前颅窝底脑膜瘤主要是指起源于嗅沟、鞍结节、蝶骨平台、蝶骨嵴、海绵窦壁等部位的脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤的40%^{[1, 2]}。因其与视神经、颈内动脉及分支、下丘脑、垂体等重要结构的关系密切，且肿瘤早期症状不典型，就诊时肿瘤已增大，并可侵及眶上裂、海绵窦并包绕颈内动脉、视神经、动眼神经等结构，该部脑膜瘤的手术切除是神经外科的难点。如肿瘤体积巨大，累及重要神经血管，往往全切除困难^{[3, 5]}。本文回顾性分析了2012年7月-2014年7月收治共21例前颅窝底巨大脑膜瘤患者的临床资料、手术经过及预后情况，旨在确定合理的手术入路，降低手术并发症，提高全切率。

本组21例患者，男8例，女13例，男:女=1:1.6，年龄26-65岁，平均47岁，病程7个月-8年，平均4.5年。临床表现：15例有头痛、呕吐等颅内压增高的症状，13例有视力减退，其中双侧视力减退4例，眼球运动障碍4例，眼球突出2例，Foster-Kennedy综合征3例。嗅觉减退或丧失7例，精神及情绪改变3例，癫痫发作6例，肢体运动障碍6例。

21例患者术前均完善头颅CT及MRI检查，其中3例行头颅CTA检查，1例行DSA检查，有视力、视野损害者行眼科视神经及眼底检查。肿瘤最大直径6-11 cm，平均8.6 cm。头颅CT显示肿瘤基底部位于鞍结节11例、嗅沟3例、蝶骨嵴内侧和(或) 前床突7例，脑组织有明显受压移位，增强扫描明显强化，4例出现明显的骨质增生。13例肿瘤分化较好，MRI扫描显示多数病变呈等T1或略长T1，长T2信号，增强扫描可见中度较均匀强化；8例肿瘤分化较差，呈团块状长T1、长T2信号，其内夹杂斑点状稍长T1、T2信号，增强扫描呈明显不均匀强化，部分病灶内可呈环状强化及无强化区。21例肿瘤形态完整，边界清楚，肿瘤包绕颈内动脉6例，颈内动脉狭窄4例，肿瘤侵及海绵窦8例，肿瘤发展到眶内4例，累及后床突及斜坡2例，骨质局限性增生4例，6例分化较差，肿瘤周围明显水肿，且分化程度越低，水肿带越明显，占位效应越显著。CTA及DSA检查证实肿瘤主要供血动脉为筛动脉、眼动脉等，未见颈内动脉系统供血者。

21例均在全麻下行显微手术切除肿瘤，取仰卧位，头架固定，根据肿瘤部位采取不同手术入路。其中改良扩大翼点入路6例，冠状切口额下入路8例，经额下翼点联合入路7例。

本组6例经改良翼点入路。顺序解剖外侧裂池、颈动脉池、视交叉池、终板池等。处理肿瘤基底，分块切除，并仔细探查第一、二、三间隙，充分利用这些间隙切除肿瘤，在切除肿瘤过程中注意保护视神经、视交叉、颈内动脉系统分支如颈内动脉、大脑前动脉、后交通动脉等，避免损伤垂体柄、垂体上动脉、穿支血管及下丘脑。

本组8例经额下入路，采用冠状切口，皮瓣向前翻，病灶对侧切口视情况可适度减少，以满足眉弓暴露为准，骨窗前缘应尽可能低，达颅前窝底，以减少对额叶底面的牵拉，注意封闭开放的额窦，以防止感染及脑脊液鼻漏。切开硬膜，视术中情况决定是否切开大脑镰。抬起额叶，仔细解剖到达视交叉，显露部分肿瘤后先尽量处理肿瘤基底部，切断肿瘤血供。分块瘤内切除，当瘤壁塌陷后，再分离肿瘤壁与视神经、视交叉等结构的粘连。注意辨认颈内动脉及海绵窦，避免损伤下丘脑结构及穿支血管和视交叉的供血动脉的损伤。

本组7例采用经额下翼点联合入路，利用翼点入路的优点，可对肿瘤的基底进行处理，并可切除中线部分肿瘤，甚至部分对侧肿瘤，另从额下入路切除残存的肿瘤。在离断肿瘤基底时，注意切除肿瘤在前床突和视神经孔内的残留。

21例中有18例肿瘤达到全切除(其中Ⅰ级切除9例，Ⅱ级切除9例)，3例达到Ⅲ级切除，无手术死亡病例。术后病理证实，内皮型脑膜瘤13例，成纤维细胞型6例，血管型1例，非典型性1例。典型病例见图 1，2。

图 1(Figure 1)

图 1 1例46岁女性患者头颅MRI影像 A.术前头颅MRI增强扫描(冠状位) 显示巨大脑膜瘤起自前颅窝底，并越过中线向对侧生长，周边脑组织受压移位；B.术前头颅MRI增强扫描(轴位) 显示肿瘤同侧脑组织及侧脑室前角受压，中线结构移位；C.术后头颅MRI增强扫描(轴位) 显示肿瘤完全切除

图 2(Figure 2)

图 2 患者术后病理切片(SP×400) 病理检查示：脑膜瘤(纤维细胞型) 伴局灶性坏死

21例患者，除1例嗅沟脑膜瘤患者嗅神经功能术前完全丧失外，13例术前有视力障碍的患者有11例术后好转，无改善者2例；2例出现动眼神经麻痹，3个月后恢复；6例肢体活动障碍者中1例加重，半年后改善；以癫痫为首发症状的6例患者，经术后抗癫痫治疗未再发作；一过性尿崩症2例，经治疗后好转出院。所有病例随访时间1-4年。术后随访复查头颅MRI，肿瘤全切除组病例未见复发，近全切除有2例复发。

颅底脑膜瘤目前最主要的治疗方法仍是显微手术切除，因肿瘤部位深、血供丰富、显露困难等特点，要达全切肿瘤，减少复发仍需采用个体化策略。在颅底脑膜瘤的手术治疗中，其核心问题就是手术入路的选择，而精细的显微外科技术是手术成功的另一重要保证。

前颅窝底脑膜瘤的手术入路包括经翼点入路、额下入路、纵裂入路等^{[1, 6-8]}。本组嗅沟脑膜瘤患者因肿瘤体积大，基底宽，与前颅窝底粘连紧密，故多采用双额冠状切口额下入路，视肿瘤累及范围取单侧骨瓣或双额过中线骨瓣，骨窗缘尽量贴近前颅窝底水平，以便充分地显露肿瘤的基底及邻近结构。

对于鞍结节及蝶骨嵴脑膜瘤，因常累及鞍区的重要神经和血管，或跨越前、中颅窝，多采用改良扩大翼点入路，该入路几乎可以达到鞍区任何部位。视手术需要，还可选择性磨除眶上裂顶部，甚至前床突，以增加术野暴露，并可部分阻断肿瘤的颅外血供，便于处理眶上裂视神经管区的病变。对于向不同方向延伸的肿瘤，可选用额下翼点联合入路灵活处理，通过额底处理蝶骨平台、鞍结节、鞍上发展的肿瘤，从外侧裂处理蝶骨嵴、鞍内、鞍旁的肿瘤，甚至累及颞底的肿瘤。

因本组巨大脑膜瘤的占位效应明显，脑水肿严重，去除骨瓣后即可明显感到硬脑膜张力高，可通过术前滴注甘露醇或过度换气等措施辅助降低颅内压。硬膜切开要充分，肿瘤切除时，显微镜下打开侧裂及正中裂蛛网膜，缓慢释放脑脊液进一步降低颅内压，分离额、颞叶即可显露肿瘤。

术中对肿瘤基底附着处的处理是减少大量失血的关键。嗅沟脑膜瘤主要是处理筛前、筛后动脉，鞍结节脑膜瘤多由筛后动脉供血，其起源于眼动脉，肿瘤的供血血管常沿蝶骨平台生长。蝶骨嵴中、外1/3脑膜瘤的血液供应大多来源于颈外动脉系统，而内1/3脑膜瘤的血供主要来源于颈内动脉系统。本组肿瘤体积巨大，难以直接处理基底部，我们采取边处理肿瘤基底和分离瘤壁，边行瘤内分块切除的方法，部分肿瘤切除时使用超声刀以缩短手术时间、减少术中出血。肿瘤的基底与颅底硬脑膜粘连紧密，硬膜及骨质常受肿瘤侵蚀，应尽可能切除基底硬脑膜，减少术后复发的几率。

在切除肿瘤、处理前床突时需注意对邻近视神经、动眼神经、颈内动脉等相关结构的保护^{[8, 9]}。我们的体会是前颅窝底脑膜瘤多将颈内动脉向后、内方向推移，或部分包绕。部分复发的肿瘤将颈内动脉完全包裹。瘤内分块切除后，瘤壁随即塌陷，将瘤壁自脑组织牵离，可见到颈内动脉系统被覆一层增厚的蛛网膜，此处进行分离时应严格紧贴瘤壁。切除鞍区附近脑膜瘤时，要避免损伤大脑中动脉和大脑前动脉的穿通支。与血管粘连紧密的脑膜瘤，分离困难时，不可强行分离，以免损伤血管造成大出血或血管痉挛造成严重并发症。而后交通动脉和脉络膜前动脉具有独立的蛛网膜，分离较为容易。

当术中发现肿瘤将神经包绕时，则应仔细保护神经^{[8, 10]}。其中对视神经保护是手术的关键。本组在手术显微镜下进行瘤内分块切除后，术野空间增大，多可清楚分辨颈内动脉及视神经。沿蛛网膜界面分离时，尽量保留周围小血管，尤其是在视神经附近的蛛网膜层的小血管，可在全切肿瘤的同时，最大限度保护视神经功能。另外，术中分离时还需仔细辨认动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经眼支，避免手术操作及牵拉损伤。对于病程较长的巨大脑膜瘤，部分患者术后视力、视野改善较困难。

向后生长的肿瘤，可累及海绵窦上、外侧壁，甚至进入窦腔导致海绵窦闭塞，手术操作应特别仔细，切除肿瘤时应注意海绵窦内Ⅲ-Ⅵ颅神经的保护，本组有8例累及海绵窦，3例切除时从不完整的海绵窦上壁进入，轻轻分离切除肿瘤，5例切开海绵窦，进行海绵窦内肿瘤直接切除手术。其中有1例肿瘤粘连紧密，且海绵窦通畅，对残留的薄层肿瘤组织给予充分电灼。术中海绵窦的出血用明胶海绵或肌肉等材料进行压迫止血。

术后主要并发症包括尿崩、癫痫、视神经损伤、动眼神经麻痹和下丘脑损伤等。正确的手术入路选择，良好的手术暴露，熟练的显微手术技巧，可最大程度避免视神经和下丘脑的损伤。术后尿崩往往与垂体柄和下丘脑损伤有关，注意对症治疗，并防止电解质紊乱。轻度神经麻痹多在2-3周可见恢复，术中牵拉致动眼、滑车、外展神经等损伤者，术后3-6个月多可恢复。术后常规给予抗癫痫治疗，以预防、治疗癫痫发作。

本组包裹颈内动脉的巨大脑膜瘤，有1例术后脑血管痉挛并缺血、出现脑水肿症状，肢体运动障碍较术前加重，考虑系术中牵拉、血管刺激致血管痉挛，影响血液回流等因素有关，给予降颅压、抗血管痉挛药物等处理，并后期积极康复治疗，症状得以改善。因瘤体巨大，部分病例筛板受侵蚀，导致嗅觉丧失不易恢复。肿瘤彻底切除后致筛窦开放。用骨蜡予以封闭，并带蒂的额骨膜反转平铺于前颅底行颅底重建，以免脑脊液漏。故在开颅时应尽量保证骨膜的完整性，以利于颅底的修补与重建。

通常鞍区脑膜瘤呈结节状生长，且质地不硬，容易全切，预后良好。对于部分蝶骨嵴脑膜瘤呈扁平生长、质地较硬，或向鞍旁生长侵入海绵窦，或侵犯颅底骨质不能切除的残留肿瘤，术后可辅以放射治疗，以防止肿瘤复发。