武汉大学学报(医学版)   2016, Vol. 37Issue (2): 322-326   DOI: 10.14188/j.1671-8852.2016.02.035.
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引用本文 

张赤, 王焱林, 杜朝晖, 张声, 昌晓寒, 张卫星. ICU机械通气慢性阻塞性肺疾病患者不同镇静镇痛方式的临床研究[J]. 武汉大学学报(医学版), 2016, 37(2): 322-326. DOI: 10.14188/j.1671-8852.2016.02.035.
ZHANG Chi, WANG Yanlin, DU Zhaohui, ZHANG Sheng, CHANG Xiaohan, ZHANG Weixing. Clinical Study of Different Types of Sedation and Analgesia in Patients with Mechanical Ventilation in ICU[J]. Medical Journal of Wuhan University, 2016, 37(2): 322-326. DOI: 10.14188/j.1671-8852.2016.02.035.

作者简介

张赤，男，1967-, 医学博士，主任医师，主要从事麻醉、疼痛治疗及危重病的临床研究

通讯作者

王焱林，男，1951-，教授，博士生导师，主要从事临床麻醉学研究

文章历史

收稿日期：2014-12-19
Contents              Abstract             Full text              Figures/Tables              PDF
ICU机械通气慢性阻塞性肺疾病患者不同镇静镇痛方式的临床研究
张赤 1, 王焱林 2, 杜朝晖 3, 张声 1, 昌晓寒 1, 张卫星 1     
1. 北京大学深圳医院重症监护病房 广东 深圳 518000;
2. 武汉大学中南医院麻醉科 湖北 武汉 430071;
3. 武汉大学中南医院重症监护病房 湖北 武汉 430071
收稿日期：2014-12-19
作者简介：张赤，男，1967-, 医学博士，主任医师，主要从事麻醉、疼痛治疗及危重病的临床研究
通讯作者：王焱林，男，1951-，教授，博士生导师，主要从事临床麻醉学研究
[摘要] 目的: 探讨不同镇静镇痛方式对ICU慢性阻塞性肺疾病(COPD)行机械通气患者的临床效果及不良反应等。 方法: 选择机械通气患者共162例，随机分为单纯镇痛组(A组)、咪唑安定组(B组)及丙泊酚组(C组)，每组各54例，A组给予芬太尼持续静脉泵入镇痛，剂量为0.30-0.60 μg/(kg·h)。B组：先静注咪唑安定0.03-0.1 mg/kg，注药时间60 s，然后以微量注射泵持续泵入，维持剂量为0.03-0.07 mg/(kg·h)；C组：先静注丙泊酚0.3-0.6 mg/kg，注药时间60 s，然后以微量注射泵持续泵入，维持剂量为0.30-1.20 mg/(kg·h)；B、C两组均给予芬太尼持续静脉泵入镇痛，剂量为0.30 μg/(kg·h)。B、C两组均采用Ramsay分级标准，调整剂量使患者Ramsay评分控制在Ⅲ-Ⅴ级。分别记录起效时间，维持镇静、镇痛的剂量，3组药物对呼吸、循环(RR、SPO2、HR、MAP)等的影响，比较3组患者炎症指标和相关生化指标变化、胸部X片变化以及停用镇静、镇痛药物后完全清醒时间、拔管脱机时间和患者各种管路自行拔除的发生率及患者舒适度等。 结果: 镇静镇痛后A组RR、HR、MAP较B、C两组高，差异有统计学意义(P＜0.05)；用药后C组甘油三酯高于A、B两组，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗第8天，A组患者白细胞计数，降钙素原(PCT)，TNF-α，IL-6等均较B、C两组指标降低显著，差异有统计学意义(P＜0.01)；A组用药期间谵妄发生率，停药后完全清醒时间、机械通气时间、肺不张发生率、拔管后舌后坠发生率均明显低于B、C两组(P＜0.01或P＜0.05)。 结论: 单纯适量镇痛应用于COPD患者，效果满意，可减少镇静药物用量、不良反应的发生，缩短在ICU的住院时间。
关键词： 重症监护病房    慢性阻塞性肺疾病    机械通气    镇静镇痛    
Clinical Study of Different Types of Sedation and Analgesia in Patients with Mechanical Ventilation in ICU
ZHANG Chi1, WANG Yanlin2, DU Zhaohui3, ZHANG Sheng1, CHANG Xiaohan1, ZHANG Weixing1     
1. Dept. of ICU, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518000, Guangdong, China;
2. Dept.of Anesthesiology, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China;
3. Dept. of ICU, Zhongnan Hospital of WuhanUniversity, Wuhan 430071, China
[Abstract] Objective: To evaluate the effects of different types of sedation and analgesia on patients of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with mechanical ventilation (MV) in ICU. Methods: 162 patients with mechanical ventilation were randomly assigned into 3 groups. Patients in group A were given Fentanyl by intravenous pumping at 0.30-0.60 μg/(kg·h), Group B were given midazolam intravenously over 60 seconds, with the initial dose of 0.03-0.1 mg/kg, and then by intravenous pumping at 0.03-0.07 mg/(kg·h), while the patients in group C were given propofol intravenously over 60 seconds, with the initial dose of 0.3-0.6 mg/kg, then intravenous pumping at 0.30-1.20 mg/(kg·h). In group B and C, fentanyl was given continually and intravenously for analgesia, dose of fentanyl was kept on 0.30 μg/(kg·h). The dose of sedation was regulated according to Ramsay sedative score to maintain at 3-4 sedative scores in group B and C. During the course, index of hemodynamics, blood gas and inflammatory factors as well as biochemical indices, full recovery time, extubation time, and incidence of agitation were recorded. Results: RR, HR and MAP were higher in group A than those in other groups after treatment (P < 0.05). On the eighth day, WBC, PCT, TNF-α and IL-6 were significantly lower in group A than those in other groups after treatment (P < 0.01). The incidence of delirium, full recovery time, mechanical ventilation time and incidence of atelectasis were also less in group A (P < 0.01 or P < 0.05). Conclusion: Moderate analgesia without sedation contributes more benefit to COPD patients with mechanical ventilation in ICU, and it is helpful to recovery.
Key words: Intensive Care Unit    Chronic Obstructive Pulmonary Disease    Mechanical Ventilation    Sedation and Analgesia    

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者进入重症监护病房(Intensive Care Unit, ICU)时大多病情危重，常需使用机械通气治疗，因其原发病、其他基础疾病或精神因素等，导致一系列紧张、焦虑等心理应激反应，往往不能耐受各种人工导管或某些特殊的机械通气模式，影响治疗[1]。通常给予镇静镇痛治疗，从而帮助患者消除疼痛等不良影响和诱导睡眠，但是长时间使用镇静镇痛剂可能带来各种并发症，影响全身代谢水平及一些基本的生理防御反射，抑制呼吸循环功能。本研究主要探讨单纯镇痛与常规镇静镇痛对ICU病房中行机械通气的COPD患者的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2010年5月-2013年3月入住本院ICU因慢性阻塞性肺疾病行有创机械通气的患者162例，收录标准:预计机械通气时间超过48 h，无其他重要脏器严重功能障碍，排除酗酒、吸毒和长期使用镇痛、镇静药物者。使用德尔格Evita 4、Evita XL或PB-840对3组患者进行有创机械通气。男105例，女57例，年龄51-91(68.23±3.72)岁，体重44-97 kg。

1.2 方法

随机分为3组，A组、B组、C组，每组54例，3组患者均行气管插管术，当患者被唤醒后出现焦虑、不安或烦躁时给予镇静镇痛药。A组(单纯镇痛组)给予芬太尼持续静脉泵入镇痛，剂量为0.30-0.60 μg/(kg·h)。B组(咪唑安定组):先静注咪唑安定0.03-0.1 mg/kg，注药时间60 s，然后以微量注射泵持续泵入, 维持剂量为0.03-0.07 mg/(kg·h)；C组(丙泊酚组):先静注丙泊酚0.3-0.6 mg/kg，注药时间60 s，然后以微量注射泵持续泵入，维持剂量为0.30-1.20 mg/(kg·h)；B、C两组均给予芬太尼持续静脉泵入镇痛，剂量为0.30 μg/(kg·h)。A组因未应用镇静药物不作Ramsay评分，B、C两组均采用Ramsay分级标准，调整剂量使患者Ramsay评分控制在Ⅲ-Ⅴ级，每隔30 min评估1次, 12 h后改为2 h评估一次。3组呼吸机模式均采用同步间歇指令通气(SIMV)模式过渡到持续正压通气(CPAP)模式或自主呼吸模式(SPONT)模式。压力支持(PS)为10-16 cmH2O逐步降至6-8 cm H2O，呼气末正压(PEEP)水平为6-8 cmH2O，逐步降至3-5 cmH2O，维持潮气量在6-8 ml/kg，吸氧浓度为30%-40%。符合脱机拔管条件后(神智、肌力、咳嗽排痰能力、血流动力学、胸片、血气分析等)拔出气管导管。

1.3 指标观察

镇静评分标准(Ramsay评分)[2]:1级清醒:患者焦虑、不安或烦躁；2级清醒:患者合作、定向力良好或安静；3级清醒:患者仅对命令有反应；4级睡眠:患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5级睡眠:患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝；6级睡眠:患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。分别记录起效时间，维持镇静、镇痛的剂量，两组患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(RR)、动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)及二氧化碳分压(PaCO2)的变化，观察3组患者的体温、痰量，监测记录患者入ICU前、后不同时间段的炎症指标(白细胞计数、PCT、TNF-α、IL-6等)、肝肾功能、血脂、血糖、细菌学培养结果及胸部X片等的变化(部分数据取平均值)，以及停用镇静、镇痛药物后完全清醒时间、机械通气时间、肺不张和患者各种管路自行拔除的发生率及患者舒适度等。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0进行统计处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示；计数资料采用χ2检验，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者在年龄、性别、身高、体重等一般资料无统计学差异(P＞0.05)。具有可比性。其一般性治疗措施无统计学差异(P＞0.05)。

2.1 对呼吸、循环系统等器官功能的影响

用镇静、镇痛药后3组患者RR、PaCO2均较用药前降低，PaO2/FiO2较用药前升高，P＜0.05，差异有统计学意义；A组MAP较用药前升高，B、C组用药后MAP较前降低，P＜0.05，差异有统计学意义；用药后A组RR、HR、MAP较B、C两组高，P＜0.05，差异有统计学意义；用药后C组甘油三酯高于A、B两组，P＜0.05，差异有统计学意义。见表 1。肝肾功能、血糖等3组差异无统计学意义。

表 1 组患者应用镇静、镇痛药前后呼吸循环及血糖、甘油三酯的变化(n=54, x±s)
2.2 3组炎性指标等的比较

治疗第4天及第8天，3组患者白细胞计数，PCT，TNF-α，IL-6等均较入ICU时显著降低，体温也较入ICU时降低(P＜0.05或P＜0.01)；治疗第8天，A组患者白细胞计数，PCT，TNF-α，IL-6等均较B、C两组指标降低显著，差异有统计学意义(P＜0.01)；见表 2。

表 2 3组患者炎性指标及体温比较
2.3 3组患者机械通气时间及不良反应等的比较

A组用药期间谵妄发生率，停药后完全清醒时间、机械通气时间、肺不张发生率、拔管后舌后坠发生率均明显低于B、C两组(P＜0.01或P＜0.05)，管路自行拔除发生率3组差异无统计学意义。见表 3。

表 3 3组患者机械通气时间及不良反应等的比较[除有标注外，均为%(n)]
3 讨论

丙泊酚是一种在ICU、麻醉科常使用的短效静脉麻醉物。丙泊酚主要通过激活中枢神经系统γ-氨基丁酸(GABA)受体-氯离子复合物发挥镇静作用。其起效速度快，半衰期短，药物代谢快，体内无蓄积，停药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，容易控制，后遗症少。丙泊酚也可产生遗忘和抗惊厥作用，是较为理想的镇静药物[3]。咪唑安定是苯二氮卓类受体(BZ)特异性激动剂，干扰有抑制作用的神经递质GABA的再吸收，导致GABA蓄积，有抗惊厥、抗焦虑、镇静催眠、顺应性遗忘和中枢性肌松等作用[4, 5]。

芬太尼是μ受体阿片类激动剂，属强效麻醉性镇痛药，除镇痛作用外研究显示芬太尼可有效减弱气管插管及导管留置等刺激引起的血液动力学反应，其机理既与芬太尼增强迷走神经张力有关，也和芬太尼与孤束核及第9和第10颅神经核处阿片受体结合后抑制来自咽喉部的刺激有关[6, 7]。

本研究显示，用药后A组RR、HR、MAP等指标较B、C两组高，这与A组单纯用镇痛药而没有应用镇静药易出现人机对抗及自主呼吸恢复活跃有关，也与后两组持续应用丙泊酚、咪唑安定导致外周阻力降低，直接抑制心肌及心血管神经的反射抑制作用等有关[8]，而芬太尼虽能降低心率、呼吸频率，但由于ICU患者多为危重患者，器官功能多较衰弱，芬太尼的单位时间用量通常较手术麻醉时为少，其对躁动患者心率增快及其他心血管反应等的降低效应也受到一定限制。但A组患者并未出现呼吸、循环系统的恶性反应。本研究还发现用药后C组甘油三酯高于A、B两组，这与其他学者的研究一致。资料显示[9]持续给患者镇静剂量的丙泊酚可以引起甘油三酯增加。

本研究发现治疗后3组患者PCT，TNF-α，IL-6等均较入ICU时显著降低；但A组患者白细胞计数，PCT，TNF-α，IL-6等均较B、C两组指标降低更显著，与C组相比，B组炎性指标数值较入ICU时明显降低。原因:①芬太尼通过调控促炎性细胞因子浓度从而降低血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及核转录因子(NF-κB2)等的表达[10, 11]。②丙泊酚可作用于中性粒细胞参与炎性反应的各个环节并具有抗炎作用，减少促炎性细胞因子的产生，降低TNF-α、IL-6等的水平[12, 13]。③但是丙泊酚多以甘油、卵磷脂、大豆油等脂质成分作为赋形剂，其主要成分ω-6长链多不饱和脂肪酸，具有促炎性反应和免疫抑制效应，因此较大剂量的丙泊酚可能因为含有更多的脂质成分而削弱了其对TNF-α等释放的抑制作用；丙泊酚的内脂成分在代谢过程中可以降低丙泊酚的抗氧化作用，并削弱其清除氧自由基的能力；丙泊酚作为酚类抗氧化剂，在高浓度时会引起线粒体膜解偶联并肿胀[14]。④英国学者的一项研究发现[15]，苯二氮卓类药物与社区获得性肺炎(CAP)及CAP导致的患者死亡危险增加相关。其他研究也发现[16-18]，苯二氮卓类药物应用与危重病患者感染发生率及其死亡率增加相关。苯二氮卓类药物通过抑制单核巨噬细胞的功能导致炎症的发生和死亡率的增加[19]。而丙泊酚虽然有起效快、半衰期短的药代药效学优势，但其为脂溶性药物，其分布容积大。随着药物自脂肪组织的释放能导致患者呼吸频率慢、咳嗽能力弱、肺不张发生概率增高等[20]。咪唑安定持续应用也常常因为药物蓄积导致患者清醒延迟，增加机械通气时间[20]。由于A组患者清醒程度较好，拔管后舌后坠也较少发生。

总之，不用镇静的单纯镇痛对ICU慢性阻塞性肺疾病机械通气患者可取得良好的临床效果。可减少高血脂的发生，减少镇静药用量，缩短机械通气时间，减少肺不张的发生率，减轻炎症反应。不良反应低，经济适用。为ICU中机械通气的COPD患者提供一个备选的镇静方案。

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