随着工业社会的发展，人民生活水平的逐渐提高，食管癌等消化道恶性肿瘤的发病率逐年升高，虽然临床上已经非常重视围手术期的管理，手术技术也有了明显的提高，吻合器的使用也逐步规范，但是仍然存在吻合口瘘的现象，也是术后死亡的主要原因之一。其发生率为1.0%-5.49%^[1]。严重威胁患者的生命，此问题已经引起了医学界的广泛关注。本文旨在探索提高吻合术式质量，采用在食管癌根治术后胸腔胃建立三角平面，并重建胃底，取得了良好的临床效果，现报告如下。

本组对2010年3月-2016年9月收治的30例食管癌进行临床分析，其中男性19例，女性11例，年龄50-83岁，中位年龄62岁。均为胸中段食管癌。手术并发症:其中心律失常1例，肺部感染2例，乳糜胸1例，气胸1例，切口感染2例，全部治愈。

全部病例采用右胸后外侧+腹部正中切口即Ivor-Lewis切口，常规游离食管和胃，并行淋巴结廓清术。游离食管至病灶上端5 cm以上，保留食管残端的壁胸膜，以便之后形成胸膜瓣用，食管残端尽可能只留2.5 cm。斜行切除远端食管及病灶，倾斜的角度约45 °，内侧壁较外侧壁长，在切除远端的食管及病灶时同时稍留较肌层长0.5 cm黏膜层，荷包线缝合食管残端。置入吻合器的底钉座。

用直线切割闭合器将贲门及胃小弯侧脂肪及淋巴结一并切除行病理检查。将胃小弯侧前后壁缝合，然后向下逐渐缝缩小弯，使胸腔胃体成管状。

将胃体平置于胸壁，小弯侧向右，大弯侧向左，沿食管床靠近食管残端，在残胃后壁最高点下约5 cm处，斜行吻合食管胃，形成His角。吻合完毕行检查吻合口情况。食管外膜肌层与胃浆肌层用3-0 Vicryl间断缝合包盖一层，吻合口周围常规彻底冲洗，以防感染。

将胸膜顶、右侧第4后肋处壁胸膜、右侧第6后肋处壁胸膜这三点(这三点不成一条直线，形成三角形)与胸腔胃壁对应三点分别以4号丝线缝合建立一个三角平面，三角平面较稳定，在缝合的同时既要使胸腔胃有一定的向后上的张力，又要保证不要因为张力太大使缝线处撕破而导致瘘^[2]，同时也注意在大弯侧不要缝合到胃壁的血管弓而影响胸腔胃的血运。

30例患者手术技术成功率100%，全部病例均于胃肠功能恢复后吞服碘油行上消化道造影，见吻合处均通过顺畅，患者均无吻合口瘘及狭窄征象。术后5-8 d顺利拔胸腔引流管，术后嘱患者少量多餐，细嚼慢咽，术后随访3-12月，患者均无吻合口瘘、吻合口狭窄的表现。据周爱玲报道食管癌术后发生反流性食管炎的概率在75%以上^[3]。本组中患者只有1例患者时有嗳气，给予口服吗丁啉后症状消失。30例患者均无典型的胸骨后烧灼感(烧心)、反流和胸痛等反流性食管炎表现，效果明显优于相关文献报道的食管癌术后反流性食管炎的发病率。也无死亡患者。

行食管癌切除残胃食管吻合后，比较重的并发症有吻合口瘘、狭窄及返流性食管炎，特别是吻合口瘘，是术后死亡的主要原因之一。吻合口瘘发生的原因复杂，国内外多数学者认为食管癌术后吻合口瘘的发生与吻合技术、残端血供以及吻合口张力有关^[4]。我们认为吻合口瘘的发生是综合因素所致，有些是不可调控的，如患者的年龄、糖尿病等。有些是可以调控的，如贫血、营养不良、术式等。在可以调控的因素中，重要的为术式，在吻合口技术中另一个关键的问题就是怎样处理吻合口张力的问题。因为这不仅影响到术后近期愈合情况，也影响患者术后远期的生活质量。食管癌根治术发展到今日，各国学者专家都在尽其所能探究最佳的治疗方法。像术中仔细操作保护好残胃的血运、用吻合器吻合代替手工吻合、术后少量多餐等^[5]，大家都已经非常注重。针对吻合口的技术及术后可能出现的并发症，我们医疗小组仔细分析研究后采用了建立三角平面的方法取得了不错的效果。

在食管癌根治术中对于吻合口瘘的预防，往往大家注重术式等，而疏忽吻合口张力问题。据报道^[5]吻合口张力过大与吻合口瘘息息相关。对于吻合口的减张处理，这一点非常重要，我们的体会是用三点悬吊建立一个三角平面，是一种很好的减张操作法，三角平面稳定性较好，能够很好地保护已经形成的His角和吻合口斜行套叠^[6]。将胸腔胃外侧壁形成一定稍向上内张力，增加胸腔胃内的压力，形成了胃的紧张性收缩的基础。同时减轻了胸腔胃对肺的压迫作用，明显降低了心肺并发症。胸腔胃的内侧面形成一定稍向上内的张力，在上提吻合口减张的同时也将胃的内侧面压向纵隔侧，一方面产生“压迫”吻合口抗反流作用^[8]，另一方面也形成了内陷式Gubaroff瓣。当吞咽食物时食管残端内压力升高，迫使食物下行，柔软而富有弹性的吻合口自然开放，食物顺利通过，当食物通过后，依吻合口自身的弹性、胃内压力及胸腔胃内侧壁“压迫”作用使之自行关闭，起到了单向活瓣作用，使其接近于食管胃连接部生理状态，同时也具有抗反流作用，降低了反流性食管炎的发生，明显提高了患者的生活质量。当患者处于平卧时，该功能也能够很好地体现，即减少反流误吸可能，也一定程度上解决了患者平卧的问题。三角平面早期为吻合口形成了一个固定的环境，便于吻合口愈合。我们分析比对正常胃的固定装置，有多个韧带在不同方向上将胃固定于胃床，形成一个固定比较牢靠的“吊床”，进食后即使运动胃也不会被“甩出”。而很多学者行食管癌术后不固定胸腔胃，所以有研究报道活动后胸腔胃体脱落，形成吻合口瘘的病例^[8]。笔者将胸腔胃通过三角平面固定也使胸腔胃形成了一个良好的固定装置，减少此类并发症的发生。这种操作既起到了减张作用，又不会对吻合口造成压迫而导致吻合口出现狭窄的可能。本组患者在随访中也未见吻合口狭窄的发生。

由于近端胃以张力性活动为主，远端胃以节律性收缩为主^[10]。将胸腔胃沿食管床靠近食管残端，斜行吻合食管、胃，形成His角和人工胃底。人工胃底解决了进食时进入胸腔胃内的气体的存放问题，减少了胃食管反流性的情况，如反流较重，则反流的H⁺透过细胞之间的屏障，损伤较深层的上层细胞，以致侵蚀吻合口易形成吻合口溃疡，甚至导致吻合口瘘的情况发生^[11]。将胸腔胃近端固定建立一个三角平面形成一定的张力，既不违背胃本身的生物规律，也有利于近端胃的张力性活动。而远端胃相对“自由”，有利于节律性收缩，促进胃的蠕动和排空。从而使胸腔胃从功能学上更接近于正常胃功能，减少了并发症的发生。本组患者在随访中也未见反流性食管炎的发生，效果明显。当然本组的样本量有限，本研究组还将继续进一步研究。

总之，本院采用了建立三角平面技术能够降低吻合口瘘的发生率，方法简单、可行，也容易被广大临床胸外科医师掌握，值得推广。