癫痫是儿童时期最常见的严重神经系统疾病之一，是一种由不同病因基础所引起的反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态，临床表现各异^[1]。大约30%的癫痫患儿存在明显认知功能障碍，主要表现为认知发育迟缓和学习障碍。相关危险因素包括基础病因、发病年龄、癫痫发作及综合征类型、发作频度、病程、脑电图异常类型、抗癫痫药物(AEDs)及心理社会因素等。发病年龄早、发作控制困难者更易出现注意缺陷、行为障碍和社会功能倒退^[2]。癫痫患儿易共患多种身心障碍，其中较常见者包括注意缺陷多动障碍、情绪障碍、偏头痛、睡眠障碍等，对患儿学习、生活、家庭及社交关系等产生广泛而持久的损害，甚至造成终身影响^{[3, 4]}。仅关注癫痫发作管理将导致这些重要并发症(如认知、行为、运动问题)的忽视，从而严重影响患儿生活质量。因此早期识别癫痫患儿的行为问题和学习障碍，了解其发生的影响因素，早期评估，早期采取干预措施显得尤为重要。本文通过调查问卷对50例癫痫患儿的行为问题及学习状况进行调查分析，探讨共患病的相关影响因素及相关性。

本研究中癫痫组患儿均来自于武汉大学人民医院2016年1-10月儿科门诊及病房。纳入标准：①接受正常的学校教育；②年龄1-16岁；③诊断和发作类型符合符合2010年国际抗癫痫联盟(IL-AE)关于癫痫的定义和分类标准；④患儿及其监护人知情同意且配合良好；⑤神经系统检查和影像学检查未见阳性结果。排除标准：①有任何相关的神经系统疾病(通过病史询问、体格检查或神经影像学检查发现)、其他慢性疾病(如糖尿病、哮喘等)、精神疾病等；②有明显的精神发育迟滞。对照组:随机抽取于武汉大学人民医院行健康体检的小学生若干，在年龄、性别、受教育程度以及智商上与癫痫组相比无统计学差异(P＞0.05)。

分别采用Conners父母问卷和学习障碍儿童筛查量表(the pupil rating scale revised screening for learning disabilities，PRS)分别对癫痫儿童和对照组儿童的行为问题及学习状况进行评估，由调查者阐述调查的目的、内容、要求及问卷填写方法，通过与家属充分沟通，在其知情同意的情况下，完成量表填写，并及时收回问卷。每个儿童只进行一次问卷调查，调查完成后根据问卷评分细则进行评分并汇总计算。

Conners父母问卷包含48条项目，每条项目按4个等级评分(0分=无，1分=稍有，2分=相当多，3分=很多)，进行等级量化后，归纳为品行问题、学习问题、心身障碍、冲动-多动、焦虑等因子。该量表在国内用于学龄期儿童行为问题的评估，具有较高的信度、效度。

PRS中共包含24条项目，涵盖5部分内容：听理解和记忆、语言、时间和方位的判断、运动、社会行为。采取5级计分法，量表中言语型得分＜40分评定为言语型学习障碍(verbal learning disability，VLD)，非言语型得分＜20分为非言语型学习障碍(non-verbal learning disability，NLD)，两者同时存在为混合型学习障碍(LD)。

应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用独立样本t检验和单因素方差分析，计数资料采用χ²检验，相关检验采用Spearman相关分析，多因素影响因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究共纳入102例研究对象，其中癫痫组50人，对照组52人，癫痫组中男27例，女23例，年龄4-13(8.25±2.54)岁；首次发作年龄1-13(6.80±2.53)岁。对照组中男27例，女25例，年龄5-15(8.62±2.55)岁。癫痫组中包括临床初诊或复诊的患儿，根据其病史及脑电图检查结果作出诊断。癫痫发作类型及癫痫综合诊断依据2010年国际抗癫痫联盟发作与分类诊断标准划分为：全面性发作、局灶性发作和不确定发作。本组病例中全面性发作35例，局灶性发作15例。癫痫组和正常组在性别、年龄、年龄分布上差异无统计学意义(P＞0.05)。

50例癫痫儿童中发生行为问题17例，检出率34.00%，对照组52例儿童中发生行为问题4例，检出率7.69%，两组对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。

50例癫痫儿童LD检出7例，检出率14.00%，其中VLD有3例占42.86%(男2例，女1例)，NLD有2例占28.57%(男1例，女1例)，混合型LD为2例占28.57%(男1例女1例)。52例对照组儿童LD检出2例，检出率3.85%，均为NLD(男1例，女1例)。癫痫组儿童在学习障碍筛查量表的5部分得分均比对照组低，其中，理解记忆、语言表达和时空知觉的差异具有统计学意义。

癫痫儿童的言语得分、量表总得分与Conners量表的学习问题、心身问题、冲动-多动、焦虑均呈负相关，非言语得分与各因子均无相关性，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 癫痫儿童PRS得分与行为问题各因子的相关分析(r) 项目 品行问题 学习问题 心身问题 冲动-多动 焦虑 言语得分 -0.211 -0.566* -0.423* -0.388* -0.314* 非言语得分 -0.030 -0.198 -0.221 -0.209 -0.088 量表总得分 -0.097 -0.420* -0.330* -0.335* -0.202* *P < 0.05

表 1 癫痫儿童PRS得分与行为问题各因子的相关分析(r)

以癫痫儿童有无行为问题为因变量，性别、年龄、是否早产、分娩方式、发作类型、发作频率、病程、用药数量、学习障碍筛查量表总分共9个变量为自变量，运用Wald χ²检验法进行多因素非条件Logistic回归分析(进入标准α=0.05，剔除标准β=0.1)，结果显示剖宫产、发作频率、PRS总分进入回归方程，剖宫产、发作频率高是癫痫儿童发生行为问题的危险因素，PRS总分高是癫痫儿童发生行为问题的保护因素。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 癫痫儿童发生行为问题的多因素Logistic回归分析 影响因素 偏回归因素 偏回归系数标准误 Wald值 P OR 剖宫产 2.924 1.253 5.443 0.020 18.168 发作频率 0.942 0.367 6.577 0.010 2.566 PRS总分 -0.106 0.040 7.045 0.008 0.900 常数 1.917 3.037 0.398 0.528 6.802

表 2 癫痫儿童发生行为问题的多因素Logistic回归分析

在7例癫痫共患LD儿童中，有3例发生行为问题(42.86%)，43例癫痫未共患LD儿童中，14例出现行为问题(32.56%)，两组对比，差异有统计学意义(χ²=0.285，P=0.011)，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 癫痫儿童是否共患学习障碍与发生行为问题的分析 共患病 行为问题异常(n) 正常(n) χ2 P 癫痫伴LD 3 4 0.285 0.011 癫痫不伴LD 14 28

表 3 癫痫儿童是否共患学习障碍与发生行为问题的分析

癫痫是一种由多种病因引起的慢性脑部疾病，特征性表现为反复、慢性及发作性的中枢神经系统功能异常。超过50%的癫痫病例发生在儿童期，发病率从0.7%-1.0%不等^[5]。癫痫的持续存在能够引起脑部持久性改变，并表现出一系列神经生物学、认知层次、心理学乃至社会学等多方面后果。国内外许多研究也已证实，癫痫儿童较正常儿童存在更多的行为问题。Keene等^[6]通过儿童行为量表(CBCL)对158例癫痫儿童进行行为测量，结果显示15.9%的患儿行为总分异常，12.7%的患儿表现出内向性行为问题，11.4%的患儿出现外向性行为问题。董斌等^[7]通过儿童行为量表(CBCL)进行评估发现，癫痫儿童的行为问题发生率明显高于正常儿童，主要体现在多动、交往不良和强迫行为方面。Moreira等研究发现癫痫儿童在内在行为问题如焦虑、抑郁、认知发育以及外在行为问题如违纪、攻击行为方面发生率均显著高于正常儿童^[8]。张冬梅等^[9]对32例癫痫儿童进行测试，结果显示癫痫儿童组行为问题检出率为28.57%，明显高于对照组(11.9%)，癫痫儿童组在退缩、躯体主诉、焦虑/抑郁、社交问题、攻击性行为5个因子得分及行为问题总分均显著高于对照组。我们的前期研究同样发现癫痫患儿更易发生行为问题，且患病持续时间、发作严重程度是其危险因素^[10]。本研究中癫痫儿童的行为问题检出率为34%，明显高于社区正常儿童，与目前国内外大部分研究得出类似结果，上述研究肯定了癫痫儿童易发行为问题的客观事实，这一问题亟待解决。

学习障碍被认为是导致学业不良的最重要因素。LD被定义为显著干扰学业表现或需要正常智商来完成的日常活动如阅读、写作或数学运算的一系列障碍的总称^[11]。LD在普通人群的发病率大约2%-10%，取决于评估的方式和所使用的LD定义。此外，在美国的公立学校中3%-5%的学生患有学习障碍^[5]。众所周知，在癫痫儿童中学习障碍和行为问题的发生率明显高于正常儿童。Sillanpaa等^[12]在芬兰进行的一项研究描述了癫痫与学习障碍之间的关系，年龄4-15岁的共143例癫痫儿童中，18.6%的患儿出现阅读障碍，17.6%的患儿出现书写障碍，14.7%的患儿出现计算障碍。国外有研究表明，癫痫儿童LD的发生率高达31%-41%^[13]。童玉翠等^[14]通过学习障碍儿童筛查量表对国内110例癫痫儿童进行测评，结果显示LD检出率为36.4%，显著高于对照组(10.0%)。本组资料显示癫痫儿童LD检出率14%，明显高于正常儿童，同其他研究结果类似。说明癫痫儿童较正常儿童更易发生学习障碍。癫痫儿童的学业成绩差更多的是一个多因素问题，它的解决方案取决于父母的配合以及科学的管理^[15]。根据Aldenkamp的说法，大约50%的癫痫儿童存在学校教育困难，程度不均，其中1/3的个体需要额外的学业支持，但是只有不到1%的人参加了特殊学校^[16]。另一方面，不能及时尽早诊断和治疗这些问题将最终导致儿童出现失望情绪、目标缺失，甚至社会隔离。

目前认为癫痫导致LD的机制可能如下：①反复的癫痫发作干扰神经元获取、加工和存储信息的能力，同时痫样放电对神经元的损害导致神经元功能紊乱，乃至引起记忆、注意力及执行功能障碍，此外频繁的癫痫发作导致学习思维中断，未知的夜间发作影响睡眠质量和学习效率；②首发年龄越小，发育未成熟的大脑抑制性和兴奋性功能协调能力越差，此外，儿童时期大脑发育尚未成熟，早期的癫痫发作会损伤发育中的脑结构；③癫痫药物的副作用如镇静、注意力缺陷直接影响学习效率，长期服药降低神经元的兴奋性，导致学习兴趣减低；④社会因素、家庭因素等对癫痫患儿的负面影响，导致其学习目标、动力缺失。

以往的研究发现，癫痫儿童的行为问题往往受到多方面因素影响^[17-19]，临床特征方面涉及到病因、首发年龄、病程、发作类型、发作频率等，心理特征方面包括气质、个性和家庭因素。本研究中通过Logistic回归分析显示剖宫产、发作频率高是影响癫痫儿童行为问题的危险因素，表明剖宫产儿童、癫痫发作频率越高，患儿出现行为问题的风险越大，这与Black^[20]的研究结果类似。此外，在我们的研究中，将PRS得分与行为问题进行相关性分析，发现癫痫儿童的言语得分、量表总得分与Conners量表的学习问题、心身问题、冲动-多动、焦虑均呈负相关，表明言语得分越低(言语型学习障碍)、量表总得分越低(学习障碍)，则患儿出现部分行为问题的可能性越大。50例癫痫儿童中，7名患儿共患学习障碍，其中3人出现行为问题(42.86%)，行为问题发生率明显高于未共患学习障碍的癫痫儿童。这表明学习障碍可能是癫痫儿童发生行为问题的危险因素，也即共患学习障碍的癫痫儿童更易出现行为问题，回归分析也证实了这一点。其机制尚未明确，可能如下：①缺乏学习兴趣或兴趣不能稳定持久，对行为产生情绪性影响；②注意力不集中、缺乏任务感，易形成惰性，导致社会适应技能缺陷和自我行为调节障碍；③学业成绩低下造成父母长期的否认拒绝，损害儿童的情绪控制和表达技巧；④学业成绩的低下容易引起学校教育的区别对待和忽略，影响儿童各个方面的积极性; ⑤学习障碍降低儿童的自信心，增大挫败感，导致孤独和离群，影响社会行为。

应加强对癫痫共患病的认识，通过早期干预措施来改善患儿的生活质量。本研究尚有不足，纳入研究的癫痫儿童病例数过少，病例分组不均衡，需要更大样本的对照研究以及更完善的试验设计。