慢性肾衰患者依靠透析维持生命，颈内静脉置管术是近些年来新兴的一种血管透析技术，由于其操作简单、使用方便、便于长期保留等优势，被越来越多地应用在慢性肾衰的临床治疗中。但是由于颈内静脉置管术是一种有创性的操作，穿刺及留置在颈内静脉内的导管可能会导致局部血管损伤、或伴有置管后血液动力学改变，进而出现并发症。最常见的并发症之一就是血栓形成。

本研究通过回顾性观察慢性肾衰血液透析患者颈内静脉长期置管后的血栓形成情况，分析血栓形成部位及不同厚度的血栓对透析的影响，为慢性肾衰患者静脉置管血透治疗提供临床依据。

选择2014年1月1日至2015年12月31日在我院肾病内科住院的慢性肾衰血透行颈内静脉长期置管的患者，其中男55例，女53例，年龄22-80(50±13) 岁。纳入标准：慢性肾衰患者进行血液透析者；无颈内静脉长期置管禁忌证者，病史资料详尽者，有完整超声及实验室检查资料者。排除标准：血液系统疾病患者，有其他疾病导致凝血功能异常的患者，半年内外科手术病史者，因故出院未能接受随访治疗者。

采用PHILIPS-HD7、GE-P6及MYLAB twice彩色多超声诊断仪，探头频率7.0-9.0 MHz。对慢性肾衰血透患者于颈内静脉长期置管术后半年行彩色多普勒超声检查。由颈内静脉导管置管处向近心段仔细观察是否有血栓形成，记录血栓厚度、部位及最厚血栓处流速及透析流量。血栓诊断标准：彩色多普勒超声发现血管腔内出现低或高回声区并伴血流信号缺失。

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，患者血栓病史的统计采用行×列表卡方检验，实验室检查结果及透析流速的对比采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

根据测量患者颈内静脉置管血管形成的最大血栓厚度的不同，分为无血栓组、最大血栓厚度＜4 mm组及最大血栓厚度≥4 mm组。

统计患者既往血栓病史情况，无血栓组有5.35%(3/56) 的患者有血栓病史，血栓最大厚度＜4 mm的患者中有26.83%(11/41) 有血栓病史，血栓最大厚度≥4 mm的患者中有54.55%(6/11) 既往有血栓病史，三组间的差异有统计学意义(P=0.000)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 108例肾衰血透颈内静脉长期置管患者血栓病史对比 分组 例数 有血栓病史 无血栓病史 无血栓组 56 3 53 最大血栓厚度＜4 mm 41 11 30 最大血栓厚度≥4 mm 11 6 5 χ2 17.7 P 0

表 1 108例肾衰血透颈内静脉长期置管患者血栓病史对比

由方差分析比较结果可知，三组病例凝血酶原时间、血清总胆固醇的差异有统计学意义(P=0.000)。血小板差异无统计学意义(P=0.189＞0.05)。详见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 108例肾衰血透颈内静脉长期置管患者实验室检查对比 分组 例数 血小板(×109/L) 凝血酶原时间(s) 血清总胆固醇(mmol/L) 无血栓组 56 166.11±11.32 12.55±0.62 3.74±0.40 最大血栓厚度＜4 mm 41 168.32±12.94 13.93±0.94 4.31±0.47 最大血栓厚度≥4 mm 11 173.09±10.38 14.09±0.79 4.81±0.39 F 1.690 45.52 40.22 P 0.189 0 0

表 2 108例肾衰血透颈内静脉长期置管患者实验室检查对比

通过彩色多普勒超声频谱测定的不同厚度血栓处血流速度见表 3。由方差分析比较结果可知，三组病例透析速度随血栓厚度的增加而下降，差异有统计学意义(P=0.000)。

表 3(Table 3)

表 3 108例肾衰血透颈内静脉长期置管患者颈内静脉血流速度的比较 分组 例数 颈内静脉血流速度(cm/s) 无血栓组 56 23.06±5.78 最大血栓厚度＜4 mm 41 20.42±6.09 最大血栓厚度≥4 mm 11 15.58±8.66 F 9.85 P 0

表 3 108例肾衰血透颈内静脉长期置管患者颈内静脉血流速度的比较

52例慢性肾衰血透患者颈内静脉长期置管后形成血栓，其中颈内静脉中上段形成35例血栓，最大厚度＜4 mm的27例，占77.14%；颈内静脉近心段16例，最大血栓厚度＜4 mm的22例，占81.25%，头臂干段1例，血栓最大厚度＜4 mm。见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 52例肾衰血透颈内静脉长期置管血栓形成的患者不同部位最大血栓厚度的比较 分组 例数 最大血栓厚度(mm) ＜4 ≥4 颈内静脉中上段 35 27 8 颈内静脉近心段 16 13 3 头臂干段 1 1 0

表 4 52例肾衰血透颈内静脉长期置管血栓形成的患者不同部位最大血栓厚度的比较

52例慢性肾衰血透患者颈内静脉长期置管后血栓形成，其最厚血栓部位不同，透析流量不同。具体分布情况见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 52例颈内静脉长期置管血栓形成的患者最厚血栓处透析流量比较 分组 例数 透析流量(ml/min) ＜160 160-200 ≥200 颈内静脉中上段 35 0 18 17 颈内静脉近心段 16 3 12 1 头臂干段 1 1 0 0

表 5 52例颈内静脉长期置管血栓形成的患者最厚血栓处透析流量比较

近些年来，随着血液透析技术的成熟，颈内静脉置管术越来越多地应用于慢性肾衰患者的长期治疗中。虽然实时超声引导下的颈内静脉置管穿刺点表浅，创伤性小，止血容易，可置留时间长，感染率较低，有着相当高的成功率，为患者提供了相对安全的静脉通道，肾内科可以应用该技术帮助患者减少很多并发症^[1]，但是置管后静脉血栓仍时有出现。

颈内静脉血栓形成的三个主要原因是血管内膜受损、血流缓慢以及血液高凝状态^[2]。慢性肾衰患者需要长期进行血液透析，大多选择置入颈内静脉长期导管，但是置管的同时刺破了静脉管壁，造成血管内膜受损，进而引起机体出现生理性止血，形成局部血栓。由于颈内静脉长期置管这一医源性血管异物的存在，置管局部血流动力学发生变化，使得机体产生血栓的可能性也逐渐提高。慢性肾衰患者也更易发生全身炎性反应及弥散性内皮损伤，由此激活血液呈高凝状态^[3]。

本研究中，既往有血栓病史的患者更易发生血栓且血栓厚度更大。实验室检查结果显示，当患者血小板、凝血酶原时间、血清总胆固醇的值越高，其最大血栓厚度也越大。与既往研究类似，静脉置管引起的深静脉血栓的风险在高凝状态的人身上更多见^[4]。肾衰患者本身多有各种基础病因，部分病因本身会导致高凝状态，释放促凝血因子等各种因子，活化凝血系统，增大血栓形成率。而且，其治疗方案一般是采用多种药物联合，且有些药物具有一定的侵蚀作用，可损伤血管内皮，这样更增加了血栓的形成率。除了既往血栓病史外，导管直径，手术时间超过1 h等也可以是导致血栓形成率增加的因素之一^{[7, 8]}。

导管相关性血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成^[7]。血管损伤被认为是导管相关性血栓的始动因素^[8]。绝大多数导管相关的静脉血栓没有明显的症状和体征^[9]，应加强观察，倾听患者主诉，做到早发现，早治疗。一旦出现肢体肿胀、疼痛、外周静脉怒张等，应行血管超声检查。置管后颈内静脉血栓形成按部位可分为头臂干段、颈内静脉近心段段及颈内静脉中上段。颈内静脉中上段多为置管进入段，该处形成的血栓多为血管附壁血栓。血栓形成时间越久，血栓回声越强，范围越大，血栓厚度也有所增加。同时，血流速也随着血栓厚度的增加而降低。本研究中，颈内静脉中上段、近心段及头臂干段形成的最大血栓厚度＞4 mm的比例均依次降低。可能与静脉血管回流方向关系较大。越接近心脏，汇合静脉血管多，流速较大，越不易形成血栓。这也是长期置管后血栓多形成于颈内静脉中上段的原因之一。

透析的目的是清除患者体内多余的水分、电解质及毒素等。临床多用血液透析充分性来描述血液透析的有效性，血液透析充分性指于透析相关的发病率和病死率降至最低水平给予的透析量，也称最理想透析。虽然影响血液透析充分性的因素较多，但血栓导致的血流量不足是影响透析充分性的主要因素之一。临床一般认为透析血流量>200 ml/min时，透析效果良好；透析血流量位于160-200 ml/min时，透析可维持；透析血流量 < 160 ml/min时，效果不佳或无法顺利进行透析。本研究中，不同位置的血栓及大小对血液透析流量有着不同的影响。当最大血栓位于颈内静脉中上段尤其是置管导管入口附近时对透析流量影响较小，透析血流量多>160 ml/min；位于颈内静脉近心端时，对透析流量有一定影响，一部分病人透析血流量开始 < 160 ml/min，导致无法透析。当血栓位于头臂干段时，往往预示病人理想透析条件较差，血栓形成时间较长，透析血流量开始明显下降，甚至无法透析。

总而言之，针对慢性肾衰血液透析患者，若有血栓病史或实验室检查发现凝血酶原及血清总胆固醇指标升高时需警惕置管后血栓形成，定期进行彩色多普勒超声监测。当血栓位于颈内静脉中上段，尤其是位于置管血管管壁附近时，对于透析血流流速影响较小；置管后血栓越是靠近近心端时对透析流速影响就越大。当发现此种血栓时，临床需及时进行溶栓处理，保证透析顺利进行。