视网膜脱离(retinal detachment)是视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离，多见于高度近视眼、视网膜退行性病变及眼外伤等，患者可出现视力下降及眼前固定黑影等症状，现使用眼内填充物如眼科手术用硅油显著提高了玻璃体切割术治疗复杂性视网膜离手术的成功率，但是部分硅油填充眼仍然会复发视网膜脱离。我们采用巩膜外加压术治疗硅油填充眼的视网膜脱离取到了较好的临床效果，现报告如下。

2013年1月至2016年4月我院收治的硅油填充术后发生视网膜脱离并行巩膜外加压治疗的患者54例54只眼。其中，女性19例19只眼，男性35例35只眼。年龄19-70岁，平均33.4岁。复发视网膜脱离的时间为0.5-10月，平均3.7月。最佳矫正视力：眼前手动16例，眼前指数13例，0.01-0.04者18例，0.05及其以上者7例；有晶体眼29例，无晶体眼17例，人工晶体8例。视网膜脱离特点：所有视网膜脱离局限于周边部，视网膜呈浅灰色隆起，隆起度小于3D；38例视网膜裂孔位于下方，11例位于颞侧，4例位于鼻侧，1例位于上方。42例出现A、B级增生性玻璃体视网膜改变。患眼眼压均在10-24 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，无硅油乳化。

所有患者手术前均进行常规检查，包括患眼视力、眼压、裂隙灯、双目间接眼底镜、三面镜检查。

所有巩膜外加压手术由同一手术者操作。手术中对裂孔进行定位，视网膜下液较多者，术中引流视网膜下液，间接检眼镜下冷凝裂孔周围视网膜，在裂孔相对应的巩膜外置硅海绵，缝线固定。术中指测眼压，眼压较高者抽取少量房水或硅油，至手测眼压正常。术后对所有患者均进行随访，记录每次复查的视力、眼压及眼底情况。手术成功标准：手术后间接眼底镜检查视网膜复位，手术3月后行眼内硅油取出术；随访过程中未发现视网膜脱离；眼内硅油取出术后3月内视网膜平伏；眼部B型超声证实视网膜平伏。

巩膜外加压术后视网膜复位者48例，6例随访中视网膜未完全复位，其中1例行眼内硅油取出术1月后发生视网膜脱离，均再次行玻璃体切割联合硅油填充术后视网膜复位。

巩膜外加压术后眼压增高超过25 mmHg者18例，其中，4例无晶体眼硅油进入前房行二次手术取出部分硅油后眼压降至正常，其余14例保守治疗1周内眼压恢复正常。

随着玻璃体视网膜手术的日益进步及硅油眼内填充的广泛应用，过去许多无法复位的视网膜脱离得到了有效的治疗。然而临床上仍然有较多患者在进行玻璃体切割及眼内硅油填充后发生视网膜脱离。对硅油眼视网膜脱离复发的治疗存在不同的意见：再次行玻璃体切割联合内加压或外路手术。本组研究54例中49例通过巩膜外加压术复位了视网膜，手术成功率90.74%，文献报道巩膜外加压治疗硅油眼复发视网膜脱离的成功率为71.43%-90.47%^[1]。

本组54例硅油眼复发视网膜脱离患者中38例视网膜裂孔位于下方，占70.37%。究其原因主要是增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的形成及新的裂孔的出现。33例患者因眼外伤或视网膜脱离多次行内眼手术，其中31例(57.41%)患者有明显的增殖性玻璃体视网膜病变。巩膜外加压术可以有效地松解局部范围视网膜的牵拉^[2]，对于轻度增殖引起的视网膜脱离或视网膜缩短，也可通过顶压解除牵引使其复位。研究^[3]发现视网膜成功复位后PVR情况较手术前有减轻或没有进展, 说明裂孔被顶压及复位的视网膜能抑制视网膜色素上皮细胞的增殖与移行, 减轻PVR的发生。有文献[4]推测其原因可能是视网膜色素上皮细胞因重力关系多在下方视网膜聚集，易导致下方增殖性玻璃体视网膜病变的发生，而外加压后硅油能更好地顶压下方视网膜，增殖细胞分散，PVR减轻或无进展。

同时由于现在所使用的硅油比重轻于水，下方视网膜与硅油界面直接存在空隙，使下方的视网膜不能得到充分的顶压^[5]。因此，国外有学者使用比重重于水的硅油进行填充，但是其容易乳化、促进视网膜下增殖、视网膜脱离和升高眼压等副作用，使其临床应用存在一定限制^[6]。

硅油填充后早期视网膜脱离患者行巩膜外加压术后早期存在眼压升高的情况。因巩膜外加压后玻璃体腔容积变小，导致眼内硅油填充量相对过剩，晶状体虹膜隔前移，引起术后暂时性前房变浅；原有开角型青光眼存在，在视网膜脱离时房水分泌抑制而不表现，在术后炎症控制、睫状体的房水分泌功能恢复正常时，表现出眼压升高；部分顿伤性视网膜脱离的患者，有前房角后退表现，术后因房角后退合并小梁网功能失常加重而发生高眼压；抑或是术后体位不当致使无晶体眼硅油进入前房引起瞳孔阻滞，易引起术后眼压升高。手术中18例患者取出部分硅油、7例抽吸适量房水调整眼压，17例无晶体眼病例确认术眼虹膜下方周切孔(Ando孔)通畅，以避免术中硅油进入前房及术后眼压升高。最终，本组资料中18例出现眼压增高超过25 mmHg，其中14例考虑为多次眼内手术后炎症反应致眼压增高，予以降眼压、抗炎滴眼液局部治疗；1例取出部分后房硅油；3例无晶体眼患者术后硅油进入前房致眼压升高，取出前房硅油，疏通下方虹膜周切孔，嘱患者俯卧位。所有病例术后1周内眼压恢复正常。

巩膜外加压术后仍有6例再发视网膜脱离，改行玻璃体切割术，术中见术眼前后节增殖较重，牵拉周边部新发小裂孔，或多个象限多发裂孔，常位于下方周边部或锯齿缘旁及血管旁；尽可能清除玻璃体视网膜增殖，封闭裂孔，再次填充硅油，术后视网膜复位。对于此类患者，外加压对视网膜的顶压也可改善部分PVR，降低再次手术难度。

相对于内眼玻璃体手术，巩膜外加压术操作简单，避免了器械频繁进入眼内^[7]，减少了对眼内组织的刺激和损伤。有文献报道^[8]，硅油眼复发视网膜脱离再次行玻璃体切割术的出血率及炎症发生率分别较巩膜外加压术高4倍及10倍。术中或术后抽取硅油虽也是眼内操作，但操作简单，创伤小。其并发症脉络膜出血在临床实际操作中报道极少。

总之，巩膜外加压术治疗硅油眼视网膜脱离，成功率较高，对眼内组织损伤小，并发症少。硅油眼复发性视网膜脱离的患者，经过详细的眼底检查能够确定是较周边的裂孔导致的局限性视网膜脱离，非重度玻璃体视网膜增殖，屈光介质不影响眼底检查的情况下，可首选巩膜外加压术。对于较广泛的视网膜增殖或视网膜固定皱襞形成，应再次行玻璃体手术，清除牵拉，注入硅油。