肝移植术目前已经成为急性肝功能衰竭或慢性肝病晚期肝功能衰竭的主要治疗手段。随着外科治疗手段的不断改进及发展，肝移植术后患者的生存率及生活质量得到了明显改善，但血管并发症依然是造成肝移植术后移植肝功能衰竭的主要原因，其中肝动脉血栓 (hepatic artery thrombosis, HAT) 是最常见的一种。据文献报道^[1-5]，肝移植术后，HAT的发病率约为1.7%-6.7%。肝移植术后血管并发症一般多通过血管再次吻合、再次肝移植术等方法治疗，这种治疗方法可以取得明显的疗效，但手术创伤大，并发症多，且国内肝供体严重短缺，无法得到充足的肝源。随着介入治疗技术的不断发展与创新，肝移植术后HAT的介入治疗已经得到相对广泛的应用。笔者总结了7例肝移植术后HAT的介入治疗病例，对治疗效果及随访结果进行分析。

我院从2012年1月至2015年2月共收治成人肝移植术后HAT患者7例。平均年龄46(40-66) 岁，其中男性5例，女性2例。发病时间为术后2-26 d (平均10 d)。原发病为乙肝肝硬化并原发性肝癌者4例，酒精性肝硬化并原发性肝癌者1例，丙肝肝硬化并原发性肝癌者1例，胆管细胞癌1例。手术方式均为同种异体肝移植。所有患者肝移植术后常规行床旁超声检查，术后第一周超声检查2次/d，第2周1次/d，第3周1次/周，第1-3个月1次/月，之后每2个月检查一次。同时，定期进行肝功能检查。

当肝功能异常或超声提示肝内无血流信号、肝固有动脉结构显示不清及阻力指数 (RI)＜0.5时，行CT血管造影 (CTA) 检查，若CTA提示肝动脉显示中断，立即行数字减影血管造影 (DSA) 检查。采用改良Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管，引入5F-Yashiro导管在不同角度行选择性腹腔干动脉造影明确狭窄部位、程度、长度及狭窄两端的正常肝动脉直径。明确栓塞部位后，在导丝引导下将导管头置于闭塞端1 cm处行导管内溶栓 (IAT) 治疗，先给予尿激酶 (UK)25万U缓慢推注，推注时间30 min。若造影复查后无效，留置溶栓导管持续溶栓，UK 15万-20万U/次，每日2次，溶栓时间2-5 d，每次溶栓后DSA造影观察疗效。若溶栓治疗后血管狭窄程度>70%，则采用经皮腔血管成形术 (PTA) 联合内支架置入术。先经导管注入肝素3 000-5 000 U，然后交换引入7F RDC (Cook) 导引管置于狭窄部，引导0.014英寸导丝通过肝固有动脉分支狭窄段远端后固定，引入快速交换球囊扩张导管 (SPL30015X，Medtronic Inc) 置于狭窄段中央，在X线透视下缓慢充盈球囊，扩张时间30 s-3 min，间隔3-4 min，连续扩张1-3次，再行血管内支架 (球囊扩张式冠状动脉支架，Boston Scientific，Galway，Ireland) 治疗。

术后应用低分子肝素 (10 000 IU/d)1-3 d，其后应用阿司匹林等抗血小板凝聚药物3-6个月。定期监测出凝血指标，控制国际标准化比值 (INR)＜3。

术后随访2-12个月，随访内容包括肝功能[丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、总胆红素TBil)]、B超，有条件者辅以CTA复查。此外，还对介入手术并发症、预后等情况进行随访观察。

所有数据均采用SPSS 22.0统计软件进行处理，对计量资料进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，对介入治疗前、后ALT和Tbil变化情况采用配对设计t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

7例肝移植术后HAT患者均经血管造影证实，均为肝固有动脉完全阻塞。溶栓治疗后6例血管成功开通，造影复查远端血管分支显影，其中2例溶栓治疗后发现吻合口狭窄程度>70%，行PTA联合内支架置入术，以避免吻合口再次血栓形成。支架置入后造影复查血管通畅，远端血管显影清晰 (图 1)。1例因栓塞时间较长 (术后第20天) 溶栓治疗后肝动脉阻塞未能成功开通，后行外科血管重建术。介入操作成功率86%(6/7)。1例溶栓过程中出现少量腹腔引流管渗血，立即暂停溶栓并严密观察患者体征，待出血停止后再给予小剂量UK溶栓，其余未出现明显手术相关并发症 (具体介入手术方式及并发症见表 1)。术后超声监测6例患者，肝动脉血流信号未见明显异常。术后1周复查肝功能，ALT和TBil明显下降 (P＜0.001)(表 2)。

表 1(Table 1)

表 1 患者介入手术方式及并发症 编号 手术方式 尿激酶 (U/次) 溶栓时间 (d) 球囊导管 (mm) 支架 (mm) 并发症 1 IAT+PTA+支架置入 25万 5 3.0×15.0 4.0×20.0 少量出血 2 IAT 20万 3 无 无 无 3 IAT 20万 3 无 无 无 4 IAT+PTA+支架置入 20万 4 3.0×15.0 4.0×20.0 无 5 IAT 20万 5 无 无 无 6 IAT 25万 3 无 无 无

表 1 患者介入手术方式及并发症

表 2(Table 2)

表 2 介入治疗前后ALT和TBil变化情况 项目 术前 术后1周 P ALT (U/L) 310.7±32.0 43.1±5.5 ＜0.001 TBil (μmol/L) 92.9±12.0 31.0±4.7 ＜0.001

表 2 介入治疗前后ALT和TBil变化情况

图 1(Figure 1)

图 1 HAT患者介入治疗前后影像学对比 CT三维重建 (A、B) 及冠状位二维最大密度投影 (MIP)(C) 示肝固有动脉近端显示中断 (箭头)，血管造影后示：肝固有动脉近端完全闭塞 (箭头)(D)，导管内溶栓治疗后肝固有动脉再通，可见吻合口狭窄 (箭头)，狭窄程度约80%(E)，经球囊扩张、内支架置入术后，肝固有动脉主干通畅，远端分支显影良好 (F)

6例介入手术成功者随访2-12个月，均未出现手术相关并发症，患者一般情况良好。多普勒超声检查示肝动脉血流信号正常，肝动脉RI平均为0.47-0.54(正常参考值为0.4-0.5)。6例患者中，1例因多发器官功能衰竭死亡，1例死于肝癌复发，死亡率33%(2/6)。

肝移植术后HAT是最常见且严重的血管并发症，因此，HAT的早期诊断及治疗对于提高器官存活率及患者生存率十分重要。HAT多发生于术后10 d之内，也可发生于数年之后^[6]，临床表现多为转氨酶及胆红素升高。相关文献^[7-11]认为，HAT分为早期和晚期，早期HAT出现于术后1个月之内，晚期HAT出现于术后1个月之后。本研究纳入的患者HAT平均发病时间为术后10(2-26) d，均归类为早期HAT。成人肝移植术后合并早期HAT的患者，其死亡率高达34.3%^[11]。早期HAT常隐匿发生，并且常在术后常规超声监测中发现，HAT可引起肝实质缺血坏死及胆道系统损伤，从而引起转氨酶及胆红素升高。本组中，介入治疗后ALT和TBil明显下降 (P＜0.001)，表明介入治疗后肝脏血供明显改善，因此，对于HAT，尤其是早期HAT，本治疗方案可作为一种有效的治疗方法。

对于早期HAT的治疗具有多种方法，包括紧急手术取栓、血管重建、血管内溶栓、PTA及支架治疗。传统的治疗是再移植或保守治疗。目前文献报道中对于肝移植术后HAT的具体治疗方案尚无统一标准。外科治疗，如紧急手术取栓、再次血管吻合是治疗HAT的主要手段，但其创伤大，并发症多，对于身体状况差、年纪较大的患者存在较高的风险。近年来，随着介入治疗技术的不断发展与改进，使其在HAT的治疗中取得了一定的疗效。Abdelaziz等^[12]报道了11例活体肝移植术后早期HAT的导管内溶栓治疗，技术成功率为82.8%，长期随访治疗成功率66.7%，其中出血并发症发生率为18.2%。

常规经导管肝动脉溶栓治疗由于单次、大剂量灌注UK，使其治疗肝移植术后HAT成功率较低，且容易引起出血并发症。本研究通过动脉内置管溶栓 (持续低剂量灌注)，同时联合低剂量低分子肝素及口服抗凝剂抗凝，单纯溶栓治疗成功率57%(4/7)，未出现出血并发症。一般认为，对于血管走行较直的局限性肝动脉狭窄，PTA是其首选治疗方法，但单纯球囊扩张术治疗后易再发狭窄，需反复治疗。本研究中溶栓治疗后2例因吻合口狭窄程度>70%而酌情应用PTA联合内支架治疗，狭窄程度较高时可先用微球囊扩张后再用普通球囊扩张，使得HAT的治疗成功率大大提高，与之前报道相似^[13]。由于肝移植术后早期肝动脉吻合口内膜粗糙，轻微损伤可造成吻合口出血、假性动脉瘤或血栓形成，因此，手术选用直径小于肝动脉且柔顺性优良的球囊，扩张球囊时应动作轻柔，缓慢向球囊内注射造影剂，球囊扩张时间不宜过长，以免引起吻合口出血或破裂，有效降低了手术并发症的发生。本组术后随访2-12个月，所有患者肝动脉血流未见明显异常，且未出现介入相关并发症，表明本介入治疗方案具有一定的可行性及有效性。与之前报道相似^[14-16]。

血管内介入治疗作为一种微创且安全的治疗技术，不仅可以用于早期HAT的诊断，还可以用于HAT的治疗，如造影发现肝动脉内血栓形成，肝内血管显影减少，可及时采取相关策略如导管内溶栓、PTA及内支架置入进行早期治疗，避免移植肝功能衰竭。介入治疗HAT并发症包括肝动脉吻合口出血、断裂、假性动脉瘤形成及穿刺动脉处血肿形成等，多数与操作技术不当有关。本组中1例患者溶栓过程出现少量出血，经停止溶栓及保守治疗后出血停止。关于导管内溶栓时间目前尚无统一定论，本组中溶栓时间2-5 d，未出现手术相关并发症。置管溶栓过程中如出现活动性出血，应停止溶栓治疗，并严密观察患者的生命体征，必要时开腹探查。由于术后早期动脉吻合口未完全愈合，推进导丝风险很大，极易损伤动脉吻合口，所以介入操作一定要轻柔，避免引起吻合口损伤。

总之，血管内介入治疗，如置管溶栓、PTA及内支架置入术是治疗成人肝移植术后HAT的一种有效且安全的方法，可以确诊早期HAT并及时治疗，近、中期疗效优良，远期疗效有待随访观察。对于身体状况差、不能耐受外科手术者，介入治疗可作为首选治疗方法。