高白细胞性白血病(hyperleukocytic leukemia, HLL)是指外周血白细胞(WBC)计数异常增高的急、慢性白血病。患者体内的异常白血病细胞体积较大且变形性差，常在血管内形成血栓导致微循环障碍，继而引发呼吸窘迫、颅内出血以及弥散性血管内凝血等并发症。常规化疗缓解率低，疗程长，早期病死率高^[1]。而白细胞分离术可以通过物理方法快速减少外周血白细胞数量，减轻白细胞瘀滞的急性症状，还可以避免化疗时发生肿瘤溶解综合征^[2]。提高白细胞分离效率对高白细胞性白血病患者来说显得格外重要，但目前关于白细胞分离效率的影响因素的报道几乎空白。本研究采用德国Fresenius COM.TEC血细胞分离机采集HLL患者外周血白细胞，并对其分离效率及影响因素进行分析。

我院2014年2月-2016年12月白细胞计数高于100×10⁹/L的22名血液病患者共行36例白细胞分离术，男11名，女11名, 其中急性白血病12例，慢性白血病10例。其临床特征见表 1，其中全血容量用纳德勒公式计算得到^[3]。

表 1(Table 1)

表 1 高白细胞性白血病患者基本临床资料 项目 中位数(最小值-最大值) 年龄(岁) 49(11-77) 身高(cm) 162(135-180) 体重(kg) 52(30-81) 全血容量(ml) 3 673.7(2 472.4-5 351.2) 全血处理量(ml) 11 000(3 089-17 433) 收集量(ml) 444(76-980) 采集物白细胞计数(×109/L) 398.83(12.30-917.88) 采集物红细胞计数(×1012/L) 0.58(0.00-2.45) 采集物血小板计数(×109/L) 261.00(12.00-6 476.00) 白细胞去除率(%) 19.31(0.71-82.47) 白细胞计数值降低率(%) 35.00(0.26-66.27) WBC：白细胞；RBC：红细胞；PLT：血小板

表 1 高白细胞性白血病患者基本临床资料

分离前口服10%葡萄糖酸钙20 ml，或者静脉注射40 ml 10%葡萄糖酸钙溶液以防止术中发生低钙血症；分离时对患者双臂肘静脉进行穿刺，建立闭合式双针连续循环通路，连接Fresenius COM.TEC血细胞分离机并选择autoMNC程序，进行白细胞分离操作。每日分离1次，4-6 h/次，共1-3次，当WBC < 50×10⁹/L时停止采集。分离过程中需持续监测心率、血压、血氧饱和度等，密切观察患者的症状和体征，并详细记录采集过程中的全血处理量(ml)和收集量(ml)等参数和患者不良反应。在此过程中全血处理量为8 000- 10 000 ml，全血流速为30-60 ml/min，血浆流速为33.5-41.5 ml/min，使用的抗凝剂是ACD-A配方血液保存液，血液:抗凝剂=9:1。此外，分离前后3 h采集患者静脉血，分离后收集白细胞分离标本，均采用美国Beckman Coulter公司STKS血细胞分析仪进行血常规分析。

白细胞去除率=采集的白细胞悬液中WBC计数(×10⁹/L)×白细胞悬液收集量(ml)/[分离前WBC计数(×10⁹/L)×总血容量(ml)]×100%^{[4, 5]}。血细胞计数降低率=(分离前血细胞计数-分离后血细胞计数)/分离前血细胞计数×100%。

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，先对白细胞去除率作正态性检验，按患者性别、疾病种类以及年龄、全血容量(ml)、全血处理量(ml)、收集量(ml)和分离前血常规指标的中位数将患者分为两组，采用两独立样本t检验比较组间白细胞去除率的差异，再用线性相关分析法分析有差异的指标和白细胞去除率之间的相关性；最后采用多元线性逐步回归法分析上述单因素分析发现的相关指标和白细胞去除率之间的相关性。此外运用配对t检验分析白细胞分离后患者血常规指标的变化。所有统计分析均以P＜0.05时为有统计学意义。

两独立样本t检验初步表明分离前血小板(PLT)计数(P=0.002)、分离前中性粒细胞(NEU)计数(P＜0.001)和分离前红细胞压积(HCT)(P=0.029)会影响白细胞去除率大小，而患者年龄、性别、疾病种类、全血容量、循环血量、收集量、分离前红细胞(RBC)计数、分离前WBC计数、分离前单个核细胞计数、分离前淋巴细胞计数和分离前血红蛋白则不会影响(见表 2)。线性相关分析结果显示白细胞去除率与分离前PLT计数和分离前NEU计数负相关，与分离前HCT中度正相关(见表 3和图 1)。而多元逐步回归分析表明白细胞去除率仅与分离前NEU计数(P=0.017)和HCT(P=0.01)相关(见表 4)，得到的回归方程为：白细胞去除率(%)=19.361+9.277×分离前HCT(%)-8.647×分离前NEU计数(×10⁹/L)(R²=0.667)。分离前PLT计数未进入回归方程。

表 2(Table 2)

表 2 白细胞去除率与性别、年龄、疾病种类和分离前血常规相关指标的关系 项目 白细胞去除率(%)的平方根 x±s t P 性别 0.507 0.615 男 4.65±1.74 女 4.31±2.24 年龄(岁) 1.179 0.246 ＜49 4.08±2.26 ≥49 4.85±1.64 疾病种类 1.738 0.091 急性白血病 5.08±1.77 慢性白血病 3.96±2.04 全血容量(ml) 0.267 0.791 ＜3 673.7 4.41±2.10 ≥3 673.7 4.58±1.87 循环血量(ml) 0.388 0.700 ＜11 000 4.35±1.72 ≥11 000 4.61±2.21 收集量(ml) 0.722 0.475 ＜444 4.25±1.82 ≥444 4.73±2.14 分离前RBC计数(×1012 /L) 1.408 0.170 ＜2.44 4.01±1.19 ≥2.44 4.87±2.38 分离前WBC计数(×109 /L) -1.813 0.079 ＜253.75 5.07±2.04 ≥253.75 3.91±1.77 分离前PLT计数(×109 /L) -3.446 0.002** ＜79.50 5.48±1.93 ≥79.50 3.50±1.49 分离前NEU计数(×109 /L) -4.533 < 0.001*** ＜216.50 5.51±1.69 ≥216.50 2.70±0.75 分离前单个核细胞计数(×109 /L) 0.611 0.553 ＜38.84 3.91±2.10 ≥38.84 4.57±1.96 分离前淋巴细胞计数(×109 /L) 0.600 0.559 ＜51.87 4.09±2.46 ≥51.87 4.74±1.74 分离前血红蛋白(g/L) 0.185 0.855 ＜78.0 4.46±1.43 ≥78.0 4.59±2.44 分离前HCT(%) 2.287 0.029* ＜23.4 3.78±1.52 ≥23.4 5.20±2.15 分析采用两独立样本t检验，*表示P＜0.05, **表示P＜0.01, ***表示P＜0.001

表 2 白细胞去除率与性别、年龄、疾病种类和分离前血常规相关指标的关系

表 3(Table 3)

表 3 白细胞去除率与患者分离前血常规相关指标的线性相关情况 项目 r P 分离前PLT计数(×109/L) -0.549 0.001 分离前NEU计数(×109/L) -0.725 0.001 分离前HCT(%) 0.524 0.001

表 3 白细胞去除率与患者分离前血常规相关指标的线性相关情况

表 4(Table 4)

表 4 白细胞去除率与分离前血常规的多元逐步回归分析(R2=0.667) 项目 回归系数 标准误 标准化回归系数 t P 常量 19.361 2.643 - 7.325 < 0.001 分离前HCT(%) 9.277 3.128 0.504 2.966 0.01 分离前NEU计数(×109 /L) -8.647 3.208 -0.458 -2.696 0.017

表 4 白细胞去除率与分离前血常规的多元逐步回归分析(R2=0.667)

图 1(Figure 1)

图 1 白细胞去除率与分离前血常规指标的线性相关情况 A、B、C分别是白细胞去除率与分离前PLT计数、分离前NEU计数和分离前HCT之间的散点图

患者RBC、HGB、WBC(包括单个核细胞和NEU)和PLT均有减少(P＜0.05)，HCT也有下降，除白细胞外PLT的计数值降低率最大。但尚不能认为分离后淋巴细胞减少(见表 5)。

表 5(Table 5)

表 5 白细胞分离术前后患者的血常规指标比较结果 血常规项目 分离前中位数(最小值-最大值) 分离后中位数(最小值-最大值) t P 降低率(%)中位数(最小值-最大值) RBC计数(×1012/L) 2.44(1.45-4.74) 2.24(1.18-4.26) 6.193 < 0.001*** 10.14(-20.00-37.91) PLT计数(×109/L) 79.50(18.00-636.00) 51.50(11.00-471.00) 5.387 < 0.001*** 35.02(-50.00-82.72) WBC计数(×109/L) 253.75(103.01-561.90) 155.28(42.53-495.60) 10.321 < 0.001*** 35.00(0.26-66.27) 单个核细胞计数(×1012/L) 38.84(0.20-135.69) 3.65(0.00-72.52) 2.634 0.021* 65.35(-56.55-100.00) NEU计数(×109/L) 216.50(19.22-457.50) 140.42(12.29-408.77) 2.545 0.024* 36.25(-120.86-82.78) 淋巴细胞计数(×109/L) 51.87(3.72-279.98) 26.51(1.71-219.00) 1.245 0.233 31.78(-176.27-94.96) 血红蛋白值(g/L) 78.0(43.3-124.3) 68.5(37.0-120.0) 6.374 < 0.001*** 14.13(-11.74-39.71) HCT(%) 23.4(16.4-40.1) 21.3(10.9-34.0) 7.546 < 0.001*** 12.54(-8.18-35.68) 分析采用配对样本t检验

表 5 白细胞分离术前后患者的血常规指标比较结果

HLL患者早期死亡率高的原因是由于神经系统和呼吸系统的白细胞浸润，以及伴随肿瘤溶解的代谢紊乱。该疾病的标准护理需包含白细胞分离、及时的化疗、适当的支持治疗以及肿瘤溶解的预防^[6]。临床上是否选用白细胞分离术主要由患者外周血白细胞计数值和是否有白细胞瘀滞症状决定^[7]。白细胞分离术不仅能显著降低外周血液循环中白细胞数量^[8]和乳酸脱氢酶的含量^[9]，还能对白细胞瘀滞有症状性改善^[10]。此外，Bug等^[11]通过对AML患者的回顾分析，认为白细胞分离术可降低急性HLL患者的早期死亡率。但是白细胞分离术对于HLL病人长期生存率的改善似乎并无作用^{[10, 12]}。虽然如此，对于有白细胞瘀滞症状的患者应尽快进行白细胞分离术^[10]。

血细胞分离机根据血细胞比重不同，通过密度梯度离心将血细胞分层并收集靶细胞层。分离白细胞时，操作者通过观察收集物的颜色调节泵出白膜容量大小，使白细胞所在的细胞层进入收集管且尽量减少其他细胞的损失。本研究中白细胞去除率中位数为19.31%，白细胞计数值降低率中位数为35.00%。Hölig^[13]的研究显示单次白细胞分离后白细胞计数值降低率为可下降10%-70%；Bruserud^[1]等给16名急性粒细胞白血病患者进行了35次白细胞分离，白细胞计数值降低率中位数为48.3%；Yilmaz ^[14]给12个急性白血病儿童患者行29次白细胞分离术，白细胞计数值降低率中位数为36%。上述研究得到的白细胞计数值降低率与本研究接近。

本研究表明白细胞去除率与分离前NEU计数负相关。在这36次白细胞分离术中，分离前NEU占白细胞总数比例的中位数为82.86%。分离前NEU计数多，意味着白细胞总数也大，白细胞去除率反而降低(P=0.016)。可能的原因是由于NEU计数较大时，血液黏度增大，血液流速减慢，血液容易在微循环中瘀滞，在微循环中瘀滞的血液不能进入体外循环进行白细胞分离或者进入体外循环的速度减慢，使得白细胞去除率下降。但这并不代表去除的白细胞总量也随着分离前NEU计数的增大而减少。本研究还表明随着分离前血细胞比容的增大，白细胞去除率也增大。可能的解释是当血细胞比容较小的时候，血液中血浆的比例增大，收集的白细胞层稀疏，操作者需减少每个循环的白细胞收集量，导致白细胞去除率降低。此外，当血细胞比容过小时，分离时患者易出现贫血等不良反应，所以一般要求接受白细胞分离术治疗的HLL病人术前血细胞比容大于20%，当病人血细胞比容小于20%但又必须进行白细胞分离时，建议术前输注红细胞。

白细胞分离术的采集物中，除了白细胞也混有一定浓度的红细胞和血小板等其他物质，导致术后患者红细胞、血红蛋白和血小板均有不同程度下降。这是因为分离管道中会有一定残留，且密度离心的过程中会有一定混杂。减少残留需要在管道材料上作改善，从白细胞分离机分离原理上改进方法，从而更为精准地辨别白细胞与其他细胞。目前，临床医生需重视白细胞分离可能引起或加重由于血小板和红细胞减少而导致的凝血功能异常和贫血等问题。