供体器官质量及良好的修整技术对于器官移植术后移植物的存活、功能恢复及术后并发症预防有着重要影响^{[1, 2]}。从2015年1月1日起，中国公民逝世后器官捐献(Chinese donation after citizen’s death, CDCD)取代司法途径供体来源，成为器官移植使用的唯一来源。由于CDCD器官存在热缺血，必须在短时间内快速整块切取，因此，对CDCD器官的获取与修整技术的熟练掌握非常重要，直接影响器官移植的预后。本中心自2015年1月-2016年3月进行了64次CDCD供体腹部器官联合获取手术，并将获取的器官全部成功用于移植手术，取得良好疗效。本文就本中心CDCD器官获取与修整技术细节进行回顾性总结如下。

64例供体均为CDCD供体，其中男性53例，女性11例；年龄范围为19-55岁(平均为32.5岁)。术前实验室检查肝肾功能正常，丙型肝炎病毒抗体(HCV-Ab)及人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体均为阴性，其中6例乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性，病检无脂肪肝及肝纤维化。

胸腹部使用碘伏快速消毒后，铺巾。腹部正中切口，上部自剑突下，下部达耻骨联合上缘。

开腹前，以100-300 U/kg的肝素对供体进行全身肝素化。开腹后迅速探查肝脏，了解肝脏大体情况，并向肝周脏周围放置无菌碎冰及冰水，以迅速降低腹腔内温度。首先，钝性分离肾动脉平面以下腹主动脉，于腹主动脉分叉处上方丝线结扎腹主动脉远心端，结扎线近端2-3 cm腹主动脉带线备用，在两线之间剪刀剪开腹主动脉前壁，同时迅速插入已排空气体的22 F顶端封闭、带3-4个侧孔的气囊导尿管，导尿管尖端插入16-18 cm^[3]，以手固定腹主动脉内导尿管，使气囊位于腹主动脉腹腔干开口以上，并向气囊内注入15-20 ml生理盐水，以便阻断腹主动脉上部，避免冷灌注液流向心脏方向而使腹部脏器灌注不足，结扎近心端丝线以固定导尿管，开始用0-4 ℃并添加25 000 U肝素的HAC液(Hyperosmotic citrate adinine, 高渗枸橼酸盐嘌呤液)3 000 ml向腹主动脉内灌注，灌注袋离灌注台面高度约为100cm左右。迅速钝性分离腹主动脉插管水平以下的下腔静脉，远心端结扎，结扎线上端4-5 cm处下腔静脉带线备用，在两线间剪开下腔静脉，立即插入外接5升袋大口径胶管以引流血液及引流液，近心端丝线结扎固定下腔静脉插管。

紧接着游离横结肠系膜根部，显露胰头，在胰头与胰体间连接部后方分离出肠系膜上静脉，同腹主动脉和下腔静脉，向门静脉方向插入灌注管，开始灌注0-4℃并添加25 000 U肝素的HAC液2 500-3 000 ml，灌注袋离灌注台面高度约为100 cm左右。待HAC液灌注完后改用UW液沿门脉灌注管再灌注1 000-2 000 ml。注意门脉内灌注管不宜插入过深，一般插入3 cm即可，以免插入门脉左、右属支内，影响灌注。

分离出十二指肠、胰腺内胆总管，于胆、胰管汇合处剪断胆管，于断端插入剪去针头的头皮针管，丝线固定。胆囊周围垫以大纱布，剪开胆囊底部，以吸引器吸出胆囊内淤积的胆汁，于头皮针管处连接充满无菌冰盐水的注射器连续冲洗胆道和胆囊，冲洗干净后以丝线结扎胆囊底部切口处。切断肝镰状韧带，沿冠状韧带在膈肌附着处向左右两侧切开膈肌，向脊柱方向游离，继续向左右两侧切开左、右三角韧带、冠状韧带及膈脚，使肝与食管、胃等分离开来，沿左右结肠旁沟剪开后腹膜，注意保护沿腰大肌前方走行的双侧输尿管，沿输尿管入膀胱段剪断输尿管，以手握住肠管，沿肠系膜与肠道连接处剪开，分离肠道，为取出腹腔脏器留出空间。在充分保护腹腔脏器的前提下，由膈上开始，紧贴脊柱前方逐渐向下以组织剪剪下肝脏、肾脏等脏器，置于备好的套有无菌器官保护袋的冰盆内，同时切取左右髂动、静脉以备受者移植术中血管搭桥用。继续沿用门脉灌注管向肝脏灌注UW液，当肝脏呈黄白色状，下腔静脉流出的灌注液呈清亮时即达到满意的灌注效果。

首先，应辨认出所取出供体器官的各主要管道并做好标记。检查器官的灌注状态以决定是否需要进一步灌注。沿腹主动脉的背面剖开腹主动脉，注意避免损伤腹腔干、左右肾动脉及肠系膜上动脉的开口，仔细检查有无变异的肝、肾动脉，分别游离腹腔干、左右肾动脉开口；仔细分离肝下下腔静脉，于左肾静脉上缘横断下腔静脉，防止损伤肾静脉的开口或者致使留用的肝下下腔静脉过短，使双肾与胰腺、脾、肝脏等器官分离开来。游离、去除肝脏与胰腺、脾之间的筋膜、韧带以及周围多余的组织，使肝脏单独分离开来。

修整肝上下腔静脉时先剪去多余的膈肌组织，保留肝上下腔静脉至少1.5 cm长度，在修整时尽量保留肝下下腔静脉长度，待植入时根据受体下腔静脉情况再做修整。修整时注意结扎或者缝合下腔静脉上的小静脉分支。下腔静脉修整完毕后必须进行注水、注气试验，以确定修整后的下腔静脉无渗漏。

修整肝动脉时，先分离肠系膜上动脉，从腹主动脉片上肠系膜上动脉开口处开始追踪其走向，防止中途有变异粗大肝右动脉分出；再分离腹腔干，从腹主动脉偏上腹腔干开口处开始，沿腹腔干主干分离出胃左动脉、脾动脉以及肝总动脉分叉处，中途发现分出较粗动脉分支必须追踪其走向，可能为变异的肝左动脉。分离出脾动脉、胃左动脉不必立即结扎切除，以备移植术中需动脉搭桥时备用。动脉修整完毕后，如同下腔静脉，也必须进行检查，夹住其它动脉开口后，使用充满0-4℃ UW液的无菌注射器以脉冲式向腹腔干开口内注入UW液。此时可以感觉到左右肝动脉的搏动，如有异常则可能为肝动脉变异。

在门静脉修整时，尽量保留门静脉长度，将门静脉外膜剔除干净，以防止挛缩导致狭窄，同时，仔细结扎各个静脉分支，直到门静脉左右支分叉处。注意修整完毕后在门静脉分叉处阻断门静脉并使用充满0-4℃ UW液的无菌注射器向门静脉内注入UW液以检查是否有渗漏。

对于胆总管，只需要将胆管外的胰腺等大块组织剪去即可，不需将外膜剔除干净，以免影响胆管血供。供肝胆囊待供肝植入后再切除。完成上述修整后，在肝总动脉分出十二指肠动脉处的肝门部将多余的筋膜、结缔组织以血管钳分段钳夹、切断后结扎。此时，供肝修整完毕。为保证供肝的冷保存状态，将修整完的供肝终浸泡于装有0-4℃ UW液无菌器官保护袋中，置于冰盒中备用。

修整分离双侧肾脏后，首先用蚊氏钳钳夹标记肾动、静脉及输尿管，以防误伤。因右肾蒂较左肾蒂短，为避免移植时右肾静脉张力过大，根据本中心经验，在修整右肾时需要以右肾静脉开口周围下腔静脉作为介质进行静脉成形。在修整左肾时，将下腔静脉在肾静脉水平以上近心端用6-0 prolene血管线连续缝合关闭，丝线结扎肾动静脉以外的各个分支和属支，保留下腔静脉远心端并裁剪整齐^[4]，并将肾动静脉外筋膜剔除干净。输尿管周围结缔组织不要剔除过多，否则将影响输尿管血供，影响手术预后。在修整左肾时，除不需静脉成形外，其余方法同右肾修整。肾脏修整完毕后，用0-4 ℃HAC液500 ml再次灌注肾脏，将血管漏液处以6-0 prolene血管线予以缝扎。为保证供肾的冷保存状态，将修整完的供肾终浸泡于装有0-4 ℃ UW液无菌器官保护袋中，置于冰盒中备用。

CDCD器官热缺血时间范围为3-7 min，平均为4.5 min；冷缺血时间为6-16 h，平均为10 h。供肝修整过程中，发现大部分血管解剖结构正常，但13例(20.3%)存在肝动脉解剖变异，其中肝左动脉直接发于腹腔干动脉3例，迷走肝左动脉发于胃左动脉3例，肝右动脉发于肠系膜上动脉3例，肝右动脉直接发于腹腔干动脉2例，迷走肝右动脉发于肠系膜上动脉2例，13例中的5例重建变异动脉。本中心的重建经验是：将变异的肝动脉与胃十二指肠动脉(2例)或脾动脉(3例)吻合。供肾修整过程中，发现10例(15.6%)存在肾动脉解剖变异，其中8例肾动脉存在极支，8例中的7例极支大于肾动脉主干直径1/5，8例中的1例极支小于肾动脉主干直径1/10，另外两例均为肾动脉入肾门前分为2支单独入肾。在移植时，大的极支与腹壁下动脉进行吻合，保证极支区血流供应，小的极支予以结扎。

64例中的5例肝移植后发生近期并发症。5例中的3例发生术后大出血，其中的2例因肝肾隐窝与膈肌创面渗血，经开腹探查止血成功，1例因肝穿刺活检后出血，经止血、输血等保守治疗控制。另外2例近期并发症为术后胆瘘，经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)置入胆管引流后痊愈。供肾移植术后，3例出现移植肾脏急性排斥反应，经甲基泼尼龙冲击治疗后恢复正常；5例术后1周内出现血尿，经止血和膀胱冲洗后血尿消失；1例术后1周内出现移植物加速性排斥反应，抗排斥治疗无效后，于术后11 d切除移植肾。其余均移植成功，无并发症发生，移植术后约1个月肝肾功能恢复良好，顺利出院。

在以脑死亡(brain death, BD)立法的国家，器官获取通行的做法是在供体已处于脑死亡状态，人工维持供体呼吸、心跳的状况下，像一般手术样仔细分离、结扎、止血，器官经历热缺血时间较短，虽然获取手术时间较长，但是获取的器官质量较高^[5]。由于我国尚未进行脑死亡立法，仍需等待撤除对CDCD供体的循环和呼吸支持，供体循环和呼吸完全停止，达到脑心双死亡(brain death plus cardiac death)状态，器官获取手术才可以进行，并且，CDCD供体质量不一，致使CDCD器官同样存在热缺血损伤的威胁。因此，结合我国国情，获取CDCD器官时需采用原位灌注、快速整块切取的方法，才能缩短热缺血时间，保证CDCD器官质量，改善移植后移植物及受体的存活率。

在前期动物实验的基础上，本中心成功进行了64例CDCD供体腹部器官联合获取手术，获取可利用64个供肝及128个供肾。需要强调的是，与传统器官获取时所采用的腹部大“十”字切口不同，本组病例均采用延长的腹部正中切口，尽管在器官获取术中该种切口暴露效果不如大“十”字切口，但是，体现了对CDCD逝者的尊重以及满足了器官获取后恢复CDCD逝者外观的需要。开腹后，本中心的经验是：首先要尽快降温，腹主动脉和门静脉同时插管灌注，可以使腹腔大部分脏器快速降温，一般热缺血时间短于5 min。获取完成后，器官灌注良好并且器官内已基本无血液残留，大部分无需进行二次灌注。在腹主动脉插管后如下腔静脉压力过大，不必强行进行下腔静脉插管，也可先剪开下腔静脉放血，以减轻腹腔内脏器的淤血，尽快行肠系膜上静脉插管灌注。其次，肠系膜上静脉插管时不宜过深，以免插入门静脉左支或右支，影响脾静脉回流及左右肝叶灌注。

为保证供体器官处于冷保存状态，在整个修整以及后期保存过程中应始终浸泡在0-4 ℃UW液中，即应在无菌器官保护袋与冰盆间始终保持存在未融化无菌冰块。器官修整过程中大约需要1 h，在修整过程中必须强调保持在0-4 ℃环境中，以防止低温或者高温对供体器官的损伤^[6]。

本组病例多采用改良背驮式肝移植^[7]，但是不论采取何种肝移植手术方式，修整供肝时均应尽量保留下腔静脉长度，待移植时根据受体下腔静脉情况再作修整。修整时应注意结扎或者缝合下腔静脉壁上的小静脉分支，以防供肝植入后未被结扎的小静脉开口发生大出血。因此，在修整完毕后应常规对下腔静脉采用注气的方法进行检查，如发现有渗漏，应对渗漏处以6-0 prolene血管线进行缝扎。对肝动脉修整是供肝修整过程的关键。本中心的经验是：从腹腔干和腹主动脉壁肠系膜上动脉的开口处进行分离，对任何一支发自其上的较大血管及其分支均应进行追踪起始，以发现变异的肝动脉。尽管肝脏同时具有肝动脉和门静脉双重血液供应，但是任何一支肝动脉损伤都可能导致移植失败^[8]。所以尽量避免肝动脉损伤是供肝修整成功的首要条件^[9]。如果遇到肝动脉变异，则要进行肝动脉整形。肝动脉整形的原则：供肝变异动脉整形过程应在0-4 ℃ UW液中完成，防止动脉狭窄，只允许有一个动脉吻合口。另外，对于复杂的肝动脉变异，显微外科技术的应用、修整时避免损伤血管内膜、血管重建时利用血管补片实施缝合以及动脉走行自然等，均可提高动脉吻合效果、减少吻合口狭窄以及血栓形成等并发症发生。胆总管不需要特殊修整，以免影响胆管血供致使胆道并发症发生。另外，因胆道血供多来自肝右动脉的分支，所以在修整肝动脉时，修至胃十二指肠动脉发出处即可。在肝脏修整结束前，应检查、结扎或者缝合供肝韧带中可疑血管断端，尤其是近膈顶及肝裸区，避免植入后发生创面大出血，减少手术时间及术后并发症，提高手术成功率。

对于肾脏修整，应注意肾脏极支的存在，切勿将极支当作肾上腺动脉进行结扎、剪切，以免造成肾脏极支供血区缺血梗死。修整肾动、静脉时，肾动、静脉外筋膜务必剔除干净，以免挛缩导致狭窄。因输尿管外结缔组织内有供应输尿管的血管分支走行，因此，修整输尿管时，其外结缔组织不必完全清除。剥离肾周脂肪囊时应远离肾脏，以免剪破肾周筋膜导致其压迫止血功能丧失。在肾脏修整结束前应检查肾动、静脉是否渗漏，及时使用6-0 prolene血管线进行缝扎。

总之，本文通过对本中心CDCD器官获取与修整术相关经验的介绍，期望能为临床移植事业提供帮助。