武汉大学学报(医学版)   2016, Vol. 37Issue (2): 254-257   DOI: 10.14188/j.1671-8852.2016.02.019.
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引用本文 

付磊, 沙伟, 禇大鹏, 周雯慧. 不同促排卵方案在体外受精-胚胎移植中应用的比较[J]. 武汉大学学报(医学版), 2016, 37(2): 254-257. DOI: 10.14188/j.1671-8852.2016.02.019.
FU Lei, SHA Wei, CHU Depeng, ZHOU Wenhui. Comparison of Different Ovarian Hyperstimulation Protocol in in vitro Fertilization-Embryo Transfer[J]. Medical Journal of Wuhan University, 2016, 37(2): 254-257. DOI: 10.14188/j.1671-8852.2016.02.019.

作者简介

付磊，女，1985-，理学博士，主要从事生殖医学研究

基金项目

国家自然科学基金面上项目(编号：81270753，81471511);北京市高层次卫生人才培养计划(编号：2013-3-021);首都医科大学附属北京朝阳医院青年科学基金项目(编号：YQ2014-12)

通讯作者

周雯慧，女，1978-，医学博士，副主任医师，主要从事生殖医学研究

文章历史

收稿日期：2015-08-08
Contents              Abstract             Full text              Figures/Tables              PDF
不同促排卵方案在体外受精-胚胎移植中应用的比较
付磊 , 沙伟 , 禇大鹏 , 周雯慧     
首都医科大学附属北京朝阳医院生殖医学中心 北京 100020
收稿日期：2015-08-08
基金项目：国家自然科学基金面上项目(编号：81270753，81471511);北京市高层次卫生人才培养计划(编号：2013-3-021);首都医科大学附属北京朝阳医院青年科学基金项目(编号：YQ2014-12)
作者简介：付磊，女，1985-，理学博士，主要从事生殖医学研究
通讯作者：周雯慧，女，1978-，医学博士，副主任医师，主要从事生殖医学研究
[摘要] 目的: 比较不同促排卵方案在体外受精-胚胎移植中应用的有效性，为促排卵方案临床合理应用提供依据。 方法: 2013年1月至2015年6月在我院生殖医学中心接受长方案(599个周期)、短方案(202个周期)及拮抗剂方案(123个周期)治疗的患者，观察其胚胎发育、临床妊娠结局及并发症情况等。 结果: 长方案组与拮抗剂组的平均年龄[(32.75±4.45)和(33.97±5.09)岁]及基础FSH[(7.23±2.32)和(7.97±3.57) IU/L]均显著低于短方案组[(36.04±4.87)岁; (10.07±5.37) IU/L]。长方案组的平均获卵数最高(13.27±6.69)，短方案组最低(7.72±5.23)，各组间差异显著。3组的平均促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)用量无显著差异[(2 587±919)和(2 652±1 131)，(2 498±1 111) IU]，但短方案组和拮抗剂组的平均Gn天数[(10.01±2.19)和(9.88±2.06) d]及卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率(1.49%，0)均显著低于长方案组[(10.79±1.62) d; 6.68%]。胚胎发育方面，3组的受精率、卵裂率、两原核(2PN)受精率、2PN卵裂率和异常受精率均无显著差异。长方案组和拮抗剂组的可利用胚胎率(47.56%和48.75%)显著低于短方案组(56.77%)。妊娠结局方面，3组方案的临床妊娠率(44.03%，42.86%，39.29%)、生化妊娠率(12.50%, 11.43%，3.57%)和胚胎种植率(28.46%, 27.66%, 25.81%)均无统计学差异(P＞0.05)。 结论: 长方案、短方案和拮抗剂方案具有相似的妊娠结局，但后两者的OHSS发生率显著低于长方案。
关键词： 体外受精-胚胎移植    促排卵方案    GnRH拮抗剂    GnRH激动剂    
Comparison of Different Ovarian Hyperstimulation Protocol in in vitro Fertilization-Embryo Transfer
FU Lei, SHA Wei, CHU Depeng, ZHOU Wenhui     
Medical Center for Human Reproduction, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China
[Abstract] Objective: To explore the effectiveness of different ovarian stimulation protocol in in vitro fertilization (IVF) outcome. Methods: The data from 924 IVF cycles, including long GnRH agonist (GnRH-a) protocol (599 cycles), short GnRH agonist protocol (202 cycles) and GnRH antagonist (GnRH-ant) protocol (123 cycles) were collected in Beijing Chaoyang Hospital from January 2013 to June 2015. The general information, embryonic development and clinical outcomes were compared among these three groups. Results: The average age and basic FSH level in short GnRH-a group, (36.04±4.87) years and (10.07±5.37) IU/L, were significantly higher than those of long GnRH-a group and GnRH-ant group, (32.75±4.45) and (33.97±5.09) years; (7.23±2.32) and (7.97±3.57) IU/L, respectively. Dosage of Gn were similar in three groups as (2 587±919), (2 652±1 131) and (2 498±1 111) IU, respectively, but differences in the duration of stimulation and OHSS rate were significant between long GnRH-a group as [10.79±1.62) d, 6.68%] and the other two groups as (10.79±1.62) vs (10.01±2.19), (9.88±2.06) d and 6.68% vs 1.49%, 0, respectively. The numbers of oocytes were obviously different in three groups as (13.27±6.69), (7.72±5.23), (10.35±6.38), P < 0.05. Available embryo rate was significantly higher in short GnRH-a group (56.77%) compared with the other two groups (47.56% and 48.75%). There were no difference in clinical pregnancy rate (44.03%, 42.86% and 39.29%), biochemical pregnancy rate (12.50%, 11.43%, and 3.57%) and implantation rate (28.46%, 27.66%, and 25.81%) in three groups. Conclusion: Long GnRH-a protocol, short GnRH-a protocol and GnRH-ant protocol have similar pregnancy outcomes, but short GnRH-a protocol and GnRH-ant protocol have lower OHSS rate as compared with long GnRH-a protocol.
Key words: in vitro Fertilization-Embryo Transfer    Ovarian Stimulation Protocol    GnRH Antagonist    GnRH Agonist    

促排卵技术在帮助不孕症患者获得更多卵子，提高患者成功妊娠机率的同时，也带来了其独特的医源性并发症：卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)。因此如何有效提高促排卵技术的临床安全应用，在减少并发症的同时实现患者安全生育健康后代是目前生殖医学工作者共同努力的方向。

不同促排卵方案，由于其各自特点不同，优缺点也各异。传统长方案通常能获得较多卵子，但多囊卵巢综合征(PCOS)患者用此方案易发生OHSS; 短方案直接利用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin-releasing hormone agonist, GnRH-a)的“flare-up”效应，虽耗时短，但获卵数相对较少，且易发生提前排卵; 拮抗剂方案如何准确掌握应用拮抗剂的时机，及时抑制早发黄体生成素(LH)峰也一直是目前的研究热点。本文比较了长方案、短方案和拮抗剂方案对胚胎发育、新鲜周期妊娠结局及OHSS发生率的影响，旨在探讨三种方案的优劣势，以期为临床个体化促排卵方案的应用提供依据。

1 材料与方法 1.1 研究对象

2013年1月至2015年6月在北京朝阳医院生殖医学中心接受辅助生殖治疗的患者(924周期)。按促排卵方案分为3组：长方案组(599个周期)、短方案组(202个周期)和拮抗剂组(123个周期)。纳入统计的所有患者均为接受常规长方案、短方案或拮抗剂方案治疗，不孕因素为单纯男方因素或输卵管因素。

1.2 促排卵方案、体外受精-胚胎移植及妊娠结局的评价

长方案：于黄体中期开始注射短效GnRH-a (0.1 mg/d，达必佳，辉凌，德国)。至月经第3-5天，根据血激素水平及B超结果，开始注射卵泡刺激素(follicular stimulation hormone，FSH)150-300 IU/d (果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)。当直径不小于18 mm的卵泡达2-3枚、14 mm以上卵泡数与血清中雌激素水平相符时，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG，250 μg，艾泽，默克雪兰诺，瑞士)。

短方案：于月经第2-3天开始注射短效GnRH-a (0.1 mg/d)至HCG日前1 d，月经第3天开始同时注射FSH (150 IU/d -300 IU/d)直至HCG日。

拮抗剂方案：于月经第3天开始注射FSH (150-300 IU/d)。当主导卵泡直径达14 mm时开始同时注射促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin releasing hormone antagonist, GnRH-ant)(0.25 mg/d，思则凯，默克雪兰诺，瑞士)，直至HCG日。

体外受精-胚胎移植：于注射HCG后36-38 h取卵，39-40 h受精。选取正常受精的合子移入培养液中培养至第3天或第5天，根据胚胎发育情况、激素水平及内膜情况决定移植或冷冻。

黄体支持：从取卵日开始给予黄体支持(80 mg/d，黄体酮，仙琚制药，浙江)，直至怀孕8-10周。

妊娠结局的评价：移植后14 d抽血验HCG确认是否妊娠，28 d B超检查确定是否为临床妊娠。

1.3 统计学分析

各组数据利用SPSS 13.0软件进行统计学分析，分析方法为One-way ANOVA或卡方检验，平均数以均值±标准差表示，率以%表示，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者一般情况

对患者的基本情况(表 1)进行比较可以看出，短方案组患者的平均年龄[(36.04±4.87)岁]及平均基础FSH[(10.07±5.37) IU/L]均显著高于长方案组[(32.75±4.45)岁; (7.23±2.32) IU/L]和拮抗剂组[(33.97±5.09)岁; (7.97±3.57) IU/L]，而平均获卵数(7.72±5.23)显著低于这两组(13.27±6.69及10.35±6.38)，这与卵巢功能欠佳者多选择短激动剂方案的情况相符。短方案组[(10.01±2.19) d; 1.49%]和拮抗剂组[(9.88±2.06) d; 0]的Gn天数与OHSS发生率均显著低于长激动剂组[(10.79±1.62) d; 6.68%]。

表 1 不同方案患者一般情况的比较
2.2 胚胎发育

统计胚胎发育情况发现，3种方案的受精率(80.62%，80.77%, 81.05%)、卵裂率(97.41%，96.98%，96.91%)、2PN受精率(65.50%，66.94%，69.53%)、2PN卵裂率(98.43%，97.97%，97.56%)、异常受精率(4.35%，4.96%，4.02%)等均没有显著差异，但可利用胚胎率短方案组(56.77%)显著高于长方案组(47.56%)和拮抗剂组(48.75%)，见表 2。

表 2 不同方案胚胎发育情况的比较
2.3 妊娠结局

比较新鲜周期妊娠结局可知，3种方案的临床妊娠率(44.03%，42.86%，39.29%)、生化妊娠率(12.5%，11.43%，3.57%)和种植率(28.46%，27.66%，25.81%)虽存在差异，但均无统计学意义，见表 3。

表 3 不同方案妊娠结局的比较
3 讨论

促排卵方案的选择遵循安全、高效、低费用的原则，为患者拟定最佳的个体化促排卵方案是后续胚胎培养和移植能够安全有效进行的前提。经典的长方案因其卵巢反应稳定、获卵数多等优点而被大多数生殖中心广泛采用，但随着使用人群的不断增加，这种方法的缺陷也渐渐突显出来。用药时间长、用药剂量大、OHSS发生风险高、取消周期率高等问题严重影响了辅助生殖治疗的效率和安全性。短方案的用药时间短，借助GnRH-a的“flare-up”效应，在外源FSH的共同作用下，直接获取第一批优势卵泡，适用于卵巢功能欠佳的患者，但存在获卵数少和易发生提前排卵的缺陷。GnRH-ant是通过竞争性结合GnRH受体实现对内源性GnRH功能的抑制，它没有“flare-up”效应，抑制速度较GnRH-a快且不引起内源性FSH和LH的升高，对患有PCOS等易发生OHSS的人群具有一定优势。

在本文资料中，短方案组的平均年龄较另两组高，说明本中心对年龄偏大、卵巢功能欠佳的患者多采用短方案，遵循目前大多数生殖中心的惯例。获卵数较少是短方案的一大缺陷，在本文数据中也有所体现(P＜0.05)。但短方案组的可利用胚胎率显著高于长激动剂组和拮抗剂组，提示获卵数少不一定意味着可利用胚胎数少或无可利用胚胎。本中心数据还显示，短方案组和拮抗剂组的Gn天数及OHSS发生率均显著低于长方案组，因此这两种方案在缩短治疗流程、减少治疗费用和预防OHSS方面具有一定优势，与其他文献报道的研究结果一致[1-3]。

妊娠结局由胚胎发育潜能、子宫内环境、激素水平等诸多因素共同决定，关于各种促排卵方案对胚胎质量、内膜厚度及激素水平的影响程度不同中心有着不尽相同的研究结果。部分学者认为，拮抗剂方案的临床妊娠率显著低于长方案[1, 4]，并有学者提出GnRH-ant会影响内膜容受性，不利于胚胎着床[5]。也有研究表明，两种方案临床妊娠率的差异没有统计学意义[6, 7]，激动剂方案和拮抗剂方案所获得的卵子形态亦无明显区别[8]。还有部分研究证实，拮抗剂方案的临床妊娠率显著高于长方案，激动剂方案反复失败的患者在采用拮抗剂方案后成功妊娠[9, 10]。而本文数据显示，长方案、短方案和拮抗剂方案的临床妊娠结局不具有统计学差异，提示不同促排卵方案只要合理应用，均能获得较理想的临床结局，这与Tarlatzis等人的观点一致[6, 7]。本中心针对不同特点的患者采用不同的促排方案，例如年龄偏大、卵巢功能欠佳的患者优先选择短方案，卵巢功能正常、储备良好的患者采用长方案，而PCOS患者则考虑使用拮抗剂方案。三种方案获得了相似的妊娠结局，妊娠率均为本中心平均水平。另外，由于缺少内膜厚度、HCG日雌二醇(E2)水平及周期取消原因等方面的数据，因而本文无法就不同方案对内膜生长及激素水平是否存在不同程度的影响得出结论，相关问题还有待进一步研究及更多证据支持。

综上所述，从本研究结果可以推断，对卵巢储备良好的患者，长方案和拮抗剂方案都是可以考虑的选择。长方案的获卵数更多，但Gn天数较长，发生OHSS的风险也更高。拮抗剂方案获卵数相对较少，但Gn天数短，治疗费用和发生OHSS的风险更低，对PCOS和经济压力较大患者更为适用。而对年龄大、卵巢功能不佳的患者，短方案可能更有优势。

参考文献
[1] Borm G, Mannaerts B. Treatment with the gonadotropin-releasing hormone antagonist ganirelixin women undergoing ovarian stimulation with recombinant follicle stimulating hormone is effective, safe and convenient: results of a controlled, randomized, multicentre trial[J]. Hum Reprod, 2000, 15(7): 1490-1498. DOI: 10.1093/humrep/15.7.1490.
[2] Kurzawa R, Ciepiela P, Baczkowski T, et al. Comparison of embryological and clinical outcome in GnRH antagonist vs GnRH agonist protocols for in vitro fertilization in PCOS non-obese patients: a prospective randomized study[J]. J Assist Reprod Genet, 2008, 25(8): 365-374. DOI: 10.1007/s10815-008-9249-7.
[3] Nikolettos N, Al-Hasani S, Felberbaum R, et al. Gonadotropin-releasing hormone antagonist protocol: a novel method of ovarian stimulation in poor responders[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio1, 2001, 97(2): 202-207. DOI: 10.1016/S0301-2115(00)00535-2.
[4] Orvieto R, Meltzer S, Rabinson J, et al. GnRH agonist versus GnRH antagonist in ovarian stimulation: the role of endometrial receptivity[J]. Fertil Steril, 2008, 90(4): 1294-1296. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.10.022.
[5] Hemandez ER. Embryo implantation and GnRH antagonists[J]. Hum Reprod, 2000, 15(6): 1211-1216. DOI: 10.1093/humrep/15.6.1211.
[6] Luna M, Vela G, McDonald CA, et al. Results with GnRH antagonist protocols are equivalent to GnRH agonist protocols in comparable patient populations[J]. J Reprod Med, 2012, 57(3-4): 123-128.
[7] Tarlatzis BC, Fauser BC, Kolibianakis EM, et al. GnRH antagonists in ovarian stimulation for IVF[J]. Hum Reprod, 2006, 12(4): 333-340. DOI: 10.1093/humupd/dml001.
[8] Cota AMM, Oliveira JBA, Petersen CG, et al. GnRH agonist versus GnRH antagonist in assisted reproduction cycles: oocyte morphology[J]. Reprod Biol Endocrino, 2012, 10: 33. DOI: 10.1186/1477-7827-10-33.
[9] Mustafa K, Turgut A, Turhan A, et al. Comparison of GnRH agonist and antagonist protocols in normoresponder patients who had IVF-ICSI[J]. Arch Gynecol Obstet, 2013, 288(6): 1413-1416. DOI: 10.1007/s00404-013-2903-z.
[10] Takahashi K, Mukaida T, Tomiyama T, et al. GnRH antagonist improved blastocyst quality and pregnancy outcome after multiple failures of IVF/ICSI-ET with a GnRH agonist protocol[J]. J Assist Reprod Genet, 2004, 21(9): 317-322. DOI: 10.1023/B:JARG.0000045470.68525.a4.