物治疗研究的特殊性，研究员较难采用意向治疗分析，故纳入的RCT发生偏倚的可能性不大，对于临床研究来说，仍然可视其为较高质量的文献。但是，由于部分文献不符合纳入标准或文献中数据不完整，或研究员只做了结果比较，但没有给出具体的数据。此外，文献中统计学处理方法的有限，及统计学效能以及可信度尚需更加严格的循证医学证据。在不良反应及副作用等方面，仅7篇文献中描述了不良反应，其中5篇RCT提供了不良反应的具体数据，不排除有的研究只报告了临床疗效而不报告不良反应，因此玉屏风散合苍耳子散+西药治疗AR还需更加严格的多中心联合临床试验观察。综上所述，该研究虽然也有不足，但研究结果：玉屏风散合苍耳子散+西药治疗较单纯西药治疗AR临床疗效更优，复发率更低，不良反应更少，该研究结果是确切的。此外，中药价格较为低廉，非常适合临床推广，必要时应将高质量中医药循证医学研究发表于世界权威期刊上，向国外同行介绍我国中药玉屏风散合苍耳子散+西药治疗AR的经验，让更多的患者受益。