近年来，超声造影技术在临床占位性疾病诊断及评价治疗效果上应用广泛，特别是在肝^[1]、肾^[2]、乳腺^[3]占位的应用发展突出，但在宫腔占位中应用较少。该研究采用超声造影剂SonoVue通过外周静脉注入，观察了76例宫腔占位病变的微血管灌注信息，以探讨该技术对宫腔良、恶性病变的诊断价值。

选择2012年11月至2013年11月期间在本院诊治宫腔占位患者进行超声造影检查，均经诊断性刮宫或手术获得病理诊断，年龄41-73岁，平均(57.9±9.5)岁。共78例，其中良性组46例，包括子宫黏膜下肌瘤26例，内膜息肉12例，内膜增生5例，宫腔积液3例；恶性组均为子宫内膜癌，共32例。入院标准：造影前患者均未进行刮宫、宫腔镜等内膜创伤性操作史；所有患者均无放化疗史。

应用Philips iU22型超声诊断仪，实时低机械指数成像技术，采用1-5 MHz的C5-1探头及5-9 MHz的C9-5ec探头，超声造影剂为SonoVue (六氟化硫)。常规超声观察病灶大小、位置、彩色多普勒等情况，选择病灶区显示最佳切面，经肘静脉团注SonoVue 2.4 ml，随后5 ml生理盐水冲管，全过程以Dicom格式存盘。

图像导入Qlab脱机分析软件，观察病灶及未受累子宫肌层的超声造影特征；然后选取病灶区域作为参考区，勾画5 mm²正方形取样框(尽量避开子宫动脉等血管)，获得良、恶性病灶时间-强度曲线(TIC)，分析量化指标，本研究涉及的指标包括：上升时间、达峰时间、峰值强度、半降时间及内洗斜率。

采用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示。良恶性组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3例宫腔积液在造影的整个过程中均无造影剂灌注，始终为无灌注，与周围组织分界清晰。因无造影剂灌注，TIC量化指标未纳入研究；团注SonoVue后，黏膜下肌瘤首先周边环形或半环形高增强(如图 1A-1C)，接近或略早于周围正常肌层，病灶内环形增强快速消退，因此常常在灌注晚期或者廓清相，病灶周边仍然为清晰的环形增强(如图 1D)，这也是鉴别黏膜下肌瘤和内膜癌的标准之一；内膜息肉通常有蒂，蒂部血流常常略迟于或接近肌层显影，可见主血管进入病灶内，增强晚期与肌层同时消退或略迟于肌层(如图 2)；内膜增生多表现为肌层先显影，逐渐向内膜填充，内膜造影剂廓清与肌层相似或略早于肌层，但在造影的整个过程中，内膜的增强始终低于肌层。

图 1(Figure 1)

图 1 黏膜下肌瘤造影特征 1A：宫腔内见一低回声区，内膜线偏移；1B：病灶造影剂灌注时间早于子宫肌层，并且强度比肌层高；1C：病灶周边环形增强明显，强度依旧高于肌层；1D：病灶开始消退，周边仍可见环形高增强

图 2(Figure 2)

图 2 内膜息肉造影特征 2A：宫腔内膜增厚，内可见团状稍强回声，内膜线偏移；2B：病灶造影剂到达时间晚于肌层，强度较肌层低；2C：肌层增强，内膜强度依旧低于肌层；2D：病灶消退早于肌层

见图 3。团注造影剂之后，供应病灶内滋养血管早于肌层迅速增强，整体迅速均匀或非均匀性增强(如图 3B)，若存在液化坏死区域，则表现为造影剂无灌注区。病灶边界可不规则，周围肌层可存在锯齿样、不光滑面；廓清相，其造影剂强度低于周围肌层，形成分界清晰的造影剂高-低灌注分界层(如图 3D)。

图 3(Figure 3)

图 3 内膜癌造影特征 3A：内膜线显示不清，宫腔内稍强回声区，边界不清晰，回声明显不均；3B：病灶内造影剂开始显影时间较周围肌层提前；3C：病灶内整体快速增强，近前壁肌层出可见不规则无灌注区域，为液化坏死区域；3D：病灶消退较肌层快，周边正常肌层为高增强，分界清晰

整体快速增强、周边向中央汇聚、中央向外周灌注，第一种方式在恶性组中多见(28/32，87.5%)，后两种多见于良性病灶(39/46，84.8%)，见表 1。26例黏膜下肌瘤在团注SonoVue后，均表现为周边向中央增强的方式，呈“环形”或“半环形”高增强；12例内膜息肉中有8例表现为一主血管进入病灶内，首先中央增强，然后缓慢向周围填充，灌注、廓清过程与肌层接近同步，另外4例表现为整体快速增强；5例内膜增生的增强方式与子宫内膜相似，由周边向中央汇聚，灌注时间晚于肌层，强度低于肌层。

表 1(Table 1)

表 1 良、恶性宫腔占位的三种灌注方式 分组 整体快速 增强 周边向中 央汇聚 中央向外 周灌注 合计 (例) 良性组 4* 31# 8* 43 恶性组 28 2 2 32 合计(例) 32 33 10 7 5 *均为息内；#26例肌瘤，5例增生

表 1 良、恶性宫腔占位的三种灌注方式

内膜癌多表现为“快升快退”型(如图 4A)，上升支及下降支较陡直，两支形成的角度小；少数为“快升慢降”。病灶内液化坏死区TIC为接近基线低-无增强；而黏膜下肌瘤、内膜息肉和内膜增生多表现为“快升慢降”或“慢升慢降”(如图 4B)，上升支与下降支较平缓，形成的角度较恶性组大。分析良、恶性组间各量化指标得出(如表 2)，上升时间、达峰时间、半降时间和内洗斜率在良恶性组间存在显著统计学差异，P＜0.01；而峰值强度上无统计学差异。

图 4(Figure 4)

图 4 良恶性组的时间-强度曲线 4A：曲线上升支陡直，第10秒增强达峰，下降支快速消退，第45秒强度消退至一半，此为一例内膜癌超声造影TIC特征；4B：该曲线上升支较平缓，第17秒达峰，下降支缓慢，第97秒，强度消退至一半，此为一例黏膜下肌瘤超声造影TIC特征

表 2(Table 2)

表 2 时间-强度曲线指标统计学分析 组别 上升时间(s) 达峰时间(s) 峰值强度(dB) 半降时间(s) 内洗斜率(dB/s) 良性组 22.83±5.41 48.12±17.89 7.95±2.80 101.72±23.14 0.56±0.40 恶性组 9.12±3.65 32.83±7.33 8.09±3.15 55.29±11.69 1.95±0.54 t 8.87 3.51 -0.148 7.918 -9.08 P ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

表 2 时间-强度曲线指标统计学分析

宫腔内占位性病变是导致异常子宫出血的常见原因，最为常见的是子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、内膜增生、内膜癌、宫腔积液等，临床表现为月经过多、经期延长、绝经后出血或阴道流液等。超声造影作为一种微血管成像新技术，通过注入与红细胞大小相似的造影剂微泡，观察微泡到达脏器组织中的浓度和进出速度，间接反映微循环灌注和廓清情况。造影剂进出病灶的速度模式与其病理基础有重要的联系^[2]，因此，通过观察造影特征和TIC指标可以对病灶性质做出初步诊断。

在本研究中，根据病灶周边及中央灌注时间先后顺序的不同，将其分为整体快速增强(病灶整体呈均匀性或非均匀性快速增强，未见显影时间差)、周边向中央汇聚(病灶周边先增强，而后向中央汇聚)和中央向周边灌注(病灶中央先增强，然后向周边扩散)三种方式。宫腔良恶性肿块灌注过程有所不同。

32例内膜癌中有28例表现为整体快速增强，表现为周边向中央、中央向周边汇聚的方式各为2例。根据肿瘤新生血管学说^[4]，子宫内膜癌病灶浸润破坏原有的正常血管，诱导产生畸形的新生血管，管壁较薄，缺乏肌层，因此，在造影过程中增强快，表现为整体快速增强过程，同时血管床微泡灌注流量大、总量大，产生极强的声学反射，但在变性、坏死区内表现为无造影剂灌注。根据子宫内膜癌大体分型为弥漫型、局限型及息肉型，本病例中，2例局限型及2例息肉型内膜癌分别表现为后两种灌注方式，未表现为典型的内膜癌整体增强的灌注特征，可能与病灶微循环灌注状态有关。

在46例良性病灶中，3例宫腔积液表现为在造影的整个过程中，宫腔始终可见无灌注区域，肌层显影均匀一致；26例黏膜下肌瘤均表现为周边向中央增强的方式，由于肌瘤外层围绕血管网形成假包膜，呈放射状发出分支伸入肌瘤内，因此可以看到瘤体周边先增强，内部后显影，病灶周边假包膜处形成明显的“环形”或者“半环形”高增强区域；12例内膜息肉中有8例表现为中央向周边灌注，息肉通常有蒂，其血供来源于蒂，因此注入造影剂之后首先通过蒂部病灶内开始显影，然后缓慢逐渐向周围填充，灌注、廓清过程与肌层接近同步，另外4例表现为整体增强，可能是由于息肉多发，血管来源于多个蒂，血管较丰富所形成；5例内膜增生的增强方式与正常子宫内膜相似，灌注时间晚于肌层，强度低于肌层。由于子宫动脉来源于髂内动脉的分支，上升支在子宫侧缘沿宫体上升的同时分出弓状动脉，在肌层外1/3形成血管网，由此垂直分出放射状动脉到达内膜。团注造影剂之后，子宫动脉及分支首先灌注为高增强-肌层增强-内膜增强；增强晚期内膜造影剂的廓清较肌层快，廓清顺序与增强相反，即内膜廓清-肌层廓清-子宫动脉及分支较晚廓清。并且，内膜的增强强度始终低于肌层。

时间-强度曲线内含有丰富的定量信息，本病例中，恶性病灶多表现为陡直的上升支、达峰提前，上升时间及达峰时间分别为(9.12±3.65) s、(32.83±7.33) s，而良性病灶多表现为缓慢消退，达峰时间延长，上升时间及达峰时间分别为(22.83±5.41) s、(48.12±17.89) s，其差异具有显著统计学意义(P＜0.01)；恶性组下降支陡直，形成明显的波峰，半降时间[(55.29±11.69) s]短于良性组[(101.72±23.14) s]，内洗斜率[(1.95±0.54) s]快于良性组[(0.56±0.40) s]，其差异也具有统计学意义(P＜0.01)。参照1988年国际妇产科联盟(FIGO)手术分期标准，将子宫内膜癌按肌层浸润程度分为：Ⅰa期：无肌层浸润，肿瘤局限于内膜层；Ⅰb期，浅肌层浸润，浸润深度≤1/2肌层厚度；Ⅰc期，深肌层浸润＞1/2肌层厚度。根据内膜癌浸润深度不同，其造影表现则不同。有病理研究证实^[5]，存在肌层浸润的内膜癌微血管密度明显高于无肌层浸润者；内膜癌多普勒超声多见丰富且走行紊乱的血流信号，肌层浸润越深，病灶及周围肌层血供越丰富^{[6, 7]}, 因此造影过程中表现为，与良性病灶相比，恶性病灶灌注时间快、达峰提前、廓清快。然后，由于内膜癌病灶内因液化、坏死程度不一致，以及癌灶分化程度的不一致，导致病灶峰值强度与良性组相比并没有统计学差异。

超声造影技术因其无辐射、无创伤、代谢快、操作方便等特点，在超声影像学诊断中应用较广泛。时间-强度曲线量化指标可以作为评价病灶血管灌注的有效工具，但还需进一步研究和完善，特别是在宫腔占位的应用中，需要制定统一定量标准是今后发展的方向。