腰椎间盘突出症是骨科常见病之一，其主要症状腰腿疼、跛行，甚至大小便障碍等严重影响了病人的日常生活。临床诊断腰椎间盘突出症后，有10%-20%的病人需行手术治疗^[1]。腰椎间盘突出症患者年龄以青壮年为主，随着社会发展，患者对治疗要求逐渐提高，寻找一种切口小、显露好、出血少的手术方式是当前治疗腰椎间盘突出症的热点。Mast-Quadrant可扩张微创通道管系统是在显微内镜(Micro-endoscopic)技术的基础上进行的一次技术改良，使术者可以在直视下操作，并且大大扩展了其适用范围，使得内镜下微创治疗不仅应用于椎间盘摘除，而且可用于腰椎退变失稳后椎间融合固定。Mast-Quadrant系统辅助下微创治疗腰椎间盘突出症已在国内逐渐开展，但仍然需要更多的循证医学研究验证其治疗效果。本文分析了我们于2010年1月-2014年12月期间应用Mast-Quadrant系统辅助下经后路微创治疗的50例腰椎间盘突出症患者，现将结果报道如下。

选取2010年1月至2014年12月间我院收治的腰椎间盘突出症患者50例，男35例，女15例。年龄19-59岁，平均年龄31.1岁。单节段42例，双节段8例，均为L₄-L₅和L₅-S₁节段。患者术前临床表现均有腰痛及下肢麻木疼痛痛，间或有跛行，病程在3个月以上并经保守治疗症状缓解不明显。术前行腰椎X线正侧位和动力位、腰椎CT及腰椎MRI检查，检查结果与临床表现相符，并排除既往腰椎手术史及腰椎感染、肿瘤、畸形等。所有检查及手术均通过我院伦理委员会审查并通过，告知患者相关事宜，均表示知情同意，并签署知情同意书。

患者全麻，取俯卧位。术前在C型X线机透视下确定腰椎间盘突出节段，利用克氏针标记定位。于棘突旁约0.5 cm处插入导针直至上位椎板下缘，以导针为中心，取一长约2-3 cm长纵形切口，沿导针方向逐级插入扩张套管。依据套管外壁的刻度标尺，选择合适深度的Mast-Quadrant可张微创通道管系统达椎板间隙。固定自由臂，依据显露情况决定是否用撑开器撑开Mast-Quadrant可扩张微创通道管，连接冷光源。直视下清除椎板及黄韧带表面的软组织，电凝止血，显露上位椎板下缘、椎间隙及黄韧带。咬骨钳咬除椎板下缘及关节突内侧部分骨质，分离并切除黄韧带，充分显露神经根及部分硬膜囊。神经拉钩牵开神经根，暴露突出的椎间盘组织，椎间盘刀切开纤维环并以髓核钳夹取突出的髓核组织。术中常规探查神经根管，若有神经根管狭窄，则予以神经根管扩大减压，解除神经根的压迫。生理盐水反复冲洗，双极电凝止血，退出Mast-Quadrant可扩张微创通道管。常规放置引流管一根，清点器械及纱布无误后，逐层关闭切口，测量切口长度。

术后第2天拔除引流管，常规应用抗生素3 d，术后第2天嘱患者行双侧直腿抬高及双踝关节屈伸活动锻炼，术后3 d开始腰背肌功能锻炼，术后7 d在腰围保护下下地行走，视伤口愈合情况于术后12-14 d伤口拆线。佩戴腰围3个月，3个月内禁止做弯腰活动。

评价指标包括手术切口长度、手术时间、出血量、住院时间、术后恢复正常工作时间、JOA评分：包括主观症状(9分)、临床体征(6分)、日常生活受限情况(14分)，总计29分，根据膀胱功能情况相应减分(-6分)、Macnab标准评价：优，无痛、运动受限，能参加正常工作和活动；良，偶发非神经性疼痛，主要症状减轻，能够参加调整好的工作；可，一定程度的功能改善，仍为残废和(或)失业状态；差，检出持续的神经根受损表现、术后症状反复发作，不得不手术治疗等。

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用成组资料配对t检验，定义P < 0.05为差异有统计学意义。

所有患者手术顺利，手术切口长度、手术时间、出血量、住院时间情况见表 1；术后随访3-12个月，平均8个月，术后恢复正常工作所需时间1-3月，平均1.2月，JOA评分见表 2。治疗前、术后1个月、末次随访三次JOA评分比较，术后1月、末次随访与术前相比均有明显改善(P＜0.05)。根据Macnab标准评价，优43例，良7例，优良率为100%。所有患者切口均所有切口均Ⅰ级/甲等愈合，无神经根损伤。见表 1，2和图 1。

表 1(Table 1)

表 1 手术切口长度、手术时间、出血量、住院时间情况 项目 最大 最小 平均 手术切口长度(cm) 3 2 2.5 手术时间(min) 90 30 51 出血量(ml) 150 50 100 住院时间(d) 17 7 10

表 1 手术切口长度、手术时间、出血量、住院时间情况

表 2(Table 2)

表 2 JOA评分 项目 得分 治疗前 10.32±2.12 术后1个月 20.65±2.62 末次随访 26.55±3.74

表 2 JOA评分

图 1(Figure 1)

图 1 典型病例术前术后影像学对比 A.术前腰椎正侧位，箭头所示为椎间盘突出节段；B.术后腰椎正侧位，箭头所示见L4左侧椎板极少量切除，椎间高度无明显变化；C.为术前腰椎MRI矢状位片，可见L4-L5椎间盘突出后髓核组织部分游离在椎管内；D.术后腰椎MRI矢状位片，可见L4-L5突出的髓核组织消失；E.术前腰椎MRI冠状位片，可见L4-L5椎间盘突出，右侧侧隐窝完全被游离的髓核组织填充；F.术后腰椎MRI冠状位片，可见L4-L5右侧侧隐窝内游离的髓核组织消失，硬膜囊受压状态解除

腰椎间盘突出症的病因源于腰椎间盘退变，随着我国人口老龄化，腰椎间盘突出症的发病率逐步上升，且有年轻化趋势。腰椎间盘突出症的手术方式包括椎间盘置换、半椎板/全椎板切除、椎板开窗减压、椎板切除及腰椎融合和微创手术。半椎板/全椎板切除髓核摘除术是最经典的治疗腰椎间盘突出症的手术方式。经多年临床应用发现，虽然该术式具有术野清晰、操作容易、神经减压彻底等优点，但缺点也很明显^[2]：手术中需要广泛剥离椎旁肌肉，同时会咬除较多的椎板和部分关节突骨质，导致后柱的稳定结构极易被破坏；可能引发腰痛、腰椎滑脱等“下腰椎手术失败综合征”^[3,4]。其手术近期疗效肯定，但远期易出现腰椎不稳，尤其是年轻人尽可能保留其后柱稳定结构是减少他们后期出现腰椎不稳的主要方法。

传统术式虽然经典且疗效明确，但结构破坏较大，恢复时间较长。伴随着微创理念和技术的进步，脊柱微创临床应用也得到了长足的发展。临床常见的微创手术方式有以下几种：① 显微内窥镜下腰椎间盘摘除术(microendoscopic disectomy，MED)；② 经皮椎间孔镜腰椎间盘髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)；③ 髓核化学溶解术；④ 臭氧髓核消融术；⑤ 低温等离子射频消融髓核成形术，前两种方法使用范围最广，MED是将内镜技术与传统的开放椎间盘摘除技术相结合的一种微创手术方式，通过内镜在直视下行椎间盘摘除术。此术式保留了腰椎中、后柱结构，不会影响腰椎的生物力学结构，维持了腰椎的稳定性，很大程度上降低了术后腰椎滑脱和下腰痛等并发症的发生。该术式主要适用于神经根受压明显的单节段单侧椎间盘突出患者，对合并有局限性椎管狭窄、侧隐窝或神经根管狭窄及椎间盘钙化者也可适用，能达到良好的治疗效果。朱宏涛^[5]等对122例行后路椎间盘镜治疗的腰椎间盘突出症患者进行5年随访研究，结果手术时间平均为68 min，术中出血平均55 ml，平均住院8 d，6例出现手术并发症(1例椎间盘炎，2例硬脊膜破裂，3例切口感染)，1年的优良率为95.9%，5年的优良率为93.4%。但是该技术对于多节段、巨大突出型、游离型及复发型等患者则不适合，容易出现术中髓核摘除不全，减压不够彻底，导致术后对侧病变而引发临床症状，使患者需再次手术治疗，而失去了微创的意义。PELD是近年发展起来的一种经椎间孔入路的脊柱外科微创手术方式。该系统采用经椎间孔入路，使用不同直径的椎间孔环钻逐级去除部分下位椎体上关节突以扩大入口，随后使用特制的内窥镜系统及手术器械置入硬膜外间隙。与MED技术相比，PELD切口更小、出血更少，术后恢复更快；对于术后复发的患者，经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术(TESSYS)技术可避开前次手术造成的瘢痕及粘连，值得推广。赵伟^[6]等通过比较245例接受TESSYS手术与216例接受后路内窥镜下椎间盘摘除术患者的术前和术后VAS评分、手术时间、手术切口长度和术中出血量，手术切口长度及术中出血量相比具有显著性差异。该技术对手术医师的微创脊柱外科操作经验要求很高，学习曲线长，手术适应范围较MED窄，且术后复发率高。

Mast-Quadrant可扩张微创通道系统，是在MED的基础上发展起来的脊柱微创外科技术，通过本组病例观察，患者随访期间优良率达到100%，且无一例神经根损伤现象，我们体会它是一种微创化的传统手术，表现在：① 它与MED相比有一定的相似之处，如切口长度相当(2 cm左右)、椎旁肌肉剥离少、出血量少(100 ml左右)、后柱结构咬除少等，它还具有MED无法达到的优势，包括不需通过镜像直视操作，学习曲线短，年轻医生容易掌握；配有独特冷光源照明，术野更加清晰；术中可根据需要延长手术切口，对于特殊的情况，如突发出血、脱出髓核组织不在影像图片上所处位置、硬膜撕裂脑脊液漏等，也可实时进行处理而不需重新做切口手术显露。而且，通过可扩张通道，我们还能进行椎间植骨融合和椎弓根钉内固定，基本完成传统手术所能完成的工作，变相拓宽了微创手术的适应证范围。正如滕海军^[7]等观察发现Master-Quadrant可扩张微创通道系统治疗椎间盘突出与显微内窥镜椎间盘摘除术的患者两手术时间、术中失血量、住院时间及临床效果，结果两组手术比较疗效相近，Master-Quadrant手术时间更少，适应证更广。② Master-Quadrant系统下髓核摘除术作为一种微创化的传统手术，它更具有传统手术无法比拟的优势，包括切口小、出血量少，对于高龄患者也能使用，而不用担心出血量大患者无法耐受的问题；无需牵拉和广泛剥离椎旁肌，椎旁肌的损伤小^[8]，术后患者伤口疼痛轻，对患者心脑刺激小，保障了患者术后的生命安全；保留了大部分腰椎后柱结构，脊柱稳定性好^[9]，不需内固定重建脊柱脊柱稳定性，缩短手术时间和手术费用，减轻患者经济负担。当然，Master-Quadrant系统也存在手术视野较小的问题，在有限的范围内完成椎管减压、髓核摘除甚至椎间植骨融合和椎弓根钉内固定要求术者拥有丰富的手术经验和娴熟的操作技巧。当然，Master-Quadrant系统并不适用于所有传统后路手术，但对于极少数中央巨大型腰椎间盘突出患者和术后复发型椎间盘突出患者，由于粘连严重，此时如强行牵拉硬膜囊，可能会损伤神经。遇到此类患者，传统后路开放手术完全敞开椎管后再牵拉硬膜囊可能更安全一些^[10]。

总之，我们的经验显示Master-Quadrant系统辅助下微创治疗腰椎间盘突出症手术效果良好，切口小、显露好、出血少，值得临床大规模推广应用。不过由于本研究病例数较少，且缺乏与临床流行的微创技术的对照试验研究，故后续仍需大样本、多中心研究。