随着环境污染日益严重以及视频终端使用增多，干眼已成为临床最为常见的眼表疾病。干眼最常规的治疗方法是提供润滑眼表的泪液替代品，但对于中重度干眼，单纯的人工泪液点眼往往疗效欠佳。我们对中重度干眼患者采取VisiPlug可降解泪小管塞栓植入取得了较好的临床效果。眼表综合分析仪Keratograph 5M (德国Oculus公司)是一种新型的、非接触式的眼表检查技术，能直观地测量泪膜破裂时间(break up time，BUT)、泪河高度、结膜充血程度分级，并观察睑板腺腺体，为临床诊断干眼以及评价治疗方案的临床效果提供了一种较为直接、客观、便捷的方法。本研究旨在探讨VisiPlug可降解泪小管塞栓植入治疗中重度干眼的临床疗效以及Keratograph 5M眼表分析仪在观察其治疗效果中的应用价值。

选择2015年7月至2015年8月于武汉大学人民医院确诊为中重度干眼并行VisiPlug可降解泪小管塞栓植入术的28例(56只眼)患者作为观察对象。通过主诉、干眼问卷调查以及常规裂隙灯、角膜荧光色染色、BUT测定、Schirmer试验等确诊为中重度干眼。干眼的诊断和严重程度标准参考中华医学会眼科学分会角膜病学组干眼临床诊疗专家共识(2013年)^[1]。患者纳入标准：① 有眼干、异物感、烧灼感等眼部主观症状；② 泪液分泌试验(Schirmer TestⅠ，STⅠ)结果≤5 mm/5 min；③ BUT≤5 s；④ 角膜荧光素染色可见阳性着色；⑤ 每日使用人工泪液4次以上症状不能够完全缓解；⑥ 排除眼表活动性炎症、睑缘炎、过敏性眼表疾病、泪道阻塞、泪囊炎、睑外翻、泪点结构明显异常者等。其中男性11例(22眼)，女17例(34眼)，平均年龄(55.6±14.5) 岁。

所有患者泪道冲洗通畅，术前点抗生素眼水，并给予盐酸奥布卡因滴眼液行表面麻醉，消毒铺孔巾后，嘱患者向颞侧注视，棉签轻压眼睑使泪小点暴露，必要时扩张泪小点，将VisiPlug可降解泪小管塞栓(Lacrimedics公司，美国，栓子直径为0.4 mm)先垂直插入泪点，再用镊子沿泪小管水平方向轻推使栓子进入泪小管水平部。所有患者术后均继续给予人工泪液点眼，根据患者症状调整用量或停止使用。

所有患者在治疗前1 d及治疗后2周、3个月、6个月时用Keratograph 5M眼表分析仪进行检查。受检者下颌置于检查托架上，摆正头位，双眼睁大平视正前方，按医师要求瞬目。所有检查均由同一位技术娴熟的眼科医师进行，选择相应的检查模块，将检测仪调焦后系统经分析后可自动显示出相应量化的结膜充血评分数值、非侵入性泪膜首次破裂时间(first noninvasive tear film break-up time，NITBUTf)及泪河高度。每只眼均测量3次后取其平均值。

结膜充血评分、NITBUTf及泪河高度结果以x±s表示，治疗前与治疗后不同时间点眼表测量结果的差异比较采用重复测量资料的单因素方差分析，各时间点与治疗前的眼表指标两两比较采用配对样本t检验。采用SPSS 17.0进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

28例患者术后6月复诊时，22例患者感症状明显改善，其中部分患者眼干、异物感、烧灼感等症状完全消失，逐渐减少或停用人工泪液，手术有效率为78.57%(22/28)。栓子植入过程中患者无明显疼痛不适，3例患者术后出现局部异物感，可耐受，均于2周后症状逐渐减轻，2例患者术后出现轻度泪溢，未行特殊处理，术后无继发感染、肉芽肿形成、泪点栓脱落等并发症。

治疗前后不同时间点的结膜充血评分、NITBUTf及泪河高度比较差异均有统计学意义(F=96.458，138.172，109.365；P均＜0.05)。治疗后2周、3个月、6个月时结膜充血程度较治疗前明显好转，差异有统计学意义(t=－10.367、－13.466、－26.358，P均＜0.05)，NITBUTf较治疗前均延长，差异有统计学意义(t=16.080、24.233、18.332，P均＜0.05)，泪河高度较治疗前也明显好转，差异有统计学意义(t=11.466、18.237、20.353，P均＜0.05)。

表 1(Table 1)

表 1 治疗前后不同时间点眼表指标检测结果分析 时间 结膜充血程度 NITBUTf(s) 泪河高度(mm) 治疗前 2.16±0.45 3.048±0.704 0.174±0.075 治疗后2周 1.82±0.36* 5.821±1.344* 0.256±0.073* 治疗后3个月 1.06±0.52* 6.862±1.116* 0.362±0.065* 治疗后6个月 0.74±0.28* 6.795±1.277* 0.402±0.026* F 96.458 138.172 109.365 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 与治疗前比较，*P＜0.05

表 1 治疗前后不同时间点眼表指标检测结果分析

由于视频终端的广泛使用、环境污染、各类滴眼液的频用滥用、佩戴隐形眼镜等诸多因素的影响，干眼已成为影响人们生活质量的一类最常见的眼表疾病。其发病率逐年上升，尤其是在亚洲国家，干眼的发病率相对较高，我国现有的流行病学研究显示，干眼患病率约21.0%-33.7%^[2-4]。干眼是由于泪液的量或质及流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。常见症状包括眼部干燥、异物感、烧灼感、疲劳不适、眼痒、对外界刺激敏感等，严重者可能会出现眼部充血、角膜上皮剥脱、丝状物黏附甚至影响视力。

在干眼的治疗方面，人工泪液已成为治疗干眼的一线用药，可以起到润滑眼表、补充缺少的泪液、稀释眼表面的可溶性炎症介质、降低泪液渗透压并减少高渗透压引起的眼表面反应等作用^[1]。但过频的滴用人工泪液也会影响泪膜的正常成分和分布，加快泪液的蒸发^[5]，另外，任何一种人工泪液与生理性泪液在成分与功能上仍相去甚远，无法达到正常眼表所需要的生理维持量及正常的抗菌成分，且大部分人工泪液中所含的防腐剂亦会对眼表产生累积性损害。因此对于单纯使用人工泪液难以缓解症状或者使用次数过频(每天4次以上)的中重度干眼患者，2007年国际干眼工作组^[6]、及2013年我国干眼临床诊疗专家共识^[1]均将泪道栓塞推荐为重要的治疗方式之一。泪道栓塞用于干眼的诊断和治疗有已50年的历史，长期的临床研究认为，泪道栓塞无论对于泪液分泌不足型干眼还是蒸发过强型干眼均为可行办法之一，延长泪液在眼表停留时间从而有效缓解干眼症状，操作简单，值得临床推广，尤其是对于中重度干眼患者，可以通过阻断泪液排出，保持眼表完整和角膜透明度，防止视力丧失，改善患者生活质量^[7]。

泪道栓塞分为临时性和永久性两种。栓塞术最常见的并发症为溢泪、栓子脱出、位置改变、感染及肉芽肿形成等^[8]。以SmartPlug为代表的永久性泪道栓塞一旦出现溢泪则很难逆转，术后并发症较多且严重^[9]。因此临床上常先期植入临时性栓子，来观察泪道栓塞对于改善患者症状的疗效并测试患者的耐受性以及泪道栓塞后是否有溢泪等其他并发症，在栓子降解后可以根据患者的病情决定是否可植入永久性泪道栓子。VisiPlug可降解泪小管塞栓是以聚对二氧环己酮(polydioxanone，PDO)为材料，约6个月后塞栓可自行降解，对泪道起到临时性封闭的作用。植入过程操作简单，且经过长期的临床观察，其疗效确切，术后并发症较少。我们的观察显示，术后除1例患者出现局部异物感，2例患者出现轻度泪溢外，其余患者均表现出良好的耐受性，未出现严重的并发症，但远期并发症则需进一步观察。因有研究表明下泪点在泪液引流中起到更大的作用^[10]，因此本研究中所有患者均栓塞下泪小管。

非侵入式泪膜破裂时间检测是目前认为较为客观的干眼评估指标^[11]。眼表综合分析仪可通过全面精细的检查，为我们提供客观量化的全套干眼检查结果，并且检查过程突破传统方法，快速、无创，方便在随访过程中进行全面监督。在本研究中，我们采取眼表分析仪来评估患者治疗前后的疗效。传统BUT检查存在检查者的主观判断，缺乏特异性^[12]，眼表分析仪可以在很大程度上消除操作者的偏差，可以更客观地显示经治疗后BUT延长，这说明泪道栓塞后，泪膜的稳定性增加。同时眼表分析仪还可以直观显示泪河的高度，清晰显示VisiPlug塞栓植入后可使泪液停留于眼表起到润滑的作用。另外，许多中重度干眼患者容易引起眼部充血，准确地对结膜充血程度进行临床评估也是诊断和治疗眼表疾病的关键^[12,13]，以往对结膜充血的评估往往通过裂隙灯显微镜观察结膜血管是否扩张、管径、颜色等，存在很大的主观性，结果缺乏对比性^[14]，而眼表分析仪可对结膜充血程度进行系统评估，将结膜充血程度进行量化分级，从而为进一步研究结膜充血程度与眼表疾病发展变化之间的关系及评价药物对眼表的治疗效果提供了可能。本研究中我们也观察到泪小管栓塞后，结膜充血明显好转。

通过本研究，我们认为VisiPlug可降解泪小管塞栓植入对于中重度干眼是一种简单、安全、有效的方法，眼表分析仪在干眼的治疗及随访过程中是一种方便、全面、客观的检查工具。