在青光眼手术治疗中，小梁切除术仍是目前国内开展最广泛的首选的滤过性手术^[1]。小梁切除术的成功率受到滤过泡功能的直接制约。青光眼手术中和术后的多种并发症，都可能增加滤过泡及巩膜瓣下的瘢痕化，从而引起手术失败。为了提高手术成功率，减少术中及术后并发症的改进是有意义的尝试。另外，虽然保护视功能是治疗青光眼的根本目的之一，但是滤过性手术后早期术眼的视功能可能受到多种因素影响，从而导致暂时或永久性的视力下降。近年来，随着我国患者生活水平的提高，患者对术后生活质量的要求也不断提升。能进一步减少术后视功能影响的手术方式日益受到更多关注。Ex-PRESS青光眼引流器植入术是近年来在国内开始开展的抗青光眼术式。相对传统术式其简化手术操作，减轻手术创伤的改进，使得该术式具有更少的术中及术后并发症，手术对患者的视功能影响更小^[2]。本研究回顾性观察前房角开放的原发性青光眼患者在植入Ex-PRESS青光眼引流器后的中央前房及周边前房结构变化，探讨对我国患者施行该术式的安全性及适应证。但是该术式设计是以原发性开角型青光眼为适应证的。虽然有研究认为该术式可以适用于所有小梁切除术的适应证，包括各种难治性青光眼如人工晶状体或无晶状体的青光眼、外伤性青光眼及葡萄膜炎继发性青光眼等^[3]，但是对于闭角型青光眼发病相对较多的我国患者^[4]在选择该术式时可能需要更加谨慎。

回顾性观察2013年9月-2015年9月于我中心施行Ex-PRESS青光眼引流器植入术的患者20例(26眼)。患者平均年龄(46.2±19.7) 岁，其中男性12例(16眼)，女性8例(10眼)。原发性开角型青光眼14眼，人工晶体眼及无晶体眼12眼。全部观察对象均明确原发性青光眼诊断，排除虹膜炎等病因引起的继发性青光眼及先天性青光眼。诊断标准符合中华医学会眼科学分会青光眼学组发表的《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014)》。

患者于球后阻滞麻醉下行Ex-PRESS青光眼引流器植入手术。术中制作以穹窿为基底的结膜瓣，于术眼角巩膜缘11:30-12:30位置制作1/3巩膜厚度的4 mm×3 mm梯形巩膜瓣，根据患者年龄在巩膜瓣下及结膜瓣下以0.33 mg/ml丝裂霉素溶液棉片浸润3-5 min。自角巩膜缘后0.5 mm以配套针头穿刺进入前房，注入粘弹剂维持前房深度。植入引流器并调整位置正常。术中观察引流器通畅无阻塞。以10-0缝线缝合巩膜瓣双侧基底及腰部共4针。间断缝合结膜瓣。术后局部使用皮质类固醇滴眼液点眼1周。

全部观察对象均于术前施行包括视力、裂隙灯检查、眼底镜检查、视野、光学相干断层扫描(OCT)观察视乳头及视网膜神经纤维层结构、眼压测量等检查，并于术前行前房角镜检查明确前房角为开放状态。术眼施行前节OCT检查测量中央前房深度及前房角形态参数^[5]。术后施行视力、裂隙灯检查、眼底镜检查、眼压测量。并分别于术后1, 7, 30 d对术眼施行前节OCT检查。

使用压平式眼压计，表面麻醉下坐位测量。分别于手术前1 d，术后7, 30 d测量眼压。

使用740iHUMPHREY视野计(德国Carl Zeiss公司)检查视野。采用30-2标准程序，Ⅲ号光标。

使用Visante OCT 1000型(德国Carl Zeiss公司)检查前房角及中央前房形态；使用Cirrus HD-OCT 4000型(德国Carl Zeiss公司)检查视神经乳头及视网膜神经纤维层形态。

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。以Wilcoxon符号秩检验配对比较术前与术后前房参数，以及术后早期与术后30 d引流器位置参数。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

术前平均眼压(28.6±4.7) mmHg，术后7 d眼压为(8.2±2.7) mmHg，术后30 d眼压为(13.5±4.1) mmHg。术后7 d结果及术后30 d结果与术前比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

术后早期通过裂隙灯检查和前节OCT检查，可以观察到部分病例与术前比较中央前房及周边前房变浅，引流器尖端可能接触虹膜(图 1-2)。术后30 d复诊观察，可见中央前房及周边深度恢复术前水平，引流器尖端离开虹膜表面(图 3-4)。

图 1(Figure 1)

图 1 术后1 d引流器尖端位置

图 2(Figure 2)

图 2 术后1 d AS-OCT引流器位置

图 3(Figure 3)

图 3 术后30 d引流器尖端位置

图 4(Figure 4)

图 4 术后30 d AS-OCT引流器位置

手术前后前房参数见表 1。术后1 d前房深度参数与术前结果比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后7 d前房深度参数与术后30 d结果比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表 1(Table 1)

表 1 手术前后前房结构参数 参数 手术前 术后1 d 术后7 d 术后30 d P1* P2△ 中央前房深度(mm) 3.42±0.75 1.91±0.83 2.15±1.08 2.90±0.74 0.000 0.035 小梁网虹膜夹角(°) 21.10±4.9 7.30±3.8 13.90±6.6 19.70±5.6 0.000 0.039 房角开放距离(μm) 179.90±52.2 71.20±37.7 135.50±48.1 165.00±62.4 0.000 0.045 *P1:术前与术后1 d比较；△P2：术后7 d与术后30 d比较

表 1 手术前后前房结构参数

术后1 d、术后7 d及术后30 d分别测量引流器尖端距角膜后表面距离及引流器尖端距虹膜前表面距离。术后30 d引流器位置参数与术后1 d及7 d结果比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后引流器位置参数见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 手术后引流器位置参数 参数 术后1 d 术后7 d 术后30 d P1* P2△ 引流器角膜距离(μm) 53.6±27.1 65.0±34.1 102.4±48.8 0.000 0.033 引流器虹膜距离(μm) 9.5±6.4 17.5±7.7 25.5±12.3 0.000 0.041 *P1:术后1 d与30 d比较；△P2：术后7 d与术后30 d比较

表 2 手术后引流器位置参数

传统观念认为，我国原发性青光眼患者中，原发性闭角型青光眼远多于原发性开角型青光眼。然而近年的一些研究结果认为，二者的发病率在我国患者中是接近的。在治疗青光眼的手术方式中，传统的小梁切除术经过多年的开展和改良，目前仍是应用最广泛的术式。为了进一步降低青光眼手术中和术后并发症的发病几率，提升手术成功率，近年来国内外青光眼医生在对滤过手术的改良和开展非滤过泡依赖青光眼手术做出了很多令人鼓舞的尝试。例如黏小管成形术，小梁网消融术及多种引流装置植入手术都得到了相当理想的初步应用结果^{[6, 7]}。然而，这些新手术方式多数是针对原发性开角型青光眼设计。临床需要手术的青光眼患者中，存在较多闭角型青光眼病例以及周边前房深度较小的病例。这些患者是否也能采用新手术方式以提升手术效果，是值得青光眼医生思考的问题。

本研究选择了在本中心已经有一定应用基础的Ex-PRESS青光眼引流器植入术病例作为观察对象。所有患者在术前经前房角镜、前节OCT及超声生物显微镜(UBM)确认前房角开放状态。结合眼压、视野及眼底检查，符合开角型青光眼诊断标准。在实施Ex-PRESS青光眼引流器植入术过程中，我们采用了前房注入粘弹剂、较紧密缝合巩膜瓣等措施维持前房深度。在术后的观察中可以发现，纳入观察的病例在术后早期眼压降低明显，并未因巩膜瓣缝合紧密而导致滤过流量不足。我中心使用的Ex-PRESS青光眼引流器为50 μm规格，但由于金属引流器管腔不会被周围组织压迫变窄，因此对房水的引流量仍然相对较大。术后早期中央前房深度及周边前房深度都较术前显著下降，发生率较国外文献报道的几率更高^[8]。部分患者术后早期可以观察到引流器接触虹膜、引流器陷入虹膜及引流器与虹膜摩擦造成虹膜脱色素或引流器偏位。术后30 d前房深度基本恢复。滤过手术后浅前房的原因主要有房水引流方向改变或滤过过强、睫状环阻滞、晶状体阻滞等。本研究选择的患者术前都表现为深前房、房角开放状态，并且平均年龄相对年轻，不存在明显白内障膨胀或晶状体悬韧带松弛表现。术后早期浅前房发生率较高的主要原因应为Ex-PRESS引流器为硬质无阀门结构，术后早期房水滤过较强。对于术前前房深度相对较小的病例，周边前房的变浅可能更多引起引流器与虹膜的接触和摩擦。虽然由于Ex-PRESS引流器背部引流侧孔的设计，本研究未观察到引流器堵塞和虹膜嵌顿入引流器等并发症的发生，但引流器摩擦虹膜造成的虹膜脱色素等可能造成额外的虹膜炎症反应，从而增加滤过道瘢痕化的机会，最终降低手术成功率。另外，周边前房变浅可能引起引流器与晶状体的间接接触，是否可能增加术后白内障发展的速度而影响术后视力也有待进一步研究。

本研究观察到Ex-PRESS青光眼引流器植入术后前房结构改变特征可能与国人前房结构特征与国外患者存在差异有关。尽管术后30 d的观察结果显示患者前房结构基本恢复，术后早期金属硬质引流器与虹膜等眼内组织的摩擦接触仍可能诱发更多术后并发症，远期效果仍有待进一步观察。为避免相关并发症的发生，临床医生不应以房角是否开放作为选择该术式的唯一判断标准，术前应详细检查前房及虹膜形态，术中应采取限制房水引流量的措施，术后应密切观察前房变化，及时处理。引流器设计及制造厂家也可以进一步改进设计，增加调节房水引流量的功能。

本研究受客观条件限制，仅观察了术前前房角开放的原发性青光眼病例，亦缺乏手术后远期效果及并发症情况的观察数据，研究结果具有一定局限性。后期研究将进一步增加研究对象，延长研究时间，以获得适应范围更广泛的结论。

Ex-PRESS青光眼引流器植入术能有效控制眼压。但是术后早期可以观察到暂时性的前房结构改变。因此在选择该术式适应证时应更慎重检查。