吻合口狭窄是食管癌和贲门癌术后常见并发症之一，患者术后再次吞咽困难，影响术后营养补给及生存质量，心理上也对手术疗效产生消极影响。近年来随着吻合技术的创新改良及吻合器普遍在临床上使用，使得吻合口狭窄的发生率有所降低，国内文献报道，其发生率为2.0%-14.0%^[1]; 国外文献报道，其发生率为13.0%-41.7%^{[2, 3]}。我科自2012年3月至2014年3月对食管癌及贲门癌根治术患者的食管胃消化道重建的吻合方法进行改良，采用食管胃吻合器吻合时改良结扎胃壁，与对照组常规胃食管吻合器吻合法的病例进行并发症发生率比较，通过术后吻合口狭窄的发生情况比较两组患者发生率，评价食管胃吻合器吻合时改良结扎胃壁法对预防吻合口狭窄的临床效果。

食管胃吻合器吻合时改良结扎胃壁组120例，其中女22例，男98例, 年龄35-75岁，中位年龄52岁。食管癌76例，贲门癌54例; 对照组120例，其中女28例，男92例，年龄36-74岁，中位年龄51岁。食管癌71例，贲门癌59例。所有患者术前放置胃管，术中置空肠肠营养管(自制)，术后24 h经空肠营养管开始注入流食，1周碘水造影后无吻合口瘘后拔除胃管，从口腔渐进性进食。

改良组采用双腔管气管内插管全麻，依照肿瘤部位，开胸切除肿瘤病变，常规对区域淋巴结骨骼化清扫。对吻合方法进行改良:解剖食管及胃并游离完后，在离肿瘤上缘约3.0 cm处常规用荷包钳做荷包缝合食管全层，选择目测与食管口径相匹配合适型号吻合器，碘伏消毒食管管腔后将吻合器“蘑菇头”置入食管并牢固打结，将吻合器穿刺杆从胃底部最高点穿出，当胃壁在穿刺杆最远端卡槽处时, 与底部钉座形成圆锥形时，尽量沿圆锥底部绕穿刺杆结扎胃壁，形成“倒蘑菇状”(如图 1)。将穿刺杆与“蘑菇头”上的定位轴对入接紧，检查食管胃之间有无嵌夹其他组织，旋转手柄，当指针指到标示区域中间，打开保险钮，紧握手柄击发吻合，持续保持30 s左右，松开手柄反向旋转手柄尾端，取出吻合器。检查蘑菇头上已切除的食管和胃组织是否完整，经胃造口内检查吻合口有无出血、是否完整光滑，是否吻合钉脱落，必要时进行缝针修补，置入空肠营养管，缝合胃壁。

图 1(Figure 1)

图 1 改良结扎胃壁示意图

普通组与改良组的区别是吻合器穿刺杆从胃体穿出后，拉平胃壁，嵌入“蘑菇头”定位轴，按常规方法完成吻合。

采用SPSS 16.0软件包，以α=0.05为检验标准，比较两组病例情况采用有序多分类资料的秩和检验进行分析统计。

术后1月观察两组吻合口狭窄分布规律，根据有客观吞咽困难症状，行胃镜检查或钡餐、碘水造影将吻合口狭窄分为3度。①Ⅰ度狭窄:进流质或喝水完全梗噎伴呕吐，吻合口直径0.3 cm以下。②Ⅱ度狭窄:进半流质梗噎，流质通畅，吻合口直径0.3-0.5 cm; ③ Ⅲ度狭窄:流质通畅，进半流质偶尔梗噎，常规饮食不能，吻合口直径0.5-1.0 cm。

术后两组患者中无死亡病例，常规顺利出院。术后电话随访6-36月，食管胃吻合器吻合时改良组120例仅2例发生吻合口Ⅲ度狭窄(占1.7%)，经保守治疗对症处理后痊愈，回访期间未发现Ⅰ-Ⅱ度狭窄病例; 普通组120例中发生吻合口狭窄6例(占5.0%)，其中Ⅰ-Ⅱ狭窄统计1例。两组比较吻合口狭窄率差异有统计学意义(P＜0.05)，具体见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者术后吻合口狭窄的发生情况 组 吻合口狭窄程度(n) 狭窄总例数 狭窄发生率 (%) Ⅰ Ⅱ Ⅲ 改良组 0 0 2 2 1.7 普通组 1 3 2 6 5.0 改良组与普通组比，P＜0.05

表 1 两组患者术后吻合口狭窄的发生情况

食管癌、贲门癌术后较常见并发症之一是吻合口狭窄，一般认为吻合口狭窄的影响因素有三点：临近吻合口存在感染、吻合口处循环供血不良、吻合技术不成熟等^[4]。我们认为: ①吻合技术因素:吻合器吻合时吻合口黏膜对合不全，胃体扭转吻合不在相同平面上，术者忧虑吻合口瘘而包埋过多，吻合钉脱落、排列不齐，互相交错影响食物顺利通过，或吻合钉在吻合口嵌入不牢呈筛网状，吻合口黏膜水肿充血较重。②吻合器型号大小:选择小号吻合器型吻合时放置蘑菇头操作时较方便、快速，但术后易发生吻合口狭窄。但吻合器型号大小是否与吻合口狭窄发生存在关联关系，临床上尚未有定论，如张福维等认为两者关系并不密切。冯立等认为决定吻合器使用型号时，可以参考患者的体表面积，进行分析后选择合适型号的吻合器^[5]。我们认为，应根据手术中食管壁全层厚薄、食管腔内直径大小，选用与之匹配的吻合器，尽管食管相对而言伸缩性较大，过小型号的吻合器应尽量避免选择。③吻合口供血不足:各种原因如过度挤压，过度加针包埋等引起吻合口血供不良，吻合口周围纤维结缔组织增生，形成瘢痕，导致吻合口狭窄。④线结异物反应或特异性瘢痕体质:线结异物反应引起局部感染导致肉芽组织增生或特异性体质引起吻合口瘢痕组织增生，均可导致吻合口狭窄。吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后引起术后口狭窄的一个独立危险因素^[6]。⑤术后恢复期患者总体摄入流食时间偏久，或不敢进食相对干硬的食物，长期软食，吻合口得到的常规生理性食物源性扩张显著不足，组织瘢痕增生致废用性狭窄。

降低食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄的关键要素：①在消化道手术中，吻合器型号的选择主要凭借术者的主观感觉和多年的临床经验，在实施胸腔组织充分分离后，根据目测判断食管管腔的直径，再决定吻合器的使用型号，误差难免产生。选择合适的吻合器型号及良好的术式，可显著降低吻合口狭窄的发生率^[7]。②术中保护吻合口血供，减少吻合口张力，注重吻合技术细节。食管胃吻合器吻合时改良法有利于防止发生吻合口狭窄，可消除很多造成吻合口狭窄的相关因素。本组研究中改良法组食管胃吻合器吻合中吻合口狭窄发生率较低，且都为轻度狭窄，仅占比1.7%，均通过对症保守治疗后痊愈，没有发生Ⅰ-Ⅱ度狭窄病例; 而对照食管胃吻合器吻合普通组吻合口狭窄的发生率为5.0%，发生Ⅰ-Ⅱ度吻合口狭窄率占比3.3%，两组对比差异有统计学意义。本研究中吻合口狭窄率普通组的略高于文献报道的4.9%，原因可能为本研究随访时间较长(6-36月)，随访时间差异而有所不同^[8]，而吻合口狭窄率改良组的狭窄率则较远低于国内文献报道。我们认为，改良法在预防吻合口狭窄有独特优势: ①胃壁在穿刺杆最远端卡槽处时，与底部钉座形成圆锥形，尽量沿圆锥底部绕穿刺杆结扎胃壁，形成“倒蘑菇状”的改良方式将胃体牵引固定至可切除范围的组织增多，使胃侧吻合口面积增大，直径随之增大，当术后发生吻合口瘢痕挛缩并引起或导致吻合口狭窄，仍存在充分的管径让食物顺利通过，因此从解剖构建上根本避免了因吻合口缩小引起的吻合口狭窄。②该术式选择性的保护了吻合口血液供应，创造更好条件促进吻合口愈合，吻合口张力也相对减小了。③沿圆锥底部绕穿刺杆结扎胃壁使吻合口切缘平滑整齐，减少避免丝线人工缝合加针，直接杜绝胃壁在预吻合口处的撕裂损伤，因此避免过度形成瘢痕组织，降低吻合口狭窄的发生机率。

①术前口服生理盐水3-5 d有利于减轻食管壁水肿; ②临床上手术中食管伸缩性较大，我们一般尽量避免使用小号吻合器(如进口21号吻合器)，通常选择使用26-28号吻合器; ③手术操作时动作要轻柔，手术中注意保护胃壁血管，胃底及残留的胃体用热纱巾包裹轻牵引，保证术后胃壁血液供应良好; ④胃体游离时注意辨别胃血管弓及分支，操作时术野尽量显露好，为吻合口提供良好的血供; ⑤游离吻合端食管不建议过长，控制3 cm以内不影响吻合为佳。

综上所述，降低食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄发生率的关键以预处理、预防发生为主，既要努力精细化手术技能操作，也要尝试改良优化吻合技术。当术后出现吞咽困难，存在吻合口狭窄因素，尤其是Ⅰ-Ⅱ度狭窄，碘水造影即可明确诊断，应早期应对治疗。酌情选用吻合口局部保守扩张治疗，可明显改善治愈大多数病例。总之，食管胃吻合器吻合改良法在预防吻合口狭窄上操作简单，疗效可靠，它通过结扎将更多的胃壁组织纳入到吻合口切除组织范围内，扩大了吻合口面积，在吻合口解剖构造上使吻合口胃端面积增大，直径随之增大，当术后发生吻合口瘢痕挛缩等吻合口狭窄情况，仍存在充分的管径让食物顺利通过，因此从构造解剖上预防了因吻合口缩小引起的吻合口狭窄，具有探索前景，不失为预防吻合口狭窄的优秀术式，值得推广。