过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是耳鼻咽喉科常见的疾病之一，主要临床表现为打喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒及嗅觉功能障碍等，可伴有结膜充血、眼痒等眼部症状，有的还伴发哮喘、鼻窦炎和分泌性中耳炎等，患者严重程度不一^[1]。目前鼻用糖皮质激素和鼻用抗组胺药被视为治疗AR的一线药物。如何安排药物的选择和配伍能显著增加疗效，解决患者困扰，是目前临床研究的热点。

本文研究不同时间段应用糠酸莫米松联合盐酸氮卓斯汀鼻喷剂治疗AR的疗效，将其与单独鼻用糠酸莫米松、单独鼻用盐酸氮卓斯汀进行对比分析，现报道如下。

2012年3月至2015年3月在本院耳鼻咽喉头颈外科确诊中-重度AR的210例患者为研究对象，所有患者病程3个月以上，临床表现为鼻痒、打喷嚏、清水样涕、鼻塞及部分患者嗅觉减退，诊断均符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会海口会议制定的AR诊断标准。将所有患者随机分为4组，A组49例，其中男23例，女26例，年龄19-56岁；B组39例，其中男20例，女19例，年龄20-51岁；C组53例，其中男20例，女33例，年龄21-67岁; D组69例，其中男34例，女35例，年龄17-68岁。4组在性别、年龄、疾病症状方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者用药前1周停用其他局部类固醇激素、抗组胺药、减充血剂等影响鼻腔通气的药物，肝、肾功能不正常者和妊娠、哺乳期妇女不入选。具体情况见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 4组患者的临床资料 组别 性别[n(%)] 年龄(岁) 男 女 A组(n=49) 23(46.9) 26(53.1) 38.9±10.1 B组(n=39) 20(51.3) 19(48.7) 35.1±9.9 C组(n=53) 20(37.7) 33(62.3) 41.5±15.2 D组(n=69) 34(49.3) 35(50.7) 36.9±14.9

表 1 4组患者的临床资料

A组患者单独应用糠酸莫米松鼻喷雾剂(默沙东公司, 商品名:内舒拿)，每次每鼻孔1揿，早晚各1次；B组患者单独应用盐酸氮卓斯汀鼻喷剂(德国爱斯达药厂, 商品名:爱赛平)，每次每鼻孔1揿，早晚各1次；C组早上采用糠酸莫米松鼻喷雾剂，晚上采用盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂，每次每鼻孔1揿；D组早上采用盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂，晚上采用糠酸莫米松鼻喷雾剂，每次每鼻孔1揿。

共治疗2个月，观察患者治疗第1周、第2周、第1个月及第2个月的治疗效果，包括疾病严重程度评分、体征评分及生活质量评估。同时观察治疗期间局部及全身不良反应发生率。

疾病严重程度采用鼻部症状评分评价，需评价内容包括鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞4个单项。每项评分采用0-10 cm长度10分制视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)，让AR患者进行主观评分，评分标准: 0-1分为无症状或症状最轻，1-3分为轻度，3-7分为中度，7-10分为重度。VAS评分为4个单项的平均值。各组分别在起始、1周、2周、1月、2月进行VAS评分。比较治疗前后患者鼻炎症状评分，并记录不良反应。

计分标准依据《变应性鼻炎诊断标准及疗效判定标准》对AR患者进行客观体征计分用于相关性分析，体征计分标准见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 患者体征评估及计分标准 分级计分(分) 体征 1 下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见。 2 下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠，下鼻甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝隙。 3 下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成。

表 2 患者体征评估及计分标准

本研究采用迷你型鼻结膜炎生活质量调查问卷(mini rhinoconjunctivits quality of life questionnaire, MiniRQLQ)调查AR患者的QOL，其项目包括活动受限(日常活动、娱乐活动、睡眠问题)、实际问题(需要擦揉鼻、眼和反复擤鼻涕)、鼻部症状(鼻塞、流鼻涕、喷嚏)、眼部症状(眼痒、流泪、眼痛)和其他症状(疲倦、口渴、易怒)，共5个方面，包括14个小项，评分标准：0分，无影响；1分，几乎不影响；2分，有点影响；3分，中度影响；4分，影响较大；5分，非常影响; 6分，极度影响。计算总分用于相关性分析。

显效：患者的临床症状消失；有效：患者的临床症状有所改善；无效：患者的临床症状无改善甚至加重。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

所有数据以x±s表示，使用SPSS 20.0统计软件用方差分析及χ²检验，以P＜0.05为判断差异有统计学意义的检验标准。

各组治疗前与治疗1周后VAS比较有差异，但差异不明显(P＞0.05)，治疗2周后与治疗前VAS比较有显著差异(P＜0.05)，与治疗1周比较差异明显(P＜0.05)。治疗1月与2月的VAS比较，无明显差异(P＞0.05)。除C组外其它各组治疗1月，治疗2月分别与治疗2周后有差异，但差异不显著(P＞0.05)，C组治疗1月和2月后较治疗2周VAS有明显差异(P＜0.05)。各组间VAS比较，治疗2周、1月和2月后C组和D组与A组、B组有明显差异(P＜0.05)，C组和D组比较有差异，但差异不明显(P＞0.05)。C组在治疗1周后与A组比较VAS有明显差异(P＜0.05)，与B组、D组无明显差异(P＞0.05)。具体情况见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 各组间鼻部症状VAS总分比较(分，x±s) 组别 治疗前 治疗后 1周 2周 1月 2月 A组 7.88±1.45 7.51±1.37 4.51±1.78 4.65±1.93 4.53±1.85 B组 7.54±1.68 7.28±1.47 5.59±1.86 5.97±1.48 5.53±1.85 C组 7.43±1.59 6.81±1.52 4.06±1.55 3.38±1.58 3.30±1.35 D组 7.45±1.66 7.25±1.56 3.94±1.63 3.52±1.65 3.81±1.69

表 3 各组间鼻部症状VAS总分比较(分，x±s)

各组治疗前与治疗1周后体征比较有差异，但差异不明显(P＞0.05)，治疗2周后与治疗前体征比较有显著差异(P＜0.05)，与治疗1周比较差异明显(P＜0.05)。治疗1月与2月比较，无明显差异(P＞0.05)。各组治疗1月，治疗2月分别与治疗2周后有差异，但差异不显著(P＞0.05)。各组间体征比较，治疗2周、1月和2月后C组和D组与A组、B组有明显差异(P＜0.05)，C组和D组比较有差异，但差异不明显(P＞0.05)。具体情况见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 各组间体征总分比较(分，x±s) 组别 治疗前 治疗后 1周 2周 1月 2月 A组 2.57±0.54 2.31±0.58 0.98±0.32 0.92±0.28 0.94±0.32 B组 2.54±0.60 2.26±0.72 0.97±0.49 0.92±0.27 0.95±0.32 C组 2.47±0.64 2.21±0.72 0.77±0.47 0.72±0.45 0.75±0.43 D组 2.49±0.56 2.25±0.72 0.80±0.41 0.75±0.43 0.78±0.42

表 4 各组间体征总分比较(分，x±s)

治疗前各组MiniRQLQ评分差异无统计学意义(P＞0.05)，在观察全程中，各组均在治疗第2周开始MiniRQLQ评分与治疗前比较下降明显(P＜0.05)，但随后下降程度无显著差异(P＞0.05)。活动受限、实际问题和其他症状三方面评分，各组间有差异，但差异不显著(P＞0.05)，鼻部症状和眼部症状评分较治疗前下降最明显，且C组和D组较其它两组下降明显(P＜0.05)，但C组和D组评分比较无显著差异(P＞0.05)。具体情况见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 各组间MiniRQLQ总分比较(分，x±s) 组别 活动受限 实际问题 鼻部症状 眼部症状 其他症状 治疗前 1周 2周 1月 2月 治疗前 1周 2周 1月 2月 治疗前 1周 2周 1月 2月 治疗前 1周 2周 1月 2月 治疗前 1周 2周 1月 2月 A组 2.06±0.56 1.96±0.61 0.96±0.29 0.94±0.32 0.94±0.24 3.98±0.95 3.92±0.91 2.49±0.62 2.37±0.49 2.35±0.56 3.96±1.00 3.84±0.94 1.61±0.57 1.51±0.51 1.55±0.54 1.49±0.71 1.33±0.77 0.84±0.62 0.78±0.59 0.82±0.63 1.57±1.00 1.47±0.94 0.92±0.76 0.80±0.71 0.86±0.61 B组 2.00±0.65 1.85±0.59 0.95±0.32 0.92±0.27 0.95±0.22 3.97±1.04 3.92±0.98 2.46±0.51 2.38±0.49 2.36±0.67 3.87±1.10 3.72±1.00 1.54±0.55 1.44±0.55 1.56±0.50 1.46±0.79 1.23±0.81 0.85±0.54 0.79±0.57 0.82±0.56 1.56±0.91 1.46±0.91 0.90±0.75 0.79±0.61 0.85±0.63 C组 1.96±0.71 1.79±0.63 0.81±0.52 0.79±0.53 0.85±0.57 3.75±0.90 3.67±1.00 2.26±0.71 2.13±0.65 2.13±0.65 3.72±1.03 3.58±0.89 1.25±0.62 1.15±0.63 1.25±0.59 1.43±0.72 1.21±0.77 0.57±0.57 0.49±0.54 0.55±0.50 1.47±0.77 1.42±0.77 0.79±0.77 0.58±0.57 0.72±0.69 D组 1.98±0.76 1.81±0.67 0.83±0.48 0.81±0.55 0.87±0.54 3.80±1.16 3.74±1.12 2.30±0.71 2.25±0.69 2.17±0.59 3.72±0.97 3.65±0.95 1.28±0.66 1.19±0.63 1.27±0.57 1.46±0.70 1.33±0.76 0.62±0.49 0.52±0.50 0.57±0.50 1.49±0.74 1.43±0.78 0.86±0.83 0.68±0.74 0.74±0.63

表 5 各组间MiniRQLQ总分比较(分，x±s)

治疗2周后联合用药组(C组、D组)有效率明显大于单独用药组(A组、B组)(P＜0.05)，治疗2月后各组有效率有所上升，但不具有统计学差异(P＜0.05)。具体情况见表 6。

表 6(Table 6)

表 6 各组间治疗有效率比较 组别 例数 2周 2月 显效 有效 无效 有效率(%) 显效 有效 无效 有效率(%) A组 49 3 29 17 65.31 4 30 15 69.39 B组 39 5 21 13 66.67 4 23 12 69.23 C组 53 10 35 8 84.91 11 36 6 88.68 D组 69 15 43 11 84.06 15 44 10 85.51

表 6 各组间治疗有效率比较

治疗期间，A组49例患者共发生2例不良反应，其中1例为鼻出血，灼热感，1例为鼻腔干燥；B组39例患者共发生2例不良反应，其中1例为阵发喷嚏，加重鼻腔刺激感，1例为味苦；C组53例患者共发生1例鼻出血；D组69例患者共发生1例鼻腔刺激痛。

盐酸氮卓斯汀鼻喷剂，具有抗组胺和抗炎的双重作用，用药后15 min起效，可缓解鼻部急性过敏症状并控制已发的过敏反应，药效通常在停药后可维持12 h。本研究中我们发现单用盐酸氮卓斯汀除有味苦等不良反应外，无其它明显不良反应。

鼻用糠酸莫米松鼻喷雾剂是第三代鼻用糖皮质激素，具有更强的局部作用，其生物利用度低，全身不良反应较少。因其抗炎效应、免疫抑制作用和减充血作用而能够应用于过敏性鼻炎的不同阶段，起效时间7-12 h。本研究中我们发现单用糠酸莫米松的患者中极少数发生鼻出血, 鼻腔干燥等不良反应。

这表明鼻用糖皮质激素类药和抗组胺药是治疗过敏性鼻炎安全有效的治疗方法, 适量的鼻内给药直接作用于靶器官, 能够将对全身系统的不良反应降到最低。鼻用糖皮质激素类药联合抗组胺药之所以能显著改善患者症状，主要是因为两类药物具有不同的作用机制和起效时间，从而实现了“机制互补，时效互补”。然而联合用药所用药物、剂量、用药时间等不同也会影响疗效和患者体验。本研究中C组，即早上鼻喷糠酸莫米松，晚上鼻喷盐酸氮卓斯汀患者感受最佳，不良反应少，患者依从性好。这可能是与肾上腺素轴分泌内源性糖皮质激素的时间有关，清晨内源性糖皮质激素含量最高，此时应用糖皮质激素可使外源性和内源性皮质激素在血液中浓度变化同步，从而减少对下丘脑-垂体前叶-肾上腺素皮质轴的反馈抑制，保持肾上腺素皮质的分泌功能，防止停药后反跳现象等不良反应的发生。治疗1月、2月分别与治疗后2周有差异，但差异不显著，建议有效治疗2周后，继续维持用药1至2月，维持体内的药物浓度。

糠酸莫米松联合盐酸氮卓斯汀既能满足抗炎又有抗组胺作用。我们观察到，联合组患者起效快，迅速减低患者的感觉神经敏感性，继而使鼻腔黏膜的组织反应减弱。此外目前已有抗组胺药盐酸氮卓斯汀和类固醇药(糠酸莫米松、环索奈德、丙酸氟替卡松等)的联合制剂在进行治疗过敏性鼻炎的临床实验^{[2, 3]}。研究显示鼻内使用盐酸氮卓斯汀和丙酸氟替卡松的联合制剂(MP29-02，Dymista^.)较单独鼻喷盐酸氮卓斯汀或丙酸氟替卡松能更有效地，更迅速地改善鼻部症状，提高患者生活质量，并且，药代动力学研究显示两药物间没有药物相互作用，但丙酸氟替卡松有不连续的生物利用度升高的现象，这在临床使用过程中没有重要作用^{[4, 5]}。当然，这种联合制剂的长期疗效及对患者生活质量的影响需要更多更充足的临床证据，特别是儿童及初级护理阶段的用药标准需要更深入、反复的研究。而盐酸氮卓斯汀和糠酸莫米松的联合制剂也在临床试验阶段，这种联合制剂的问世将给过敏性鼻炎患者提供新的用药选择。

综上所述，糠酸莫米松联合盐酸氮卓斯汀治疗AR，起效快，远期疗效也优于单独用药，且安全性上与单独用药也无差异，这说明对于中-重度AR患者来说，糠酸莫米松联合盐酸氮卓斯汀治疗是一种快速、安全、有效的治疗方案，值得临床推广。