随着HIV感染和耐药菌的增多，结核在全球又有爆发的趋势，脊柱结核占所有骨与关节结核的50%，好发于下胸椎及胸腰段^[1]。由于结核性炎症破坏椎间盘和邻近椎体，易导致椎体塌陷、后凸畸形、神经功能受损甚至截瘫等严重病变^[2]。在有效药物治疗前提下，适时的手术干预能明显降低脊柱结核的危害^{[1, 2]}。然而，手术方式的选择仍存较大争议。现对我院2012年1月-2014年12月行后路手术治疗并取得随访的28例单节段胸腰椎结核患者进行回顾性分析，旨在探讨后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核的适应证和短期疗效，总结报告如下。

我院2012年1月-2014年12月共收治的胸腰椎结核患者68例。纳入标准：①单节段胸腰椎结核(受累椎体均在2个或2个以下)，病灶较局限，椎体前方无较大脓肿; ②脊髓、神经受压，功能障碍; ③脊柱稳定性破坏; ④进行性脊柱畸形或后凸角＞30 °(②、③、④满足任意一项即可)。排除标准：①合并活动期肺结核; ②不能耐受手术者; ③受累椎体在3个或3个以上。所有纳入患者行后路病灶清除、植骨融合内固定术。

所有患者术前执行规范的四联抗结核药物(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗2-4周。加强饮食，输血制品和白蛋白纠正患者的贫血及低蛋白血症。术前复查血常规，肝肾功能、电解质基本正常，结核中毒症状较轻，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)＜60 mm/h后，进行手术治疗。

患者气管插管全身全麻，俯卧位，以病椎为中心于后正中纵行切开，根据术前影像学资料，暴露病椎上下各1-2个节段，于正常椎体或病椎两侧置入椎弓根螺钉。先在病变较轻侧置入连接杆，以暂时维持脊柱稳定性，经病变较重侧小关节突和椎弓根进入病灶(胸椎结核患者为了便于暴露，可适当增加肋骨内侧切除长度，必要时可切断入路侧肋间神经)。吸出病灶内脓液，刮除脓腔壁，彻底清除椎间盘上下及椎管内干酪样坏死组织、肉芽、死骨和部分硬化骨至有新鲜渗血，沿椎体侧方向前方刮除前缘脓肿，操作过程中切忌牵拉刺激胸髓。如需要，则以同样方法处理对侧病灶。病灶清除完毕后，用大量生理盐水反复冲洗病变区域。取合适大小的自体髂骨或肋骨条(1例使用钛笼)于椎体间骨缺损处嵌紧。病灶内置入链霉素粉剂1 g。安装连接棒并逐步锁紧，缓慢撑开椎弓钉以矫正后凸畸形，必要时行椎板间、横突间植骨。放置引流，逐层缝合伤口。取出病变组织送细菌培养及病理学检查。

引流管在引流量＜60 ml/24 h后拔除。术后四联抗结核药物继续应用12-18月。根据患者全身情况及内固定的牢固性，术后4-12周带支具下床活动。术后有规律地复查ESR等反映疾病活动程度的指标。

术后3、6、12月随访常规拍摄X线片。评价指标包括：①植骨融合评价标准：病灶局部无疼痛，无异常活动，影像学证实无内固定失败、无假关节形成、末次随访后凸角丢失＜10 °; ②术后1周内、3月、末次随访时测量脊柱后凸角度(Cobb法); ③每次随访时用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)、神经功能ASIA (American Spinal Injury Association)分级、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评价临床效果; ④用ESR评价患者术后病灶活动情况。

所有数据采用SPSS 18.0软件进行统计分析，数据以均数±标准差表示，术前及术后相对应数据采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

通过评估，28例胸腰椎结核患者被纳入本研究，其中男16例，女12例，平均年龄(46.4±17.2)(10-69)岁。术前症状包括：不同程度食欲下降、低热、体重减轻、腰背部疼痛、活动受限或驼背等症状。术前合并脊髓损伤患者17例。表现为不同程度的大小便功能障碍，双下肢肌力减退，感觉障碍等。所有患者术前均经X线、CT、MRI检查，表现为不同程度的椎间隙变窄，椎体破坏或塌陷，脓肿形成和后凸畸形，其中病变范围累及胸椎19例，腰椎9例。所有受累椎体在2个或2个以下，且脓肿较局限，无大的流注脓肿(图 1，图 2)。术前腰腿疼痛VAS评分，ODI及ESR均异常(表 1)。

图 1(Figure 1)

图 1 一例胸椎结核的手术前后影像学照片 64岁，女性患者，因“背部疼痛4月并双下肢无力2月”入院，术前ASIA分级为“C”。a-b：术前CT和MRI示病灶累及T3、T4，可见局部脓肿，后凸畸形角32 °，脊髓受压。c：术后MRI示病灶清除，脊髓受压解除，后凸角矫正至11 °。d-e：16月后随访，患者ASIA分级恢复到“E”。X线片示内固定物位置良好，后凸角矫正角度仅丢失5 °

图 2(Figure 2)

图 2 一例胸腰椎结核手术前后影像学照片 25岁，女性患者，因“腰背部疼痛、双下肢无力并麻木4月”入院，术前ASIA分级为“D”。a-b:术前CT和MRI示病灶累及T8-L1，可见局部脓肿，后凸畸形角19 °，脊髓受压。c-d:术后X线示内固定位置良好，后凸角矫正至5 °。e:12月后随访，患者ASIA分级恢复至“E”。X线示后凸角矫正角度无明显丢失

表 1(Table 1)

表 1 患者术前及术后的ASIA分级、后凸角、ODI、VAS、ESR 时间 神经功能ASIA分级 后凸角(°) ODI (%) VAS ESR (mm/h) A B C D E 术前 0 1 5 11 11 21.9±15.0 60.0±13.3 6.7±0.9 56.3±34.7 术后 0 1 2 7 18 8.3±8.6 - 2.7±0.5 78.3±18.7 术后3月 0 0 2 3 23 9.1±8.7 19.0±16.2 2.1±0.6 11.3±2.4 末次随访 0 0 0 2 26 10.6±9.9 12.2±12.5 1.2±1.0 11.9±2.1 配对t检验，术后、术后3月、末次随访分别与术前的后凸角、ODI、VAS相比，P＜0.05

表 1 患者术前及术后的ASIA分级、后凸角、ODI、VAS、ESR

手术时间(199.0±42.1) min，出血量(550.0±133.2) ml，术后病理学或微生物学检查均证实为结核。28例患者均获得随访，平均(19.6±6.9)个月(11-34个月)。末次随访所有患者获得骨性融合，术后ODI、后凸角、VAS较术前均有明显好转，差异有统计学意义(P＜0.05);末次随访时后凸角丢失(1.9±1.7)°; 术后3月ESR基本转至正常; 术前有神经功能障碍者17例，术后12例改善1级，5例改善2级(表 1)。

术后随访无结核病灶复发及感染性脑脊膜炎发生，无内固定松动、断裂等并发症。1例患者因营养不良出现伤口延迟愈合。2例患者出现伤口感染和窦道形成，予以更换二线抗结核药物并换药后愈合。1例患者术后第3天高热，并出现电解质紊乱、代谢性脑病、低蛋白血症，给予积极纠正电解质、静脉输注白蛋白、血浆等治疗, 10 d后，生化指标及体温降至正常。

手术是治疗脊柱结核的重要措施，单纯药物不能迅速清除脓肿和死骨、解除脊髓神经压迫、纠正畸形和骨结核的破坏，而手术却可以不同程度的达到这些目的^{[1, 2]}。因此，对于存在脊髓神经压迫、明显不稳、严重畸形的脊柱结核患者，应当在药物治疗的基础上，积极采取手术治疗，以迅速缓解症状，促进神经功能恢复，提高患者生活质量^[3]。本组28例患者术后腰腿痛VAS评分、ODI、神经功能ASIA分级等指标均显著好转，生活质量明显提高，证实手术有效。

手术治疗脊柱结核包括“病灶清除，减压，植骨融合，矫形和坚强内固定”五个方面内容，但到目前为止，脊柱结核的手术方式选择尚存较大争议^[1-3]。结核病变主要累及椎体的前、中柱，所以，前方或前侧方入路能直接暴露病变部位，直视下彻底清除病灶，并完成一期植骨融合内固定，因而被认为是治疗脊柱结核的通用术式^[4]。然而，前方入路解剖层次复杂、创伤大、容易造成血管脏器损伤、肺不张和胸腔积液等并发症^[1]。Chiriano^[5]等通过统计研究发现前方入路造成小血管损伤的发生率是24%，而严重大血管损伤的概率是3%。再者，前路钉板系统较后路钉棒系统存在明显的劣势^[6]：①后路椎弓根螺钉属三柱固定，强度大，矫形和维持矫形的效果更好。Zeng等^[7]采用前路内固定和后路内固定治疗59例颈胸段结核患者，前路组后凸角矫正率(65.9±7.8)%，末次随访前路后凸角度丢失(2.1±2.1)°，对比后路组的(85.4±4.1)%和(0.7±0.4)°, 差异有统计学意义(P＜0.05)。②前路钉板依靠顶椎固定，而后路椎弓根螺钉可根据病灶范围，灵活地选择短节段或短椎弓根钉置入，更适合长节段固定。③椎弓根钉棒系统不与病灶直接接触，减小结核复发及内固定失败的概率; ④后方内固定在病椎植骨融合后取出方便，有利于被固定的正常椎体活动度的恢复。

后方入路通过切除小关节或椎弓根暴露病变椎体和椎间隙，以达到清除病灶的目的，并一期完成植骨内固定。避免了前路经胸、腹的暴露，具有创伤小、解剖简单、操作更为脊柱外科医师熟悉的优点。然而，不少学者质疑后路手术的可行性，主要原因包括：病灶清除是否能够彻底; 该术式破坏了原本健康的后柱，是否会导致结核向后方结构蔓延; 是否会造成脊柱不稳^[8]。根据文献报道和多年临床经验的积累，笔者认为这些质疑都不能成为否定后路手术的理由。原因包括：(1)病灶清除是否能够彻底; (2)该术式破坏了原本健康的后柱，是否会导致结核向后方结构蔓延; (3)是否会造成脊柱不稳^[8]。根据文献报道和多年临床经验的积累，笔者认为这些质疑都不能成为否定后路手术的理由。首先，对椎体前方无大的脓肿的单节段胸腰椎结核患者，切除一侧小关节、椎板和椎弓根能够提供足够的手术视野和操作空间以清除脓肿、坏死组织和死骨，解除神经脊髓压迫而不造成脊髓损伤^{[7, 8]}。本组患者通过后路手术病灶全部治愈，末次随访未见病灶复发。其次，本组患者术后无感染性脑棘膜炎等严重并发症，这与相关文献报道一致^{[5, 7]}。因此，在掌握适应证的前提下，后路手术能较为彻底的清除病灶，发生感染扩散的可能性不大，原因在于：一是脊髓有“血脑”屏障的存在，结核菌不易穿透; 二是病灶残留的细菌可被术中生理盐水的冲洗，链霉素的置入及术后抗结核药物的应用有效控制^[8]。最后，研究表明，椎体前中柱承受脊柱生理载荷的70%-90%^[9]。所以，椎体前中柱植骨融合的成功，是重建脊柱稳定性的关键，一侧小关节对脊柱稳定性的影响不大。另外，术后椎板间或横突间的植骨融合本身就起到了重建后柱稳定的作用^[10]。

考虑到后方入路的特点，多数学者主张应严格掌握一期后路病灶清除、植骨融合内固定术的适应证^{[1, 7, 8, 10]}。Ma等^[11]认为该术式主要适用于病灶局限于椎体后方、神经受压且椎前无明显脓肿的腰椎结核患者。笔者总结后路手术的适应证是：①单个节段的结核病灶(受累椎体在2个或2个以下); ②以椎体破坏为主，脓肿局限，椎体前方无较大脓肿流注。值得注意的是，近年有学者对后路手术进行了新的尝试，Huang等^[12]利用一期后路病灶清除、植骨内固定术治疗23例多节段不连续的胸椎结核患者，随访52.5个月，末次随访疗效满意。Gao等^[13]对11例超长节段(＞4个)胸腰椎结核患者，进行后路肌间隙置钉并联合椎旁多处“开窗”病灶清除植骨融合术治疗，随访27.9个月，取得满意疗效。这为我们扩大后路手术的适应证及改良手术技术提供了新的思路。

通过总结本组病例，笔者强调几点个人体会：①脊柱结核的治疗强调个体化综合治疗，术者应结合患者病情、个体差异、自身技术特长等因素制定合理的手术方案。②有效的抗结核药物才是最终治愈结核的根本措施，督导患者长期、规范化的抗结核治疗是治疗成功的关键。③术中应小心操作，切忌损伤脊髓; ④在彻底清除病灶的前提下，尽量保留亚健康骨质，灵活地采用短节段或短椎弓根螺钉置入的方式，以减少正常节段的固定。⑤确保病椎前中柱良好的支撑或镶嵌植骨，这是局部获得坚固稳定性的关键。⑥髂骨应选择三面皮质骨，肋骨条应用钢丝捆扎成束，以保证良好的植骨块强度。对于植骨跨度较长的患者，钛笼是较好选择，能有效避免植骨块骨折。⑦术中应利用体位引流技术结合术后病灶内置管引流，以充分清除脓肿。