肾移植是目前治疗终末期肾病最有效的措施，能够延长患者生命，提高生活质量^[1-3]。成人肾移植手术较为常见的血管吻合方式为供肾动脉与受者髂内动脉或髂外动脉进行吻合，供肾静脉与受者髂外静脉进行吻合^[4]。现虽有各种手术吻合方式的报道，但在肾移植中采用供肾静脉与髂内静脉吻合的方式，在国内尚无相关报道。本移植中心于2015年10月收治1例肾移植患者，因术中发现髂外静脉完全闭塞无法进行吻合，采用供肾静脉与髂内静脉吻合，术后恢复良好，现总结术后管理体会，报告如下。

患者，女，58岁，因高血压20余年，高血压性肾损害，慢性肾功能衰竭(尿毒症期)，视力模糊5年入院。入院检查：体温，36.6 ℃；血压，170/100 mmHg，长期服用降压药物血压可控制在140/90 mmHg左右。意识清楚，精神可，肾病面容，颜面部及双下肢轻度水肿。患者既往多次股静脉置管行透析，最近于2015年9月行右侧股静脉置管。术前彩超显示双侧髂动脉行走清晰，管壁尚完整，管腔连续通畅，内未见明显异常回声；双侧髂血管内彩色血流信号连续，未见明显充盈缺损。于11月1日在本移植中心行同种异体肾移植术，供肾来源为心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death, DCD)供肾, 术中发现左髂外静脉完全闭塞无法进行吻合，将供肾静脉与患者左髂内静脉端侧吻合(见图 1)，手术顺利，术后髂窝引流管引流液颜色、量正常，无下肢水肿。术后第2，6，12天彩超均显示移植肾内彩色血流信号丰富。术后第17天行左下肢血管造影显示双下肢深静脉包括胫前、胫后、腓总静脉、腘静脉、股深静脉、髂总静脉均通畅，左髂外静脉狭窄(见图 2)。给予抗排斥、扩管等治疗，监测药物浓度及血常规、肾功能情况，肌酐由1 200 μmol/L逐渐下降至100 μmol/L左右，尿量每日2 500 ml左右，于12月2日，术后30 d出院。

图 1(Figure 1)

图 1 患者肾移植术后数字减影X线片 箭头示供肾静脉与患者左髂内静脉端侧吻合

图 2(Figure 2)

图 2 患者肾移植术后第17天下肢血管造影 箭头示左侧髂外静脉狭窄、连续性中断

由于该例肾移植采取供肾静脉与髂内静脉吻合的术式，髂内静脉的解剖原因导致吻合难度增加，更易发生出血和血管栓塞，术后管理重点在严密观察并预防并发症的发生，以下重点对不同于常规术式肾移植的术后管理进行总结。

该患者在对手术期望值高的同时，对手术本身的创伤和术后可能会出现的并发症担忧，表现为焦虑紧张^[5]。术后患者知晓自己手术方式与常规术式不同，更是担忧移植术后的效果。医务人员通过主动巡视病房，积极主动与患者进行沟通，耐心倾听其诉说，及时动态了解患者的心理变化，有针对性进行疏导。同时医护积极合作，对于患者及家属提出的问题及时解答，使他们能更好地掌握疾病相关知识，以积极乐观向上的心态共同配合后期的治疗^[6]。

由于髂内静脉的解剖生理特点，供肾静脉与髂内静脉进行血管吻合难度增加，与常规吻合的肾移植术相比，更易发生吻合口出血和血管栓塞。由于该患者长期患有高血压病，所以除了肾移植术后常规观察外，术后管理还需以下重点。

术后48 h内严格术侧下肢髋膝关节水平屈曲15-25°, 以降低吻合口张力, 减轻切口疼痛，禁忌突然改变体位。术后48 h内摇起床尾抬高整个左下肢，以促进下肢静脉回流，预防下肢水肿。

指导患者避免增加腹压的动作，如用力咳嗽、憋气、大便及大幅度改变体位等，以免引起移植肾及吻合血管破裂活动性出血。

术后第1天，左侧髂窝引流管引流出暗红色血性液体350 ml，术后第2天，左侧髂窝引流管引流出暗红色血性液体150 ml，后逐渐减少至10 ml/d，术后第8天行移植肾彩超提示移植肾周及髂窝引流管周围无积液，拔除髂窝引流管。

每班严格交接班，严密观察左足背动脉搏动、左下肢皮肤颜色、温度是否正常、有无肿胀麻木等下肢静脉血栓的表现，该患者经严密观察、床上指导下肢活动、使用下肢循环促进器每日两次、使用扩管及预防血栓药物等治疗措施，未出现左足背动脉搏动及皮肤颜色温度异常，也无左下肢麻木及水肿现象的发生。每周2次监测患者凝血功能均在正常范围，术后第17天行双下肢血管造影显示双下肢深静脉包括胫前、胫后、腓总静脉、腘静脉、股深静脉、髂总静脉均通畅。

肾移植患者术后用药种类繁多，医务人员要掌握各种药物作用和副作用，为患者做好专业的用药指导。该患者除了常规使用抗排斥、抗病毒等药物外，使用扩血管药物凯时长达1月，使用预防血栓药物血栓通长达27 d，用药期间护士重点观察患者有无下肢肿胀、麻木、疼痛等下肢静脉血栓的表现，还严密观察患者有无皮肤、黏膜及各器官系统出血的表现，并对患者进行凝血功能监测每周2次、髂血管及下肢血管彩超1次。

指导患者抗排斥药物、降压药物、利尿剂、预防感染类等各种药物的服用方法、剂量及注意事项。

指导患者监测体重、体温、血压、尿量、观察移植肾区情况，以便及时发现排斥反应征兆。

教患者及家属掌握正确洗手方法，做好消毒工作，外出戴口罩预防感染。

正确饮食，加强营养。

告知患者及家属除肾移植术后随访常规检查外，每月复查凝血功能、移植肾及下肢血管彩超。如出现下肢麻木、肿胀、疼痛随时来院检查。

该患者术后1月、2月、3月、4月门诊随访，移植肾彩超各项指标正常，下肢血管彩超血流正常。

该患者术前透析长期使用股静脉置管，双侧均进行过股静脉穿刺，离术前最近的穿刺在右侧股静脉，故移植手术选择在左侧。反复股静脉穿刺导致血管内膜损伤是形成静脉闭塞及血栓的危险因素之一^[7]。移植患者长期透析又不可避免要进行穿刺，所以移植术前下肢血管的检查尤为重要。且肾移植手术成功与否主要在于供肾血管与受者血管吻合的好坏, 而血管的条件又起着重要的作用, 术前髂血管的检查常规采用无创的血管彩超。其可排除髂窝内有无异常包块, 观察髂血管走行有无先天畸形、内膜有无硬化斑块、管腔内有无血栓等，但其检查受到外界因素干扰和显示清晰度不高等一些弊端，并不是肾移植术前血管检查的金标准。在彩超无法筛查出的极少数患者髂外血管斑块或闭塞时，该例手术方式可对以后此类情况给予参考和借鉴。由此也避免了再在患者对侧行手术的风险，减少了患者痛苦。针对供肾静脉与髂内静脉吻合方式的特殊性，术后管理中我们根据此特点，除了肾移植术后的常规术后管理外，为患者提供个性化术后管理，通过有针对性地进行心理辅导，及时观察有无出血及血管栓塞等，积极预防术后并发症的发生，取得满意效果，为该类患者的术后管理工作积累了宝贵的经验。