肝脏移植始于小儿肝移植，1984年，Starzl^[1]和他的同事们最早报道了多器官(肝脏、肾脏、胰腺和小肠)的获取技术。1992年，Nakazato^[2]描述了全腹腔器官的切取与体外分离技术。目前国际上多数中心采用的联合器官切取与分离大都基于以上方法。而各中心根据具体需要切取的器官不同会对具体切取步骤进行适当调整与改进，譬如目标器官不包括心脏、肝脏或胰腺，整个灌注和修剪的风格，在操作上，会有些小的变化。国内很多中心采用快速联合切取法，与其原位分离技术有很大程度的不同。一些中心施行器官切取手术时，事先用保存液灌注以保护器官，再整块切取腹腔脏器，并在后台具体分离和切取各个器官；而另外一些中心扩大手术范围，并实时灌注以保护目标器官。各种方法各有其优缺点，以下介绍目前比较公认的标准步骤^{[3, 4]}。

1 标准步骤 1.1 器官获取

自剑突到耻骨联合作纵行切开，并在脐水平十字切开，腹部皮瓣反折，以布巾钳固定，可以不使用牵引器的情况下，充分暴露腹部脏器。若需切取胸腔器官时，切口向上延长至胸骨颈静脉切迹，并使用胸骨牵开器。离断肝镰状韧带，对肝脏进行全方位的检查，以检视有无硬化、创伤、肿瘤、腹部感染等征象。

采用Cattel-Beassch技术游离回肠、右半结肠和十二指肠，向左上方牵拉，以辨认远端腹主动脉、髂血管分叉和远端下腔静脉。在肠系膜下静脉水平以下分离，并用束带环绕腹主动脉，并在同样水平高度，分离其右侧伴行的下腔静脉。

以屈氏韧带根部和左肾静脉水平确认肠系膜下静脉，并用丝线环绕，插管做准备。若需切取胰腺，需将十二指肠水平部向上掀开，游离并环绕牵拉肠系膜上动脉，以减少过度灌注导致的胰腺损伤。

在控制腹主动脉时，一定注意确认有无变异的肝左动脉，常规离断左三角韧带，并检查分离肝胃韧带，如果存在肝左动脉变异，则予以保留^[5]。分离左膈角并确认分离腹主动脉起始部。束缚带环绕，血流动力学不稳定的供体在此处进行灌注^[6]。用300 U/kg的肝素实施全身肝素化，结扎主动脉远心端，并在结扎处插入24F动脉导管，结扎肠系膜下静脉，并插入14F灌注管对门静脉进行灌注。

检查肝门部的Glisson氏鞘(胆道、门静脉和肝动脉)，如果有肝右动脉的变异，则可在第一肝门右侧缘、胆总管后方、门静脉侧面扪及。副肝右动脉可能替代肝右动脉的走向。

辨认肝总动脉并逆向追溯至腹腔干，稍游离脾动脉和胃十二指肠动脉。结扎或用气囊阻断腹腔上动脉，双通道均打开，灌注冷保存液。肝上下腔静脉于右心房汇入点离断，作为灌注液流出通道。如若需要切取心脏，胸外科医生在上下腔静脉分界处(穿膈肌高度)横断。成人需要5 L保存液经腹主动脉和肠系膜下静脉灌注(分别为3 L和2 L)。肠系膜上动脉在灌注1 L后阻断，以避免胰腺过度灌注。灌注时在腹腔和心包放置冰水混合物以保证其在获取过程中完全冷却。灌注一旦开始，立即切取胸腔器官^{[7, 8]}。

腹腔降温后，游离胆总管并在与胰管汇合处之上离断，切开胆囊底，用生理盐水灌注冲洗，以清除胆总管内残留胆汁，冲洗至清亮为止。

胸腔器官切取完后，开始切取腹腔器官，首先是肝脏，环形分离膈肌和肝周韧带。充分游离肝总动脉，回溯至腹腔干动脉，在胃左动脉和脾动脉分支发出后形成主动脉袖片，在脾动脉和胃十二指肠动脉之间放置一根细线作为标识。胃十二指肠动脉远端靠近胰腺处结扎并离断，近端开放以备可能的重建血管之用。

横断门静脉，若需胰腺移植，则保留胰腺侧有至少1.5 cm的门静脉。在肾静脉汇入下腔静脉汇合口近心端横断下腔静脉。此时，肝脏完全获取。

若需获取胰腺，在冷灌注之前，预置鼻胃管至十二指肠，以500 ml的50 mg/L的两性霉素冲洗十二指肠降部。当供肝移除后，沿胃大弯边缘分离胃结肠韧带至脾门，充分暴露胰腺。随后分离脾脏周围韧带，从腹膜后小心分离脾脏和胰尾。

环形游离十二指肠上部，用切割闭合器在幽门处离断胃和十二指肠，并再次用切割闭合器于屈氏韧带远端再次离断十二指肠，沿胰腺前方连续结扎，分离横结肠系膜根部。

结扎肠系膜下静脉，用切割闭合器切断小肠系膜(内含肠系膜上动静脉)。将胰腺、十二指肠和脾脏一同移除。

跨越髂动脉处尽可能远侧离断输尿管，一同游离两肾及其连同的主动脉和下腔静脉。在主动脉和下腔静脉分叉为髂血管的位置离断，向上牵拉肾脏和输尿管，沿脊柱和腰大肌分离上行。确认左肾静脉，在其汇入下腔静脉位置分离。在主动脉后正中线剖开腹主动脉壁，确认肾动脉开口高度，劈开路线在两肾动脉开口之间。

最后切取髂动脉和髂静脉以备胰腺或肝脏移植时需要血管重建时的使用。从左右两侧切取血管，长度为髂血管起始部到尽量远的远心端髂外动静脉。血管置入肝脏或胰腺一起，转运前，在冰上以三层无菌塑料袋包扎。

1.2 器官修整(肝)

再次检视肝脏有无硬化、创伤、肿瘤、腹部感染等征象。评估动脉的粗细、血管质地和有无变异结构。环形锐性分离打开肝上下腔静脉周围软组织，分离并结扎膈下血管(通常位于下腔静脉的3点和9点方向)。离断冠状韧带和左右三角韧带，并结扎肝后下腔静脉的第三肝门以及下腔静脉腰支的细小分支，游离下腔静脉周围软组织, 结扎右肾上腺静脉。并以灌注液充盈下腔静脉试漏。结扎胃左静脉和脾静脉及其他分支以骨骼化门静脉，并灌注门静脉试漏。辨认腹腔干，并分离周围软组织，结扎胃左动脉和脾动脉，注意不要骨骼化肝固有动脉及远端，以避免影响胆道血供。如果变异血管是肝左动脉发自胃左动脉，或是肝右动脉发自胃十二指肠动脉，应小心分离变异血管，必要时使用脾动脉甚至髂动脉搭桥吻合，采用6-0到8-0的合适的Polypropylene血管缝线吻合变异血管。动脉灌注试漏，并接着检查胆道有无损伤和胆汁漏出。将肝脏再置于三层无菌塑料袋套扎内，放入冰上以备植入手术用^[9]。

2 讨论

目前器官的切取各中心均有自己的标准，还缺乏一个统一的标准，在早年很多中心均以快速切取法为主要的获取方法，手术过程强调时间短，整个过程迅速而粗放。而随着近年来公民器官捐献的不断发展和完善，整个器官获取过程也越来越规范、从容，而操作方面也更加精细，减少对供体的不必要的损伤以表示对捐献者的尊重。

这就促进了器官获取手术需要各移植中心形成一个规范的标准化操作流程，尤其在获取过程当中，以保证供体器官的质量和对捐献供体的最小损伤。本文以供肝的获取为主线，描述了腹部主要脏器：肝脏、肾脏、胰腺的获取步骤。供体器官的准备始终是良好手术效果的必要条件，供肝的大小应该能满足受体的代谢需要，血管吻合方面需要不同的吻合方式和阻断方式以适宜移植后肝脏在受体体内的生长。必要时还要对胆道进行胆肠吻合重建胆道^[10]。而在儿科方面，劈离式肝移植使得整个手术的术前评估和器官获取过程更为复杂，并发症的出现几率也越高，越发彰显了在供肝获取阶段的高质量手术对移植效果的保障。而常规在肝移植术后，我们也通常进行频繁的影像学监控以预防各类血管及胆道并发症^[11]。由此，熟悉腹部脏器和大血管的结构及吻合方式，使供体器官切取的准备步骤或切取过程标准化，以保证整个手术质量，显得十分必要。