武汉大学学报(医学版)   2017, Vol. 38Issue (6): 936-938, 942   DOI: 10.14188/j.1671-8852.2017.06.019.
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引用本文 

张毅, 胡晓燕, 张秋艳, 叶啟发. 急性肾损伤对肝移植患者术后早期预后的影响[J]. 武汉大学学报(医学版), 2017, 38(6): 936-938, 942. DOI: 10.14188/j.1671-8852.2017.06.019.
ZHANG Yi, HU Xiaoyan, ZHANG Qiuyan, YE Qifa. Effects of Acute Kidney Injury on the Patients' Prognosis in the Early Post-Liver Transplantation Period[J]. Medical Journal of Wuhan University, 2017, 38(6): 936-938, 942. DOI: 10.14188/j.1671-8852.2017.06.019.

作者简介

张毅，男，1973-，医学博士，副主任医师，主要从事肝移植、肝癌的研究, E-mail:doctoryizhang@126.com

基金项目

湖北省自然科学基金面上项目(编号：2015CFB702)

通讯作者

叶啟发，男，1954-，主任医师，教授，主要从事肝胆外科及器官移植研究，E-mail: yqf_china@163.com

文章历史

收稿日期：2017-06-06
Contents              Abstract             Full text              Figures/Tables              PDF
急性肾损伤对肝移植患者术后早期预后的影响
张毅 1, 胡晓燕 1, 张秋艳 1, 叶啟发 1,2     
1. 武汉大学中南医院/武汉大学肝胆疾病研究院/武汉大学移植医学中心/移植医学技术湖北省重点实验室 湖北 武汉 430071;
2. 中南大学湘雅三医院/卫生部移植医学工程技术研究中心 湖南 长沙 410013
收稿日期：2017-06-06
基金项目：湖北省自然科学基金面上项目(编号：2015CFB702)
作者简介：张毅，男，1973-，医学博士，副主任医师，主要从事肝移植、肝癌的研究, E-mail:doctoryizhang@126.com
通讯作者：叶啟发，男，1954-，主任医师，教授，主要从事肝胆外科及器官移植研究，E-mail: yqf_china@163.com
[摘要] 目的: 探讨肝移植术后急性肾损伤(AKI)的发生情况及其对其他合并症和预后的影响。方法: 采用回顾性对照研究方法，分析106例肝移植术后患者早期AKI的发生情况，分为3组：N组，未发生AKI；M组，轻、中度AKI组(包括AKI 1、2期)；S组，严重AKI组(AKI 3期)；比较3组患者其他严重合并症放发生情况、ICU停留时间及早期死亡率。结果: 术后患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)峰值，N组为(652.34±520.90) U/L，显著低于M组(997.12±784.66) U/L及S组(983.71±576.33) U/L(P＜0.05)；术后患者天冬氨酸氨基转移酶(AST)峰值，N组为(1 221.03±1 001.01) U/L, M组为(1 253.67±782.47) U/L, 均显著低于S组(2 272.14±1 620.81) U/L(P＜0.05)。106例患者中，AKI的发生率为66.98%(71/106)；术后4周内，N组患者(35例)血肌酐值均恢复正常，M组(AKI 1期、AKI 2期)92.91%的患者血肌酐水平恢复正常，而S组仅有63.63%的患者血肌酐水平恢复正常，显著低于前两组(P＜0.05)。术后早期血行感染(BSI)的发生率为43.40%(46例)，其中N组BSI的发生率为37.14%(13/35)，M组为40.82%(20/49), 均显著低于S组59.09%(13/22)(P＜0.05)。术后早期肺部感染的发生率为40.57%(43例)，其中N组为28.57%(10/35)，M组为38.78%(19/49), 均显著低于S组63.63%(14/22)(P＜0.05)。3组患者的ICU停留时间，N组为(123.33±106.25) h，M组为(142.82±115.71) h，均显著低于S组(296.39±173.05) h(P＜0.05)。术后早期N组患者仅有1例死亡，死亡率为2.9%，M组患者死亡3例，死亡率为6.12%，均显著低于S组患者(死亡6例，死亡率27.27%)(P＜0.05)。结论: 患者在肝移植术后急性肾损伤的发生率高，严重的急性肾损伤会显著增加患者其他脏器严重并发症的发生率及死亡率。
关键词：急性肾损伤    肝移植    预后    
Effects of Acute Kidney Injury on the Patients' Prognosis in the Early Post-Liver Transplantation Period
ZHANG Yi1, HU Xiaoyan1, ZHANG Qiuyan1, YE Qifa1,2     
1. Zhongnan Hospital of Wuhan University, Institute of Hepatobiliary Diseases of Wuhan University, Transplant Center of Wuhan University, & Hubei Key Laboratory of Medical Technology on Transplantation, Wuhan 430071, China;
2. The 3rd Xiangya Hospital of Central South University & Research Center of National Health Ministry on Transplantation Medicine Engineering and Technology, Changsha 410013, China
[Abstract] Objective: To investigate the effects of acute kidney injury (AKI) on the patients' prognosis in the early post-liver transplantation period. Methods: The 106 cases of patients were divided into three groups: N group(without AKI), M group(including AKI 1 and AKI 2 stage) and S group(AKI 3 stage). A retrospective study of 71 epsodes of AKI in the early post-liver transplantation period were conducted to assess the effects of AKI on the patients' prognosis. Results: The peak level of ALT in N group(U/L) was lower significantly as compared with M group (U/L) and S group(U/L)(P < 0.05). And the peak levels of AST in N group (U/L) and in M group(U/L) were lower significantly as compared with S group(U/L) (P < 0.05). The AKI developed in 71 patients(66.98%). The levels of Cr in N group were all return to normal, and there were 92.91% patients' Cr levels returning to normal in M group, but only 63.63% patients' Cr levels returning to normal in S group within 4 weeks after operation (P < 0.05).There were 13 cases of BSI in N group (37.14%) and 20 cases of BSI in M group(40.82%), which was significantly lower than in S group (59.09%) (P < 0.05). There were 10 cases of pulmonary infection in N group(28.57%) and 19 cases of pulmonary infection in M group(38.78%), which was significantly less than in S group(63.63%) (P < 0.05). The ICU stay time of N group was (123.33±106.25) h and M group was (142.82±115.71) h, which was significantly shorter than in S group(h) (P < 0.05). Conclusion: The mortality rate of N group was 2.9% and M group was 6.12%, which was significantly lower than S group(27.27%) (P < 0.05).
Key words: Acute Kidney Injury    Liver Transplantation    Prognosis    

急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)为肝移植术后的常见并发症，其发生率各家报道不一，由于定义AKI标准的不同，文献报道肝移植术后AKI的发生率为12%-70%不等[1]。肝移植术后并发AKI会显著增加患者脑血管疾病、菌血症、肺炎、术后出血的发病率和延长ICU停留及住院时间[2]，严重影响患者的预后。本文回顾性分析我院2015年1月-2016年12月期间，术前肾功能正常的患者，行肝移植手术后早期AKI的发生情况及其对患者预后的影响。

1 资料与方法 1.1 研究对象

106例患者中，男性95例，女性11例，年龄18-72岁，平均年龄(46.5±9.93) 岁。其中原发病为乙肝肝硬化33例，原发性肝癌42例，重型肝炎18例，丙肝肝硬化4例，自身免疫性肝炎肝硬化3例，酒精性肝硬化4例，布-加综合征1例，肝豆状核变性1例。肝移植受者与供者的血型均相同或相容。实验室数据采自本院检验科数据库，其他数据采自本院病案资料。

病例入选标准：① 年龄≥18岁；② 术前血肌酐或(及)尿素氮正常；③ 不合并梗阻性肾功能障碍者；④ 肝移植术后早期发生AKI者(术后在移植ICU期间发生的AKI)。

1.2 治疗方法

采用下腔静脉全阻断改良背驮式肝移植术95例，经典原位肝移植术11例，所有病例均未采用体外静脉-静脉转流。术后常规采用他克莫司+糖皮质激素+霉酚酸脂的三联免疫抑制方案；除原发病系自身免疫性肝病者，糖皮质激素术后早期即予以撤除(术后3 d-1月撤除激素)。

1.3 AKI的诊断标准及分组

判断患者术后是否发生AKI，采用AKI网络工作组的诊断及分期标准[3]：AKI 1期为血清肌酐升高>0.3 mg/dl或增加>50%，尿量＜0.5 ml/(kg·h)(时间>6 h)；AKI 2期为血清肌酐升高>200%-300%，尿量＜0.5 ml/(kg·h)(t>12 h)；AKI 3期为血清肌酐增加>300%或>4 mg/dl(急性升高>0.5 mg/dl)，少尿[＜0.5 ml/(kg·h)]24 h或无尿>12 h。术后1周内每天采集血样检测血清肌酐浓度及记录尿量情况，根据是否发生AKI以及AKI的严重程度，分为3组：N组，未发生AKI；M组，轻、中度AKI组(包括AKI 1、2期)；S组，严重AKI组(AKI 3期)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行处理，连续性变量用均数±标准差(x±s)表示。分类资料比较使用卡方检验。以双尾检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 3组患者围手术期的一般情况及术后肝功能情况

3组患者年龄、性别、术前血肌酐(Cr)值、手术时间、无肝期时间、术中输血量、尿量、利尿剂用量、血管活性药物的用量相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)峰值，N组为(652.34±520.90) U/L，显著低于M组(997.12±784.66) U/L及S组(983.71±576.33) U/L(P＜0.05)。术后患者天冬氨酸氨基转移酶(AST)峰值，N组为(1 221.03±1 001.01) U/L, M组为(1 253.67±782.47) U/L, 均显著低于S组(2 272.14±1 620.81) U/L(P＜0.05)。见表 1。

表 3 3组患者术后早期各指标及死亡率比较
2.2 3组患者术后AKI的发生情况

106例患者中，术后未发生AKI者有35例，发生AKI者有71例，发生率为66.98%。其中，AKI 1期39例(54.93%)，AKI 2期10例(14.08%)，AKI 3期22例(30.99%)。术后4周内，N组患者(35例)血肌酐值均恢复正常，M组有92.91%的患者血肌酐水平恢复正常，而S组仅有63.63%的患者血肌酐水平恢复正常，显著低于前两组(P＜0.05)。

2.3 3组患者术后早期感染、ICU停留、住院时间及早期死亡率情况

本组106例患者术后早期并发血行感染(BSI)的发生率为43.40%(46例)，其中N组BSI的发生率为37.14%(13/35)，M组为40.82%(20/49), 均显著低于S组59.09%(13/22)(P＜0.05)。本组患者并发肺部感染的发生率为40.57%(43例)，其中N组为28.57%(10/35)，M组为38.78%(19/49), 均显著低于S组63.63%(14/22)(P＜0.05)。

3组患者的平均住院时间，N组为(33.26±25.17) d，M组为(38.32±27.56) d，S组为(35.61±31.08) d，无显著性差异(P>0.05)。ICU停留时间N组为(123.33±106.25) h，M组为(142.82±115.71) h，均显著低于S组(296.39±173.05) h(P＜0.05)。

围手术期N组患者仅有1例死亡，死亡率为2.9%，M组患者死亡3例，死亡率为6.12%，均显著低于S组患者(死亡6例，死亡率27.27%)(P＜0.05)。

3 讨论

急性肾损伤(AKI)为肝移植术后的常见并发症，文献报道肝移植术后AKI的发生率为12%-70%[1]。本研究采用AKI网络工作组的诊断及分期标准[3]，106例术前肾功能正常患者，行肝移植术后早期发生AKI者有71例，发生率为66.98%。提示AKI在肝移植术后早期发生率仍很高，在肝移植围手术期应高度重视，并采取积极措施预防和治疗AKI。本组N组患者术后的ALT峰值显著低于M组和S组，N组和M组患者术后AST的峰值显著低于S组，提示供肝功能的延迟恢复可能为患者术后AKI的原因之一，选用质量良好的供肝有助于降低肝移植患者术后AKI的发生率。

多数文献报道肝移植术后并发AKI会显著增加患者脑血管疾病、菌血症、肺炎、术后出血的发病率和延长ICU停留及住院时间[2]，并与术后死亡率密切相关[4]。但也有报道认为，肝移植术后早期并发的AKI多为自限性，不影响患者的预后[5]。本组资料显示，肝移植术后早期并发重度AKI的患者，其ICU停留时间显著延长，死亡率显著增高，且术后4周内仅有63.63%的患者血肌酐水平恢复正常。提示肝移植术后早期并发AKI，尤其是重度AKI会严重影响患者预后。因此，对肝移植术后并发AKI的一些高危因素如术前患者肾功能状态(如肝肾综合征等)、手术创伤、血流动力学不稳定、大量输血等、移植肝功能恢复延迟、术后严重感染以及肾毒性药物的使用(抗生素或免疫抑制剂)等[6]，应采取措施积极预防和处理：包括选取对肾脏血流影响小的手术方式、选用低肾毒性的药物等；对已出现AKI的患者，积极使用包括持续肾替代治疗(CRRT)在内的保护肾脏功能的治疗措施，促使患者肾脏功能的康复，防止重度AKI的发生。同时，本组资料还显示在重度AKI的患者中，其血行感染及肺部感染率均显著增高，提示对该类患者应加强抗感染治疗。

综上所述，肝移植术后患者并发急性肾损伤的发生率仍高，严重的AKI会严重影响患者的预后，对高危患者应采取措施积极预防和处理，对已出现AKI的患者，积极使用包括CRRT在内的保护肾脏功能的治疗措施，加强抗感染治疗。

参考文献
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