原发性自发性气胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP)是临床上胸外科十分常见的急诊疾病，常见于青少年，多系肺大疱破裂所致^[1]。随着腔镜技术的发展，目前电视胸腔镜肺大疱切除术(video-assisted thoracoscopic bullectomy)已成为PSP的标准术式。相较于开胸手术，胸腔镜手术大大减少了手术创伤，缩短住院日，减少治疗费用^[2]。在PSP术后的恢复过程中，患侧余肺能否充分复张，对是否能早期拔除胸管，降低残腔发生率，缩短住院时间，有着极其重要的意义。除术毕充分膨胀余肺、术后嘱患者多咳嗽咳痰呼吸锻炼外，术中松解下肺韧带对术后患者恢复是否有一定意义，国内外报道较少，并未能达成共识。故本研究就这一问题进行探讨，现报道如下。

对于2016年1月-2017年4月在我科收治的PSP手术患者进行研究，入组收集患者的姓名、性别、年龄、气胸部位、手术情况、术后引流量等临床数据，建立数据库。共入组80例，其中患者按随机数表法入组松解和不处理下肺韧带组各40例。治疗方案通过医院伦理委员会批准，获得患者书面的知情同意并签字。纳入标准：①年龄≤40岁；②高分辨CT(HRCT)确认肺部(尤其是肺尖部)存在肺大疱；③患者具备手术指征并同意接受手术；④患者自愿参加本项研究。排除标准：①继发性气胸；②合并结核、肿瘤、胸腔积液等；③存在严重肺部或胸腔感染；④同侧再次手术；⑤患者不愿参加本项研究。

手术采用传统的三孔法胸腔镜肺大疱切除手术：患者全麻插双腔管，健侧卧位，在腋中线第7肋间行1.5 cm观察孔、腋前线第4肋间和肩胛线第9肋间各行1 cm操作孔。探查发现肺大疱后，环状钳提起肺大疱组织，运用内镜下直线切割缝合器切除肺大疱。其中松解组进行下肺韧带的游离，直至暴露下肺静脉。两组均不加行胸膜摩擦。术毕嘱麻醉医师吸痰并尽量膨胀复张肺部，常规留置32号带多侧孔胸管一根至胸顶。

术后常规给于抗感染、止痛等治疗。鼓励患者尽早吹气球和多主动咳嗽，以促进液气引流及余肺复张。术后第1、3、5、7天行胸部正位片。胸腔引流管拔除指征为：胸管无气体溢出，胸腔引流液呈淡红色或黄色，量＜100 ml/d，复查胸片提示肺复张良好(肺尖部至少位于第二后肋水平)。

所有患者观察并记录手术时间、术中出血量。术后每天胸管引流量、是否存在漏气、拔管时间、住院日。根据胸片计算术后1，3，5 d肺复张百分比，采用王蕾等的适用于国人的改良三线法计算肺复张百分比=1-[2.20+3.65×(A+B+C)]/100，其中A=肺尖处脏壁层胸膜间的距离(cm)；B=塌陷肺上半部分中点脏壁层胸膜间的距离(cm)；C=塌陷肺下半部分中点脏壁层胸膜间的距离(cm)^[3]。

统计分析采用SPSS 20.0软件进行处理，通过t检验和卡方检验比较计量资料和计数资料的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

入组2016年1月-2017年4月在我科收治的原发性自发性气胸手术患者共80名，其中男性68例，女性12例，年龄13-38岁。左侧气胸42例，右侧38例，其中肺大疱破裂部位居于上叶肺尖部附近73例，右肺中叶1例，下肺边缘3例，肺尖合并下叶肺大疱3例。基线资料详见表 1，可见两组患者各指标均无统计学差异。

表 1(Table 1)

表 1 患者的临床基线资料 指标 未松解组 松解组 P 总例数 40 40 男性[n(%)] 36(90) 32(80) 0.348 年龄(岁) 27.3±6.7 28.1±8.1 0.653 左肺受累[n(%)] 16(40) 23(57.5) 0.179 发作次数0.823   首次发作 18 20   2次以上发作 22 20 肺压缩程度0.551   ＜30% 3 5   30%-60% 18 20   ＞60% 19 15

表 1 患者的临床基线资料

两组患者的胸腔镜手术均顺利完成，无围术期开胸止血及死亡患者。手术时间未松解组为(48.4±8.6)min，松解组为(53.1±9.2)min，差别有统计学意义；而术中出血量两组均较少，且无统计学差异。

术后患者第1、3、5、7天常规行胸片检查，24 h据胸片计算肺复张程度未松解组和松解组分别为(87.2%11.6)%和(89.0±12.9)%(P=0.829)，72 h后松解组平均肺复张稍高于未松解组，但统计学上仍无差异(P=0.402)。两组患者24 h及72 h胸腔引流管引流量均无统计学差异。拔胸管时间及总的住院日两组患者亦相似，P值均大于0.05(见表 2)。

表 2(Table 2)

表 2 术中术后各指标的对比 指标 未松解组 松解组 P 手术时间(min) 48.4±8.6 53.1±9.2 0.021 术中出血量(ml) 52.5±7.2 53.8±9.1 0.736 24 h肺复张百分比(%) 87.2±11.6 89.0±12.9 0.829 72 h肺复张百分比(%) 90.0±13.7 93.2±12.1 0.402 72 h漏气率[n(%)] 2(5) 1(2.5) 1.000 24 h胸管引流量(ml) 142.7±56.2 151.9±42.3 0.376 72 h胸管引流量(ml) 476.3±118.8 501.1±102.3 0.208 拔胸管时间(d) 4.3±2.8 4.8±3.1 0.665 住院日(d) 6.4±3.1 6.8±3.9 0.412

表 2 术中术后各指标的对比

胸腔镜肺大疱切除术是治疗青少年原发性自发性气胸的金标准^[4]。随着对微创理念的不断追求，肺大疱切除术这一胸腔镜下较简单的术式同样出现了更多的微创革新，如切口的微创：单操作孔、单孔、经乳晕单切孔等^{[5, 6]}。自发性气胸行肺大疱切除术后，余肺能否尽快充分复张，一定程度上决定了术后能否早期拔管，尽早出院。因为对于单操作孔的胸腔镜手术，游离松解下肺韧带可能在实际操作中较为困难而易被术者省去；而松解下肺韧带这一理论上可能促进肺复张的附加操作，能否在肺大疱切除术后恢复过程发挥一定意义，这一问题在国内外指南中未有明确答案^{[7, 8]}。

本临床随机对照研究，通过对比松解与未松解下肺韧带患者的术中及术后多项指标，发现除松解组手术时间稍延长外，松解下肺韧带并不能促进肺更好的复张，术后的引流量、胸管留置时间及总住院天数均没有体现明显的统计学优势。

下肺韧带是下肺静脉下方的肺系膜垂直向下形成的前后两层胸膜折返重叠的三角形皱襞，是联系肺下叶与纵隔的双侧胸膜反褶。下肺韧带的具体功能尚未完全清楚，目前认为其具有固定肺，分泌和重吸收胸液的功能^[9]。有研究表明，在胸腔镜肺上叶切除术中，有约69%的术者常规不松解下肺韧带^[10]。Matsuoka入组了35例因肺癌行上叶切除术的患者，随机分为松解和保留下肺韧带组，结果发现松解下肺韧带会导致主支气管的角度移位，而在闭合残腔方面并没有显著优势^[11]。在一项系统综述中也未能找到肺叶切除术中松解下肺韧带对临床效果有任何益处^[12]。

牛领锋等将113例自发性气胸的患者随机分为胸腔镜手术中松解下肺韧带组58例，及常规组55例，结果发现观察组术后残腔(定义为肺复张＜80%和水柱波动大于5 cm)发生率低，拔管及平均住院天数少^[13]。而任祖恩等回顾性分析了232例自发性气胸/血气胸患者的临床资料，发现松解下肺韧带能显著减少术后引流量及胸腔内积液量，而在导致支气管变形、肺不张及减少残腔等方面无明显意义^[14]。本研究基本支持任祖恩等的结果，松解下肺韧带并不能帮助术后早期及晚期的肺复张结局，探其原因，可能与肺大疱组织切除术后，余肺仍然有足够的体积代偿，足以通过自身及纵隔胸壁等的重塑形达到缩小并消灭残腔的目的；不同之处为本研究同样未能发现两组术后引流液及胸腔积液等的差异，这可能与本组患者均为青少年，且均未加行胸膜摩擦或注射涂抹化学粘连药物等因素有关。同样早期半坐位引流及护士协助辅助咳嗽促进肺复张，胸液引流，对减少胸腔积液也有着重要意义。

微创外科的原则是应用最小的损伤达到最佳的手术效果。胸腔镜肺大疱切除术作为一种成熟的易于掌握的微创方法治疗青少年的自发性气胸，就是这一原则的最好体现。手术中的任何操作步骤，均会消耗手术时间，如未能在临床上证实其有明显益处，则可在操作中考虑将其省去。

李存江等比较了传统三孔、单操作孔及单孔胸腔镜手术在治疗年轻患者自发性气胸中的临床效果，发现在手术时间、术后总引流量、拔管时间、并发症等方面均无统计学差异，而患者对单操作孔或单孔手术满意度更高^[15]。Qin等进行了单孔与三孔法治疗气胸疗效的Meta分析，结果发现两组疗效相仿，而单孔组疼痛及感觉异常更轻，更具微创优势^[16]。鉴于年轻患者对美观的需求，最大程度的实现“小切口做小手术”，利用单操作孔或单孔法，且无需常规松解下肺韧带，应是目前原发性自发性气胸患者胸腔镜手术的最理想术式。

综上所述，胸腔镜下肺大疱切除手术术中可不必行下肺韧带松解，这不会影响术后肺复张、胸腔引流管引流，也不会导致胸管留置时间及住院日延长。省略这一步骤可加速手术操作，更进一步体现出微创的根本理念，值得在临床推广。