自1962年Cibis首次将硅油作为眼内填充物应用于复杂性视网膜脱离的手术治疗后，硅油被广泛应用于伴随增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitrectomy retinopathy, PVR)的孔源性视网膜脱离、多发性视网膜裂孔、巨大视网膜裂孔、病毒性视网膜炎、复杂眼外伤和增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy, PDR)等疾病的玻璃体视网膜手术中。由于其屈光透明的特性，为患者术后行眼底多波长激光治疗视网膜病变提供了清晰的视野。尽管硅油已被证实是玻璃体最佳的替代物，术后可滞留眼后段至少3个月，但为了避免硅油长期滞留带来的相关风险如并发性白内障、继发性青光眼、角膜带状变性和角膜内皮失代偿，我们仍需适时取出硅油。此外，病理学研究表明硅油小滴可以浸染神经视网膜、视网膜色素上皮层、视神经以及小梁网从而造成不可逆的损害，硅油取出术可避免这种情况的发生。然而，研究证实，硅油取出术后，32%的患者会发生并发症并最终导致视力丢失，其中，复发性视网膜脱离(recurrent retinal detachment, RRD)(6%-25%)成为困扰临床眼科医生的最大难题^[1]。因此，为了降低硅油取出术后RRD的发生率及提高再手术的成功率，我们对2014年1月-2016年1月在我院眼科中心行硅油取出术的1 181例患者(1 181眼)术后发生了RRD的52例(52眼)患者进行回顾性研究，通过这些病例的临床特点及手术效果确定其发生率和危险因素，并分析不同方案的疗效，为RRD提供可行的手术策略。

在此回顾性研究中，所有患者均为2014年1月至2016年1月在武汉大学人民医院眼科中心因视网膜脱离行玻璃体切除术联合硅油填充术术后复发的患者，共52例(52眼)，右眼34眼，左眼18眼。排除标准包括：①年龄 < 16岁; ②既往有除了白内障摘除术及视网膜脱离术以外的手术史; ③玻璃体切除术联合硅油填充手术后带油状态下发生视网膜脱离或部分复位需再次手术者; ④术后随访时间小于3周。

患者从第一次手术、硅油取出术及此次手术均在我院由同一手术者施行。所有患者及监护人知情并签署了手术同意书。手术方式根据患者不同情况分为以下3组：对于多发裂孔、巨大裂孔、下方视网膜反复脱离及PVR增殖牵拉严重者，采用光凝/冷凝/视网膜切开术+硅油填充术; 对于高度近视合并黄斑裂孔者，采用黄斑内界膜剥除术+硅油填充术; 对于原裂孔未愈合(位于上方)或出现新的裂隙状裂孔者，采用巩膜外加压术+全氟丙烷(C₃F₈)注气术。合并晶状体浑浊的病人需完全切除浑浊的晶体，如果晶体透明度尚可但合并有前段PVR，仍需切除晶体，保证术中顶压时能清晰地检查周边部视网膜情况，尽可能清除周边部玻璃体皮质，封闭裂孔。合并视网膜前膜的患者需在光导纤维直视下用剥膜钩钩断视网膜前表面增殖膜，然后用视网膜镊小心撕除，避免剥除过程中的出血，必要时可水下电凝止血。

术中巩膜外垫压材料均为3 mm宽硅胶带，硅油黏度为5 000 cs(博士伦公司)。酌情使用三氟化碳(博士伦公司)及曲安奈德(TA, 昆明积大制药有限公司)。

与视网膜脱离复发可能相关的危险因素包括：性别，年龄，原发疾病，硅油取出前晶体的状态，是否做过巩膜外加压术，玻璃体基底部是否已剔除完全，取油术后1周内是否出现玻璃体积血，手术次数，视网膜裂孔数目，是否合并有黄斑裂孔。其中，原发疾病的诊断包括:①孔源性视网膜脱离伴PVR>C1;②PDR合并视网膜脱离; ③高度近视合并黄斑裂孔性视网膜脱离; ④外伤眼内炎导致视网膜脱离。晶体的状态包括：①晶体透明; ②晶体混浊; ③无晶体眼; ④人工晶体眼。

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，对定性资料采用率或者构成比进行描述，不同组间采用卡方检验; 采用Logistic回归分析对硅油取出术后RRD的风险因素进行分析，筛选与RRD有关的危险因素。以P≤0.05为差异有统计学意义。

记录所有RRD患者硅油取出术前、硅油取出术后的眼压和BCVA，采用单因素方差分析硅油取出术前、术后的眼压和BCVA，差异无统计学意义(P>0.05)。

在所有行硅油取出术的1 181名患者中，52名患者发生了RRD，复发率为4.40%。其中，男性36例(36眼，69.23%)，女性16例(16眼，30.77%)，平均年龄(45.92±15.08)岁。RRD发生时间为硅油取出术后10-60 d，平均发生时间为(27.46±16.40) d。硅油取出术前眼压低于10 mmHg者18眼，占34.62%;高于21 mmHg者2眼，占3.85%。平均眼压为(12.27±4.57)mmHg。52例患者中，眼外伤2例(2/52，3.84%)，PDR 12例(12/52，23.08%)，孔源性视网膜脱离24例(24/52，46.15%)，黄斑裂孔合并高度近视14例(14/52, 26.92%)。

硅油取出术后再次发生视网膜脱离的原因为：①原发视网膜裂孔未闭合，复发张开3眼; ②周边玻璃残留5眼; ③增殖膜形成牵拉性视网膜裂孔20眼; ④新发生的视网膜裂孔3眼; ⑤黄斑裂孔合并高度近视14眼; ⑥视网膜嵌塞于巩膜穿刺口牵拉形成RRD 1眼; ⑦多发裂孔及巨大裂孔4眼; ⑧未见确切裂孔2眼。

对患者术前视力、视网膜脱离的发病原因、是否进行巩膜外加压术、玻璃体基底部剔除是否干净彻底、硅油取出术后1周是否发生了玻璃体积血等因素进行多因素Logistic回归分析，显示手术次数>2次是最为显著的诱发因素，其后的危险因素包括晶体状态、硅油取出术后1周内发生玻璃体积血、玻璃体基底部未行足够的剔除、未联合巩膜外加压术及引起视网膜脱离的起始病因。回归分析中，术前视力、眼别、眼压、性别、裂孔个数未发现有显著性差异(表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 多因素方差及回归分析各种危险因素对复发性视网膜脱离的影响 因素 取油术后复发 (n=52) 未复发 (n=1 129) χ2 P 手术眼别  右眼(OD) 34 610 2.59 0.12  左眼(OS) 18 519 性别  男 36 790 0.01 0.88  女 16 339 晶体状态  晶体透明 24 587 37.16 < 0.001  晶体混浊 2 124  无晶体眼 20 125  人工晶体眼 6 293 高度近视  合并黄斑裂孔 14 937 0.34 0.53  未合并黄斑裂孔 4 192 视网膜裂孔 24  多发裂孔 4 228 0.18 0.80  单个裂孔 20 901 1周内玻璃体积血  发生 3 2 36.87 0.001  未发生 49 1 127 基底部剔除  充分 47 733 14.37 < 0.001  不充分 5 396 既往手术次数  >2次 47 153 83.61 < 0.001   < 2次 5 976 联合巩膜外加压术  有 2 343 16.93 < 0.001  无 50 786 视网膜脱离的起始原因  孔源性 24 797 16.93 0.001  高度近视合并黄斑裂孔 14 125  PDR 12 182  眼外伤 2 25

表 1 多因素方差及回归分析各种危险因素对复发性视网膜脱离的影响

52例RRD眼均再次行玻璃体切除术联合硅油/C₃F₈填充手术、眼内电凝、光凝、冷凝、剥膜、视网膜切开、气液交换、巩膜外加压术等手术方式。其中，硅油填充占46眼，C₃F₈占6眼。硅油填充眼中，再次填充硅油后3-6个月取出硅油，仅2眼分别因PDR伴PVR和严重外伤后RRD，判断为硅油依赖眼，未能取出硅油，因此，总的复位率为96.15%(50/52)。

现代玻璃体视网膜手术治疗视网膜脱离的总体成功率高达94%，但是初次PPV对复杂性视网膜脱离的手术成功率却只有74%^[2]，因此探寻硅油取出术后视网膜脱离复发的原因及手术方式的选择，对临床提高初次手术成功率具有重要意义。硅油填充术已被证实是PVR术后固定视网膜、确保视网膜功能恢复的标准方法^[3]。硅油研究小组早期研究已明确指出，对于严重的PVR，硅油疗效优于SF₆，与C₃F₈效果相当，但硅油取出术后低眼压及RRD的发生率却高达8%-40%。Choudhary等曾对173例患者进行研究，复发视网膜脱离的发生率仅3.46%。他们指出，玻璃体基底部彻底清除，视网膜切开术，硅油填充整个玻璃体腔，取油术前行眼底多波长激光可减少复发视网膜脱离的发生^[4]。Jonas报道了225例视网膜脱离患者，其中185例为PVR，40例为PDR合并视网膜脱离患者。硅油取出术后10个月内复发率为25.3%^[5]。Choudhary做了类似的研究，认为既往失败的手术史、视力下降、玻璃体基底部清除不充分、PVR患者未行巩膜外加压术、未行下方视网膜切开术是导致RRD高发的主要原因^[4]。我们的研究运用多因素Logistic回归分析，显示手术次数>2次是最为显著的诱发因素，其后的危险因素包括晶体的状态、硅油取出术后1周内是否发生玻璃体积血、玻璃体基底部清除是否充分、是否联合巩膜外加压术及引起视网膜脱离的起始病因，与以往研究基本一致。

既往已有研究证实，近视会影响视网膜解剖复位的成功率。Scholda等研究证实近视眼合并视网膜脱离者硅油取出术后视网膜脱离复发的风险更高，但未见高度近视者呈现显著的高发病率^[6]。但是，也有研究显示，高度近视合并视网膜脱离患者是孔源性视网膜脱离患者发生硅油取出术后视网膜脱离的2.1倍^[5]。

玻璃体基底部清除不充分被视为导致周边部视网膜退行性病变从而促进RRD发展的另一个十分重要的因素。因此，我们强烈推荐尽可能清除基底部玻璃体。Choudhary曾建议彻底清除玻璃体基底部^[4]。Jonas发现，未给予足够玻璃体基底部清除的患者硅油取出术后视网膜脱离的复发率远远高于彻底清除者^[5]，与我们的研究结果一致。在我们的研究中，未给予足够玻璃体基底部清除的患者占9.62%，分析阻碍其完全清除的主要原因包括：既往复杂白内障手术导致瞳孔粘连、晶体皮质残留、扩瞳不充分、晶体后囊浑浊及可能存在的晶体损伤。此外，缺乏吊顶灯照明以及超高速切割速率也是进一步阻碍彻底清除基底部玻璃体的因素^[7]。

硅油取出术后玻璃体腔积血也是导致视网膜脱离复发的另一个重要危险因素。Jonas曾报道硅油取出术后3 d内发生了轻到中等程度玻璃体积血的患者将有更高的几率发生RRD^[5]。在我们的研究中，硅油取出术后1周内发生了玻璃体积血导致RRD发生的患者有3眼，显著高于未发生玻璃体积血的患者(P=0.001)。其中，1眼硅油取出术后发生了浓厚的玻璃体积血伴严重的PVR。因此，我们必须术后密切随访患者，观察是否合并有玻璃体积血，因为积血很有可能与视网膜脱离同时存在。

已有研究证实，PVR是引起孔源性视网膜脱离术后视网膜脱离复发的最常见因素(5%-11%)^[8]。还有研究曾报道，86%的PPV术后RRD都合并有前部PVR，而且合并有前段PVR的患者预后较有后段PVR的患者差。因此，针对这些难治性、复杂性视网膜脱离，广泛的周边部视网膜切开术势在必行。但是，由于视网膜切开术的并发症诸多且术后视网膜功能恢复不佳，因此我们很少在初次手术中尝试，除非手术者已十分确定存在复杂性PVR^{[9, 10]}。此外，如果有反复的下方视网膜脱离合并有C级以上PVR及视网膜皱褶，我们认为此时也有必要进行广泛的下方视网膜切开术，因为这些病例常常存在PVR牵拉力引起的不易察觉的视网膜多发裂孔，而不仅仅是单一裂孔。而且，这些裂孔往往不是多发的单个裂孔，视网膜切开术才能完全解除PVR引起的牵拉力。Mancino等的研究中发现，行180 °广泛的视网膜切开术，不仅反映了视网膜脱离的严重程度，同时也期望视网膜切开术后，即使患者呈面朝上体位时，硅油也可以完全填充玻璃体腔，达到良好的治疗效果。当然，他也发现，那些下方视网膜脱离患者如果曾行巩膜外加压术往往会取得更好的疗效，这也说明下方视网膜脱离通常存在硅油填充不足的问题^[11]。下方玻璃体腔硅油常常未完全填充，使得细胞受重力作用下沉在含水的环境中，而这种微环境中包含了很多亲水性生长因子及细胞因子，导致下方视网膜常常更容易复发^[12]。

广泛的激光治疗导致血-视网膜屏障的破坏并激活细胞增殖，也是另一个导致视网膜脱离复发的重要因素。激光产生的瘢痕会进一步增加视网膜前膜及视网膜间纤维化，促使继发性视网膜短缩和牵拉的发生^[13]。Vecheneer等对13名因PVR而复发的下方视网膜脱离患者进行回顾性研究中发现，在PPV术后(15±12)周行视网膜切开术的边缘激光光凝，(9±6)周后再行硅油取出术，术后12眼在近3年的随访中，都保持视网膜平复且视功能稳定。因此，这种改良的手术方式理论上可以提高累及黄斑的RRD的视网膜功能^[14]。我们推荐，推迟行视网膜切开术边缘视网膜的激光光凝治疗可使剩余视网膜向中心滑动、边缘向中心卷曲，避免激光瘢痕导致的牵拉、减少视网膜脱离的复发。PPV术后再行激光治疗也有利于视网膜脉络膜的黏附，提高硅油取出术的安全性。

至于硅油取出的时间，不同的研究机构不尽相同，但大多集中在2-13个月。这些研究认为硅油取出的时间并不影响解剖复位。当视网膜解剖复位和功能学稳定时，即可取出硅油。当然，也有因为之前裂孔未封闭良好、重新开放，隐匿性视网膜脱离迅速进展或者增殖牵拉造成新裂孔的形成导致硅油取出术后视网膜脱离复发情况的发生^[7]。Jonas等的研究证实，硅油取出后2 d到5.5月是RRD的高发时间段，75%的患者发生在取油术后的50 d以内，5.5个月之后视网膜脱离的复发几率逐渐减少。另一项研究证实，66%的RRD发生在取油术后50 d以内，仅2例患者发生在5.5月以后^[15]。我们的研究发现，RRD发生在取油术后2个月以内的占84.62%，与以往研究结果一致。

当然，我们的研究也有一些不足。首先，这是一项回顾性研究; 其次，RRD的手术治疗中硅油和C₃F₈的选择并不是随机的, 是否需要联合巩膜外加压术也主要依靠手术者的经验来判断。这还需要大量的、多中心、长时间的随访研究来进一步证实我们结果的可靠性。综上所述，既往多次手术，玻璃体基底部清除不充分，硅油取出术后1周内发生玻璃体积血，视网膜脱离的起始原因，未行巩膜外加压术都是显著影响硅油取出术后RRD发生的危险因素，而对于反复的下方视网膜脱离，隐匿性裂孔或者严重PVR导致剥膜以后仍有视网膜缩短和相对面积较小等特征时，应果断行视网膜切开术联合巩膜外加压术，术后辅以激光光凝治疗，尽可能较多地保护残存视功能。