1 引言

在过去几十年里，无论是发达国家还是发展中国家，老年人口的比例逐年增加，老龄化的现象日益凸显，并将在未来持续发展。老龄人口比例的不断攀升，逐渐对医疗保健服务和行业产生重要影响。越来越多的老年人将面临身体衰弱所引发的疾病和残疾，所需医疗保健服务的比例也随老龄人口持续攀升而不断增加^[1]。

随着年龄增长，老年人身体机能逐渐衰退，缺齿、龋齿、牙周疾病、大量牙齿磨损、假牙数量增加等问题逐渐增多。因此，老年人群对于口腔健康保健和治疗的需求不断增加。与年轻人相比，老年人的口腔疾病状况、全身系统性疾病以及使用药物的复杂性，都使得老年人口腔健康问题更具挑战性^[2]。此外，老龄人群口腔自我保健意识薄弱，及缺乏及时有效的口腔健康护理，也使得老龄人群口腔健康不断削弱^[3]。口腔疾病所带来牙齿缺失、咀嚼功能下降、发音问题困扰，直接影响老年人的生活质量^[4]。

2 老年人口腔问题

人的衰老通常伴随大多数身体系统的功能衰退，是由固有的或外在的机制逐渐累积的结果。身体衰老的特点是免疫系统的定量和定性改变，被称为免疫衰老。这个过程中，尽管不会必然发生免疫功能恶化，但却会导致细胞因子失调而处于慢性低度炎症状态。炎症可能是机体系统功能下降的生物学基础，促炎性细胞因子会引发与年龄有关的疾病发生。研究表明，老年人口腔健康状况不良，各种口腔疾病逐渐增加，也是伴随身体衰老所发生的健康问题之一，并逐渐发展为一种潜在的新的老年综合征^[5]。老年人群口腔患病率高、口内情况相对复杂，多发的口腔疾病主要有：牙齿缺失、龋齿、牙周炎、口干和口腔癌/癌前病变^[4]。

2.1 牙齿缺失

牙齿缺失是老年人口腔健康损害首先考虑的问题，尽管多数牙齿缺失是龋齿和牙周炎造成的结果。当考虑牙齿缺失时，要区分无牙症(已经失去了所有的天然牙的状态)和较为常见的成年人牙齿缺失数增加^[6]。对于无牙症需要进行牙列除去术，是较为单一的操作，这个过程通常还涉及到完整的、功能正常的牙齿。无牙症从牙科公共卫生的角度来看，属于比较失败的口腔护理。与天然牙齿相比，无牙症的人日常生活中在咀嚼和饮食方面都受到严重影响，相应的营养情况也较差，通常需要佩戴假牙^[7]。

与无牙症相比，牙齿缺失数增加更为常见，并且成年人各阶段都会发生。研究发现^[6]，过去30年中，无牙症在老年人群中患病率显著下降，但牙齿缺失数增加却没有下降。在老年人口腔健康问题队列研究中，已有许多关于老年人牙齿缺失数增加的报道，证实了这一问题在65岁及以上老龄人群中普遍存在^[8-11]。牙齿缺失数增加是难以预料的，因此修复时面临着更多挑战，并且有许多后遗症。另据研究表明，牙齿缺失数增加是引起年轻人群口腔健康相关生活质量(oral health-related quality of life, OHRQoL)下降的主要因素^[12]，老龄人群的牙齿缺失数增加也对日常生活质量产生重要影响。

2.2 龋齿

随着年龄增长，老年人牙龈逐渐萎缩、牙根外露、牙间隙增宽，这使得牙菌斑易于聚积在这些部位，因此，老年人易于在牙根部及牙间隙发生龋齿^[13]。另一方面，老年人牙齿磨损厉害，牙尖和窝沟逐渐消失，面变平，与牙根相比不易使菌斑积聚，面龋减少。因此，老年人龋齿主要是根面龋问题^[14]。在社区老年人口样本的前瞻性队列研究中发现，龋齿在老年人中非常普遍，平均每年增加约1个表面^[15]。我国第三次口腔健康流行病学抽样调查显示，65-74岁老年人龋齿患病率高达98.4%^[16]。此外，老年人口腔组织器官萎缩、自洁作用减退、唾液分泌量的减少、身体其他病症影响等，也可使龋齿发生率大大增加^[17]。

当老人年患有全身性疾病，生活自理能力下降，口腔自我保健能力降低，刷牙质量下降，不能有效清除附着于牙面的菌斑，龋齿的情况通常越来越严重。

2.3 牙周疾病

牙周疾病是指牙齿周围支持组织各种疾病的统称，是口腔科常见多发病之一^[18]。牙周发病的致病因素有局部和全身两部分。局部因素以引起牙周炎症的细菌为主，主要来源于菌斑。牙齿清洁不彻底、牙石等都是牙周发炎的诱因；全身因素包括其他疾病(如糖尿病)、代谢异常、内分泌失调、遗传因素等，这些会间接造成牙周发炎。描述老年人牙周炎的发生状况及随时间的变化是具有挑战性的。近几十年来，所使用的指标和方法发生了变化，从单纯视觉的罗素牙周指数(Russell’s periodontal Index)^[19]，历经社区治疗的牙周指数(community periodontal index of treatment needs，CPITN)^[20]“快照”法，发展到目前附着丧失法(attachment lossapproach)。在牙周疾病的相关研究中发现，患病的老年人大多数具有中等程度的附着丧失，少数人具有严重程度的附着丧失^[21]。

全国第三次口腔健康流行病学调查显示^[16]，我国老年人牙周状况总体较差，65-74岁老年人的牙周健康率仅为14.1%，牙龈出血检出率为68.0%，人均有牙龈出血的牙数为6.18颗，牙石检出率为88.7%，人均有牙石的牙数为15.39颗。牙周疾病严重影响老年人的身心健康。

2.4 口干

慢性口干在老年人群中有相当的比例，影响到患者的口腔健康及生活诸多方面，如说话、食物享用和摄取、义齿的磨损等^[22]。根据老年口腔疾病调查研究，1/5老年人患有口干^[23,24]。口干不仅指主观的感受，也包含低唾液流的“唾液腺功能减退症”(salivary gland hypofunction，SGH)^[25,26]。低唾液流速因其减弱的缓冲作用和再矿化，会增加发生龋齿的风险。

引起老年人口干的一个重要因素是药物使用。一些特定药物的服用会导致老年人口干的发生，诸如抗抑郁药、呼吸系统药、镇痛药及一些心脏或降压药物^[27]。通常，药物的抗胆碱能作用越大，引发口干等副作用越严重。尽管口干与其他口腔疾病相比被重视程度不够，但口干应该被认为是一个重要的老年人的口腔状况，因为它对患者的生活质量有重要影响。

2.5 口腔癌/癌前病变

口腔癌前病变和口腔癌包括一些口腔黏膜的病变，但前者是指白斑、扁平苔藓、红斑，及其他确认条件潜在的(尤其是后者)恶性转化。口腔癌一般指口腔鳞状细胞癌^[28]。总体来讲，老年人口腔癌发病率较低，65-74岁老年人口腔恶性肿瘤检出率为30/10万，发病水平呈现出发展中国家高于发达国家^[4]。口腔癌的死亡率与乳腺癌和宫颈癌相当，高于黑色素瘤。最近的研究结果表明，人类乳头状瘤病毒(HPV)与口咽癌的发生具有关联^[29]。

3 口腔健康相关生活质量(OHRQoL)

老年人口腔健康相对薄弱，研究表明，其OHRQoL也相对较低。并且老年人由于依从性变差、行为障碍等全身疾病状况，在进行口腔疾病诊治时也更加困难。此外，口腔健康与全身状况密切相关。例如口咽部致病微生物的吸入是发生老年人中吸入性肺炎的重要原因；牙源性感染并不仅仅局限在口腔，还能通过血液循环传播到全身，引起其他器官病变和并发症^[30]。因此，老龄人群的OHRQoL必须要加以重视。

3.1 老年人群OHRQoL评价

传统的牙科指标(如DMFT、CPITN)实际上是口腔疾病度量，而不是口腔健康状况度量。自20世纪70年代开始，口腔健康传统衡量指标的不足，导致人们对“社会牙科指标”(socio-dental indicators)的需求日益增强。人们已经认识到健康是一种主观状态，口腔健康也不例外。Locker^[31]提出了口腔健康相关生活质量的概念(OHRQoL)，并与世界卫生组织(WHO)关于口腔健康的障碍、残疾和缺陷的国际分类相适应。与OHRQoL相关的发展、评价和应用，使人们逐渐对老年人口腔健康的不佳状况有了更加深入的了解和更加全面的认识。

OHRQoL是一个多维度互相关联性的复杂问题，具体包括：① 生存(例如没有口腔癌); ② 无损伤、疾病或症状；③ 适当的物理功能与咀嚼、吞咽，无不适和疼痛；④ 情感功能与微笑；⑤ 与自身角色相关的正常社会功能；⑥ 良好的口腔卫生观念；⑦ 对口腔健康满意度；及由口腔状况导致的社会或文化劣势^[32-34]。口腔健康评价还能够用于老龄化评估。世界卫生组织提议综合老年群体健康情况、参与性和安全各方面因素，对老龄化采用积极评估，从而提高老年人的生活质量^[35]。

老龄人群的OHRQoL评估不断发展出各种方法，其中应用最多的是总体口腔健康评价指数General oral health assessment index, GOHAI)和口腔健康影响量表(oral health impact profile, OHIP)。GOHAI由Atchison^[36]提出，从疼痛或不适、口腔生理功能和心理功能状态3个不同领域来判断OHRQoL。评判分值为12-60分，分值越高则OHRQoL越好。OHIP由Slade^[37]等提出，包括功能受限、疼痛、躯体能力障碍、心理不适、社会功能障碍、心理障碍、残障等7个领域，共49个问题(OHIP-49)。口腔健康状况与分数呈负相关，即分数越高，口腔健康状况越差。随着使用过程中不断改进，Slade^[38]后将OHIP-49缩减为OHIP-14，并不断验证了其具有较好的信度和效度。

3.2 我国老龄人群的OHRQoL

运用评价工具对老年人的OHRQoL进行研究，可以对老年口腔疾病患者生活质量进行评估，从而制定出有针对性、合理的口腔健康维护计划，帮助老年人提高口腔疾病的防治效果。黄实华等^[39]应用OHIP-49对口腔患者进行测评，得出60岁及以上年龄组患者在功能限制、生理疼痛、生理能力受限三个维度得分显著高于60岁以下年龄组，说明老年人多发的口腔疾病影响了口腔健康，进而影响了生活质量。李兖等^[40]对400例老年人的调查研究发现，老年人多存在牙龈出血、牙结石、深牙周袋等疾病，严重影响了OHRQoL，而且两者存在明显相关性。刘晓晶等^[41]采用OHIP-14中文版对767名海口市老年人口腔健康调查，结果显示，牙龈肿痛、牙龈退缩、牙齿疼痛、牙齿脱落、牙齿松动、口臭这6种口腔疾患对老年人口OHRQoL有显著影响。黄晓刚^[42]采用老年口腔健康评价指数(GOHAI)量表对792名老年人的口腔健康生活质量进行评价，初步分析牙周健康状况对老年人口腔健康生活质量的影响，结果表明上一次看牙距现在的时间 < 6个月、没看过牙、缺失牙数、牙龈出血牙数、牙结石牙数、深牙周袋牙数、牙周附着丧失(LOA) 6-8 mm、9-11 mm、≥12 mm的牙数与GOHAI总得分呈负相关，这些因素导致老年人的牙周健康状况不容乐观，并且已经在一定程度上影响了老年人的OHRQoL。Zhao等^[43]对山东省300名60-80岁老年人口腔健康研究发现，GOHAI分数与年龄、根龋牙数、咬合牙对数与LOA≥6 mm牙数成正相关；年龄越高，无根龋，无LOA≥6 mm牙，咬合牙对数越多的老年人OHRQoL越高。

3.3 老龄人群OHRQoL的提高途径

不良的口腔状况对老年人生活质量的负面影响在老龄化日益加重的背景下，已成为一个重要的公共卫生问题，需要引起足够的重视，并通过多种途径改善和提高老年人群的OHRQoL。

在临床干预方面，与其他年龄组相比，氟的使用可以有效预防老年人群的龋齿。局部应用和用氟化物漱口能减少根面龋的发生。老年人群长期使用含氟牙膏可以有效预防冠面龋。局部应用氟化物并联合双氯苯双胍己烷冲洗，可以预防老年人的牙齿坏死率。用双氯苯双胍己烷冲洗，以减少牙龈发炎，口袋深度和义齿性口炎发病率。此外，咀嚼木糖醇口香糖可减少体弱老年人口角炎的患病率。在口腔疾病治疗方面，针对老年人口腔疾病的特点，开展老年特色的口腔诊疗。

在口腔保健方面，临床研究表明，老年患者口腔健康教育是有效的。通过宣传教育，帮助老年人建立口腔保健模式、培养保健意识，在主观上认为疾病严重并主动寻求治疗，使老年人意识到口腔疾病防治不只是为了增强生理功能，还能够提升自我形象和社交活动。

此外，国家应当采取改善老年人口腔健康的若干策略。国家卫生部门应制定口腔健康的政策和可衡量的目标。国家公共卫生计划应采取口腔健康促进和疾病预防相结合的方法措施。口腔健康服务应考虑老年人口腔保健需求和负担能力，要充分考虑弱势群体的照顾需求。口腔健康的研究也不应该只专注于口腔保健的生物医学和临床方面，公共卫生研究同样需要加强。

目前相关的研究显示，随着以预防为重点的大众口腔健康项目的开展，人群口腔健康状况有了一定的改善，但老年人的口腔健康状况仍不容乐观。针对老年人的口腔健康特点，开展老年口腔健康评价，为进一步针对性开展老年人口腔护理和口腔健康教育提供依据和指导。老年人群的口腔问题在全球老龄化的背景下，已从医疗保健逐渐转变为公共卫生问题，需要通过各种途径共同努力，从而提高和改善老年人群的OHRQoL，使口腔健康在WTO提出的“积极老龄化”转变中发挥重要的作用。