主动脉夹层作为临床上凶险的心血管急症，传统治疗方法多为全身麻醉体外循环下行血管置换术治疗，其手术难度大、时间长、并发症多，患者死亡率高。覆膜支架介入术由于手术创伤小，时间短、患者恢复快，近年来在DeBakey Ⅲ型主动脉夹层患者中得到了普遍采用，提高了患者的生存率。但主动脉夹层患者病情凶险，麻醉诱导和苏醒期质量尤其是循环功能的相对稳定、避免呛咳和躁动对降低围术期的并发症至关重要。及时的外科干预、合理的麻醉实施和管理仍是降低该类病人死亡率亟待解决的难题。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是高选择性α₂肾上腺素受体激动剂，研究表明Dex能有效抑制应激反应，其镇痛、镇静双效合一的麻醉效能以及显著减轻患者内应激反应有助于围术期患者心血管功能的稳定和降低不良反应^{[1, 2]}。本研究旨在观察给予Dex，对于DeBakey Ⅲ型主动脉夹层介入治疗全身麻醉的苏醒期尤其是拔管时的应激反应和苏醒质量的影响。

选择确诊DeBakey Ⅲ型主动脉夹层，拟接受支架置入术患者68例，年龄40-70岁，体重50-80 kg，ASA 2-3级。患者术前均行磁共振或螺旋CT成像诊断为DeBakey Ⅲ型主动脉夹层，采用随机数字表法把患者分为Dex组(D组)与生理盐水对照组(C组)，每组患者34例。排除标准，对Dex过敏、心脏传导阻滞或严重肝肾功能障碍者不纳入本研究。

所有患者术前30 min给予肌注吗啡10 mg、东莨菪碱0.3 mg。入导管室后，常规给予面罩吸氧，局部麻醉下行右桡动脉穿刺，监测桡动脉压、ECG及SpO₂。两组患者的麻醉方法相同，麻醉诱导采用静脉注射咪唑安定0.02-0.04 mg/kg，依托咪酯0.25 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。气管插管后接麻醉机行机械通气，维持P_ETCO₂ 30-35 mmHg，之后行右侧颈内静脉穿刺置管，并监测中心静脉压。麻醉维持：吸入七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0.25-0.3 μg/(kg·min)维持麻醉，顺式阿曲库铵根据情况间断给入，D组患者在插管后静脉泵注Dex 0.007 μg/(kg·min)(生理盐水稀释至4 μg/ml)，C组患者泵注等容量的生理盐水，并针对患者的反应及生命体征等的变化调整麻醉深度。手术完毕时停麻醉剂，待患者呼吸恢复，意识清醒，肌张力恢复后拔除气管内导管。术中结合患者情况按常规输入乳酸林格氏液、羟乙基淀粉等液体。

常规记录患者入室(T₀)、拔管即刻(T₁)、拔管后5 min (T₂)，拔管后10 min (T₃)各时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO₂)。苏醒期的躁动评分标准：0分，无躁动；1分，头部移动；2分，头部及四肢移动；3分，全身躁动。本研究中：0分为无躁动，1-3分为发生躁动，统计躁动发生率。

采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，各组比较采用单因素方差分析，组内不同时间点的比较采用配对t检验；计数资料采用χ²检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

两组患者ASA分级、年龄、体重、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

两组患者MAP、HR，在入室后T₀时组间差异无统计学意义(P＜0.05)。与C组比较，T₁时D组MAP明显降低(P＜0.05)，HR减慢(P＜0.05)；与T₀比较，C组MAP、HR在T₁、T₂时增高(P＜0.05)，D组各时点MAP、HR比较无统计学意义(表 1)。两组患者各时间点SpO₂比较差异无统计学意义。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者MAP、HR变化(n=34, x±s) 指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 HR D组 34 81.6±11.2 83.3±8.9a 78.5±9.6 77.8±9.1 (次/min) C组 34 79.8±13.1 93.7±11.2b 88.5±10.1b 82.1±10.8 MAP D组 34 86.5±9.5 91.3±9.1a 88.6±9.3 85.8±8.6 (mmHg) C组 34 85.9±6.9 98.1±7.2b 92.2±6.9b 88.1±6.6 与C组比较, aP＜0.05；与T0比较, bP＜0.05

表 1 两组患者MAP、HR变化(n=34, x±s)

与C组比较，D组患者的躁动评分为0分的患者多于C组，术后躁动发生率组间比较差异有统计学意义(表 2)。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者躁动的发生情况比较(n=34) 组别 例数 0分 1分 2分 3分 躁动发生率(%) D组 34 29 3 2 0 15* C组 34 19 10 3 2 44 与C组比较，*P＜0.05

表 2 两组患者躁动的发生情况比较(n=34)

与传统的深低温停循环主动脉重建术相比，主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术是一种损伤小、恢复快的治疗手段，适用于不能耐受开放手术的患者，但对围术期麻醉也提出了较高的要求^[3]。由于全身麻醉可以提供完善的镇痛，有效地消除患者的紧张情绪，能更好地调控血流动力学的变化，同时在血管造影时，可采用暂停通气来避免呼吸运动对血管造影的影响，确保手术的顺利进行，因此全身麻醉是主动脉夹层介入手术麻醉的首选方法。

主动脉夹层患者多合并高血压，围术期为避免瘤体破裂而危及生命，需维持循环功能稳定，避免血压的剧烈波动。腔内隔绝术后的拔管期是一高风险阶段，由于麻醉迅速减浅，气管导管及吸痰刺激，可引起交感-肾上腺髓质系统功能亢进，造成患者强烈的应激反应，血流动力学的剧烈变化，易引起心脑血管意外等严重并发症。如何缓解患者围拔管期的应激反应，使患者安全的舒适地渡过围拔管期，是麻醉医师必须关注的问题。

Dex作为α₂受体激动剂，与脑干血管舒缩中枢的α₂受体结合，抑制去甲肾上腺素合成与释放，减少血浆去甲肾上腺素的浓度，降低交感中枢张力，从而抑制交感神经增强迷走神经兴奋性使心率减慢、血压下降，降低心肌氧耗，还可抑制应激反应引起的血浆儿茶酚胺浓度升高^{[4, 5]}。进一步研究显示，Dex可以促进平滑肌细胞松弛，预防支气管的收缩，减少气管拔管时的呛咳，这都有利于减轻气管拔管时的心血管应激反应^[5]。Ji等报道，Dex可明显减轻心血管手术患者围术期的应激反应，减少心肌梗死、心衰等并发症的发生，提高患者的生存率^[6]。本试验选择麻醉诱导后以0.007 μg/(kg·min)剂量持续静脉泵注Dex^[6]，与对照组相比，D组患者拔管即刻和拔管后5 min，MAP明显低于C组，HR明显慢于C组，患者气管导管拔出期间血流动力学较平稳，拔管期间的应激反应得到了明显的抑制。

七氟醚麻醉具有循环稳定性好、苏醒快的特点，在主动脉夹层介入手术麻醉中广泛使用，但迅速觉醒后患者立即感觉到不适，易造成术后躁动^[7]。目前尚缺乏有效的措施来完全消除吸入七氟醚术后的躁动，临床工作中普遍通过合理的使用药物来预防与降低躁动发生率。Dex可通过激动脑干蓝斑α₂受体，发挥镇静、镇痛、抗焦虑等作用，临床研究提示Dex可用于预防全身麻醉特别是七氟醚麻醉后患者的躁动^{[8, 9]}。本研究也观察到了相似的结果，围拔管期D组患者的躁动发生率以及严重程度较对照组有所下降，提示Dex具有减少术后躁动的药理学特性。

综上所述，DeBakey Ⅲ型主动脉夹层患者静脉泵注Dex可产生明显的镇静作用，有效抑制拔管所引起的心血管反应，维持围拔管期血流动力学平稳，亦可减轻七氟醚麻醉后的躁动程度。