体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)临床过程主要包括女方控制下超促排卵、B超引导下经阴道穿刺取卵术、胚胎移植术和药物黄体支持等。虽然该技术的安全性得到了广泛认可，但仍有部分患者在治疗过程中出现急腹症，可能会损害患者健康、导致不良妊娠结局，严重时甚至危及生命。本研究回顾分析了2009年1月-2013年12月间我院生殖中心行IVF-ET的5 020个助孕周期中发生急腹症的情况，并分析其胚胎移植日血清性激素水平，以探讨辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)并发急腹症的相关危险因素，为临床制定合理的预防措施提供参考。

回顾分析2009年1月-2013年12月间，我院生殖医学中心进行的5 020个IVF-ET助孕周期(新鲜周期)，总妊娠率为56.26% (2 824/5 020)。其中原发不孕占45.13%, 继发不孕占54.87%。IVF助孕周期占78.92%(3 961/5 020)，卵泡浆内单精子注射(ICSI)助孕周期占21.08%(1 059/5 020)。不孕原因：盆腔及输卵管因素占52.12%，排卵障碍性疾病(包括多囊卵巢综合征)占3.85%，子宫内膜异位症占5.98%，女方复合因素不孕占8.62%，不明原因不孕占6.25%，男方因素19.03%, 男女双方因素占4.15%。女方的年龄为21-48(32.18±5.91)岁。女方治疗前均排除心、脑、肝、肺、肾等疾病。将助孕过程中及胚胎移植后3月内发生的急腹症需急诊入院治疗者纳入研究。

IVF助孕过程按照本中心的常规程序进行^[1]。回顾分析IVF-ET助孕周期中急腹症的发生率及其临床特点(包括女方基础疾病、获卵数、移植胚胎数)及助孕结局。采用Beckman Coulter I800系统，化学发光法检测胚胎移植日血清雌二醇、孕酮、促黄体生成素、卵泡刺激素。将发生急腹症的患者归入急腹症组(163例)，其他未发生急腹症的患者归入对照组(4 857例)。

用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析, 组间均数的比较采用t检验，组间率的比较采用卡方检验或Fisher’s精确概率法，P < 0.05为差异具有统计学意义。

5 020个IVF助孕周期中女方急腹症发生率为3.24%(163例)，病因分类见表 1。急腹症组与对照组平均年龄、平均移植胚胎数、妊娠率比较均没有统计学差异(P>0.05)，但急腹症组的平均获卵数和早期流产率明显高于对照组(P < 0.05), 具体数据见表 2。

表 1(Table 1)

表 1 5 020个IVF新鲜助孕周期中急腹症的发生率及病因 急腹症病因 发生周期数(个) 发生率(%) 卵巢过度刺激综合征 98 1.95 异位妊娠 33 0.66 卵巢扭转 16 0.32 取卵后盆腔大出血 5 0.10 肠梗阻 5 0.10 胆结石及急性胆囊炎 3 0.06 急性阑尾炎 3 0.06 合计 163 3.24

表 1 5 020个IVF新鲜助孕周期中急腹症的发生率及病因

表 2(Table 2)

表 2 急腹症组与对照组临床参数及助孕结局比较 临床参数 急腹症组 对照组 P 平均年龄(岁) 31.21±5.65 32.35±5.87 > 0.05 平均获卵数 15.32±4.32 9.21±3.53 < 0.05 平均移植胚胎数 2.03±0.03 2.21±0.21 > 0.05 妊娠率(%) 54.34 58.01 > 0.05 早期流产率(%) 15.18 8.97 < 0.05

表 2 急腹症组与对照组临床参数及助孕结局比较

急腹症组胚胎移植日血清雌二醇水平为(4 721±1 234) pg/ml，明显高于对照组(P < 0.05)，但两组之间孕酮、促卵泡生成素、黄体生成素的差异没有统计学意义(P>0.05)。具体数据见表 3。在急腹症的病因中，我们比较了发生率最高的三种情况与胚胎移植日血清四种性激素的关系，其中，孕酮、促卵泡生成素、黄体生成素在各组之间没有明显差异(P>0.05)。卵巢过度刺激综合征组和卵巢扭转组的血清雌二醇含量明显高于对照组(P < 0.05)，具体数据见表 4。

表 3(Table 3)

表 3 辅助生殖技术并发急腹症与胚胎移植日血清性激素水平的关系 血清性激素水平 急腹症组 对照组 P 雌二醇(pg/ml) 4 721±1 234 3 205±1 002 < 0.05 孕酮(ng/ml) 49.21±18.35 45.68±20.32 > 0.05 促卵泡生成素(mIU/ml) 7.31±2.48 7.54±3.26 > 0.05 黄体生成素(mIU/ml) 8.19±2.78 7.58±3.45 > 0.05

表 3 辅助生殖技术并发急腹症与胚胎移植日血清性激素水平的关系

表 4(Table 4)

表 4 辅助生殖技术常见的三种急腹症与胚胎移植日血清性激素水平的关系 急腹症病因 周期数(个) 雌二醇(pg/ml) 孕酮(ng/ml) 促卵泡生成素(mIU/ml) 黄体生成素(mIU/ml) 卵巢过度刺激综合征 98 7 854±1 769* 68.67±21.38 8.76±4.07 7.94±2.97 异位妊娠 33 3 034±987.0 50.16±3.48 10.24±3.64 10.13±4.27 卵巢扭转 16 6 667±1 835* 56.14±19.67 7.64±2.67 9.67±3.55 对照组 5 020 3 205±1 002 45.68±20.32 7.54±3.26 7.58±3.45 与对照组比较, *P < 0.05

表 4 辅助生殖技术常见的三种急腹症与胚胎移植日血清性激素水平的关系

有文献认为，女性应用辅助生殖技术并发急腹症都源于医源性因素。从本研究的统计数据来看，ART的相关急腹症发生率从高到底依次为：卵巢过度刺激综合征、异位妊娠、卵巢扭转、取卵后盆腔大出血、肠梗阻胆结石及急性胆囊炎、急性阑尾炎等。在两组年龄和移植胚胎数一致的情况下，急腹症组的早期流产率明显高于对照组，提示辅助生殖技术并发急腹症可能导致不良助孕结局。

卵巢过度刺激综合征(ovary over-stimulated syndrome, OHSS)是指卵巢受到促性腺激素刺激后引起的，以腹胀、腹痛、腹水、胸水、卵巢增大、血液浓缩、少尿或无尿为主要临床表现的综合征^[2]。一般认为，OHSS是一种自限疾病，经过及时诊断和治疗预后良好。OHSS常在临床hCG诱导后发生，胚胎植入后症状加重并且持续时间延长。可引起血液浓缩、浆膜腔积液、器官功能障碍，而且可能引发卵巢扭转、嵌顿、破裂等。一旦妊娠失败或流产，症状可迅速缓解。由于目前OHSS的发生机制尚不明确，且没有特异有效的治疗措施，因此OHSS的早期预防至关重要^[3]。

本研究中异位妊娠居ART并发急腹症的第2位，分析其原因，可能有以下几个方面：①部分不育妇女曾有盆腔粘连、既往输卵管损伤或手术史，使得发生异位妊娠的可能性增加。②在胚胎移植时置管过深，培养液量过大且注入速度快，植入胚胎数目过多，胚胎与子宫内膜发育不同步等都会使异位妊娠发生率增高^[4]。

正常大小的卵巢发生扭转在临床上少见，经过超排卵的妇女发生卵巢扭转的可能性增加，多表现为突然改变体位后出现的一侧下腹疼痛。其发生机制可能为:超排卵后造成卵巢增大及多个黄素囊肿，如果并发OHSS，腹水使卵巢活动度进一步加大。不全扭转有自然回复可能，而完全扭转后动脉受阻易发生卵巢缺血坏死，因此早期诊治对保留卵巢有重要意义。对有上述病史的患者采用多普勒测量卵巢静脉血供可以更早发现卵巢扭转。

取卵后盆腔大出血发生的可能原因包括直接损伤盆腹腔内脏器或血管，患者出现持续1 h以上的弥漫性腹痛、恶心、呕吐、极度虚弱乏力可以认为是术后急性出血的典型症状^[5]。发生大量的不可控制的内出血，应在输液或输血条件下，立即剖腹手术治疗。为了降低出血的发生率和严重性，取卵手术前应特别注意监测凝血功能，避免反复穿刺阴道壁，患者取卵术后应留院观察数小时。患者的获卵数多，血清雌二醇水平高可能导致卵巢组织脆性大，易发生撕裂。对于这类患者，在行穿刺取卵术时应该更加小心谨慎，尽量避免在卵巢组织内反复移动穿刺针。

此外辅助生殖技术并发肠梗阻、胆石症、急性胆囊炎及急性阑尾炎等也时有发生，有报道显示ART过程中大量增加的雌孕激素会引起胆石症、急性胆囊炎的发生。刘海棠^[6]等认为由于胆囊组织细胞核及胞质都具有雌激素、孕激素的受体, 在较高的雌孕激素的作用下，胆囊对缩胆囊素的反应降低, 胆囊排空率降低, 残余量增加, 空腹胆囊的容量增加，胆汁淤积，加上血清胆固醇升高，易导致胆囊炎、胆管阻塞、胆结石形成。因此在临床诊断急腹症时要结合辅助检查慎重考虑。

在本研究中发现，急腹症组的雌激素明显高于对照组，分析其原因：急腹症组的主要分类中，OHSS、卵巢扭转、异位妊娠及胆道疾病共150例(占全部病例的92.00%)，而这些疾病本身都与较高的雌激素有关。我们比较了发生率最高的三种急腹症与胚胎移植日血清四种性激素的关系，其中，卵巢过度刺激综合征组和卵巢扭转组的血清雌二醇含量明显高于对照组(P < 0.05)。提示我们移植日过高的雌激素应警惕卵巢过度刺激综合征和卵巢扭转的发生。文献报道血清雌二醇绝对值较高或短期内迅速升高是OHSS的高危因素之一^[7]。由于取卵后盆腔大出血、肠梗阻、胆结石及急性胆囊炎、急性阑尾炎病例数太少，目前无法进行相关的统计学比较，有待进一步收集数据后分析。

我们的数据表明，辅助生殖技术并发急腹症组妊娠率低于对照组，但差异没有统计学意义。急腹症可能导致胚胎移植后早期流产率增加，是否与患者本身子宫特性、机体应激状态，临床处理等有关还有待进一步研究证实，但通过关注胚胎移植当天高雌激素状态，可以减少一些相关急腹症的发生，从而降低早期流产率。也就是说，除了及时发现和治疗辅助生殖技术相关的急腹症，早期预防急腹症的发生显得更为重要，对患者基础疾病进行充分评估^[8]为每位女性制定个体化治疗方案，对胚胎移植日雌激素过高的患者采用单囊胚移植或全胚冷冻等都是可选择的方法。