2型糖尿病是心血管事件的主要危险因素，糖尿病患者心血管事件的发病率和死亡率显著增加。无症状性糖尿病患者，会突发心肌梗死或心源性猝死^[1]。冠状动脉CT血管造影(CTA)可以发现钙化斑块、混合斑块及非钙化斑块，提供斑块的分布范围和狭窄程度，对冠心病事件提供独立的预测价值^[2]。糖尿病患者冠脉非钙化病变的发生率及其导致的狭窄程度较高^[3]。故对糖尿病患者冠状动脉非钙化狭窄的危险因素进行探讨。

收集2014年5月到2017年3月本院病例资料。纳入标准：①临床资料全面的2型糖尿病；②冠脉CTA提示非钙化病变；③没有冠心病病史，无冠脉支架植入及冠脉搭桥。

采用64-MSCT(SIEMENS Sensation Cardiac 64，德国)进行冠状动脉成像。患者仰卧位，使用回顾性心电门控图像重建。冠状动脉钙化积分扫描后，经肘前静脉以5 ml/s流率应用双筒高压注射器注射碘对比剂(碘海醇，350 mgl/ml)70-80 ml及生理盐水40-50 ml。注射10 s后触发动态同层监测，于扫描平面上方2 cm处监测升主动脉内CT值，触发阈值为CT值增加120 HU，达到阈值后延迟7 s(患者深吸气后屏气)扫描，扫描范围自气管隆突至膈下1 cm。CTA图像在后处理软件上(Cardiac Viewer and Comprehensive Cardiac Analysis, Extended Brilliance Workspace V4.0.2, Philips Healthcare)进行曲面重建、容积再现、最大密度投影、多平面重建，2名有经验的医生评价斑块性质及冠状动脉狭窄程度。非钙化斑块定义为CT值＜60 HU，斑块的密度值高于周围软组织的密度而低于管腔。根据修改后的美国心脏协会的分段法，冠状动脉分为17段^[4]。管腔狭窄程度分为正常(0分)、轻度(＜50%时1分)、中度(50%-75%时2分)、重度(76%-99%时3分)及完全闭塞(100%时4分)。如果1段血管中有2处以上狭窄, 则按狭窄最重的血管进行评分。将冠状动脉狭窄程度≥50%定义为明显狭窄。病变血管支数：根据右冠状动脉、左前降支和回旋支受累血管的支数，分别记为1、2和3支病变，如左主干狭窄≥50%，直接记作3支病变。节段累及积分(segment involvement score，SIS)采用斑块累及冠状动脉的节段数目计算。每节段依照管腔狭窄程度依次记作0-3分，然后各节段管腔狭窄程度积分相加就是节段狭窄积分(segment stenosis score，SSS)。每支血管病变程度采用改良Gensini评分系统进行定量评分^[5]。

2型糖尿病定义为空腹8 h以上，血糖≥7.0 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%或≥48 mmol/L，和/或糖负荷试验后(75 g口服葡萄糖负荷后2 h血糖)≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)^[6]。收集临床明确诊断为2型糖尿病病例的血压、糖尿病病程、目前吸烟、饮酒、高脂血症、药物使用、中风、冠心病及糖尿病的家族史，糖尿病并发症等临床资料。血生化资料包括纤维蛋白原、尿素氮、肌酐、总胆固醇、甘油三酯(TC)、CO₂(mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、空腹血糖、HbA1c，血红蛋白(空腹12 h以上)。高血压定义为血压≥140/90 mmHg或使用降压药。高脂血症是指总胆固醇≥200 mg/dl(5.2 mmol/L)，LDL≥140 mg/dl(3.64 mmol/L)，空腹TC≥150 mg/dl(1.7 mmol/L)、HDL＜40 mg/dl(1.03 mmol/L)或使用降脂药物。

使用SPSS软件(version 19.0; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA)进行统计分析。对明显狭窄组与不明显狭窄组患者的描述性统计进行分类变量的χ²检验，计量资料用t检验或非参数Mann-Whitney U检验, P＜0.05的影响因素进入多因素回归分析。受试者工作特征(ROC)曲线分析评价独立危险因素对冠脉明显狭窄的预测价值。检验水准：α=0.05。

100个病例符合纳入标准，其中，男60例，女40例，年龄40-89(56.2±9.3)岁。冠脉CTA显示不明显狭窄者70例(70%)，明显狭窄者30例(30%)。图 1显示正常、不明显狭窄及明显狭窄的冠脉CTA表现。糖尿病患者冠脉非钙化病变明显狭窄组与不明显狭窄在性别、目前吸烟、饮酒、HDL、血红蛋白具有统计学差异(P＜0.05)(表 1)。

图 1(Figure 1)

图 1 非钙化性斑块不同狭窄程度的CT表现 A-C:无明显异常; D、E:轻度狭窄(30%)(左前降支中段及右冠状动脉中段)；F：重度狭窄(87%)(左前降支近中段)

表 1(Table 1)

表 1 2型糖尿病合并非钙化性斑块患者临床特征 变量 总数(n=100) 不明显狭窄(n=70) 明显狭窄(n=30) P 基本信息   年龄(岁) 56.2±9.3 56.6±8.3 55.5±11.3 0.603   男[n(%)] 60(60) 36(51.4) 24(80) 0.008*   目前吸烟[n(%)] 26(26) 13(18.6) 13(43.3) 0.013*   饮酒[n(%)] 24(24) 11(15.7) 13(43.3) 0.005*   高血压[n(%)] 56(56) 37(52.9) 19(63.3) 0.333   收缩压(mmHg) 133.8±17.7 134.6±17.2 131.9±19.1 0.480   舒张压(mmHg) 81.1±11.8 80.7±11.9 82.0±11.7 0.637 既往史   糖尿病病程(年) 5.4±5.2 5.6±5.6 5.0±4.4 0.643   高血压病程(年) 4.1±7.0 3.9±7.3 4.4±6.6 0.75   高血脂[n(%)] 46(46) 33(47.1) 13(43.3) 0.726   先前卒中病史[n(%)] 18(18) 13(18.6) 5(16.7) 0.82   冠心病家族史[n(%)] 3(3) 2(2.9) 1(3.3) 1.00   糖尿病家族史[n(%)] 11(11.0) 8(11.4) 3(10.0) 1.00   糖尿病并发症[n(%)] 8(8) 6(8.6) 2(6.7) 1.00 糖尿病治疗   调整饮食[n(%)] 29(29) 21(30.0) 8(26.7)   口服降糖药[n(%)] 44(44) 29(41.4) 15(50.0) 0.578   胰岛素治疗[n(%)] 14(14) 9(12.9) 5(16.7)   口服药联合胰岛素[n(%)] 13(13) 11(15.7) 2(6.7) 血生化指标   纤维蛋白原(mmol/L) 317.3±74.0 316.9±72.3 318.0±78.9 0.953   尿素氮(mmol/L) 5.2±1.4 5.1±1.5 5.4±1.3 0.255   肌酐(mmol/L) 67.1±18.2 64.8±18.8 72.1±15.9 0.073   尿酸(mmol/L) 319.4±109.9 314.8±109.2 329.6±112.7 0.549   CO2(mmol/L) 27.9±30.3 29.6±36.0 23.9±2.5 0.401   血红蛋白(g/L) 136.8±18.1 133.5±18.7 145.3±13.4 0.004*   总胆固醇＞5.2 mmol/L[n(%)] 24(24) 14(20) 10(33.3) 0.153   总胆固醇≤5.2 mmol/L[n(%)] 76(76) 56(80) 20(66.7)   甘油三酯＞1.7 mmol/L[n(%)] 46(46) 28(40) 18(60) 0.066   甘油三酯≤1.7 mmol/L[n(%)] 54(54) 42(60) 12(40)   高密度脂蛋白＜1.03 mmol/L[n(%)] 39(39) 22(31.4) 17(56.7) 0.018*   高密度脂蛋白≥1.03 mmol/L[n(%)] 61(61) 48(68.6) 13(43.3)   低密度脂蛋白＞3.64 mmol/L[n(%)] 29(29) 18(25.7) 11(36.7) 0.269   低密度脂蛋白≤3.64 mmol/L[n(%)] 71(71) 52(74.3) 19(63.3) *P＜0.05

表 1 2型糖尿病合并非钙化性斑块患者临床特征

单因素分析显示，男性、目前吸烟、饮酒、HDL＜1.03 mmol/L和血红蛋白与冠脉狭窄有关；多因素Logistic回归分析显示HDL＜1.03 mmol/L与冠脉明显狭窄独立相关(OR=3.082, P=0.021)(表 2)。

表 2(Table 2)

表 2 临床危险因素与2型糖尿病患者非钙化性狭窄的相关性分析 变量 单变量 多变量 OR P OR P 年龄＞60岁 1.091 0.852 - - 男性 3.778* 0.01* - - 高血压 1.541 0.335 - - 高血脂 0.857 0.726 - - 目前吸烟 3.353* 0.012* - - 饮酒 4.102 0.004* - - 冠心病家族史 0.853 0.898 - - 糖尿病病程＞5年 1.237 0.628 - - 总胆固醇＞5.2 mmol/L 2.000 0.156 - - 低密度脂蛋白＞3.64 mmol/L 1.673 0.271 - - 高密度脂蛋白＜1.03 mmol/L 2.853* 0.020* 3.082* 0.021* 甘油三酯＞1.7 mmol/L 2.250 0.069 - - 血红蛋白＜110 g/L 0.953* 0.006* - - *P＜0.05

表 2 临床危险因素与2型糖尿病患者非钙化性狭窄的相关性分析

高密度脂蛋白对糖尿病患者冠脉非钙化病变的狭窄程度具有一定的预测价值。将HDL＜1.03 mmol/L组与HDL≥1.03 mmol/L组进行对比，病变血管的支数、SIS、SSS和Gensini CAD积分在HDL＜1.03 mmol/L组较高(表 3)。高密度脂蛋白预测冠脉明显狭窄的ROC曲线分析显示，在临界值为1.03 mmol/L时，灵敏度为43.82%，特异度为70%，曲线下面积为0.802 8(95%CI：0.737 2-0.868 4，P＜0.000 1)。

表 3(Table 3)

表 3 HDL与2型糖尿病患者非钙化性狭窄的相关性分析 项目 HDL＜1.03 mmol/L HDL≥1.03 mmol/L P 病变血管支数 1.38±1.248 0.57±0.865 0.006* SIS 2.54±2.928 0.84±1.440 0.009* SSS 4.31±5.658 1.38±2.457 0.0021* Gensini CAD score 17.782±24.155 6.508±13.627 0.0029* SIS, 节段累及积分; SSS, 节段狭窄积分；HDL, 高密度脂蛋白，*P＜0.05

表 3 HDL与2型糖尿病患者非钙化性狭窄的相关性分析

糖尿病患者冠状动脉非钙化病变主要是由非钙化斑块(non-calcified plaque, NCAP)导致的。非钙化斑块包括脂肪斑块、纤维斑块以及钙化成分所占体积＜25%的斑块。脂肪斑块和纤维斑块是不稳定斑块的构成之一^[7]。本研究中非钙化病变发生率达29.2%。很多研究提示非钙化斑块倾向不稳定，要比钙化斑块更能导致急性冠脉综合征。

糖尿病患者冠脉非钙化病变是不可忽视的问题。冠脉CTA可以检测到钙化斑块、混合斑块及非钙化斑块。由于射线、造影剂等各种问题，美国心脏协会共识报告提出，冠脉CTA不能作为无症状的糖尿病患者风险以及疗效评估广泛推广的工具。但是随着技术的发展，射线及造影剂等问题逐渐得到降低，而且64排及以上CT对冠状动脉明显狭窄程度具有较高的诊断准确率，冠脉CTA对糖尿病患者冠脉动脉的价值必定会得到重视。

部分研究表明，低水平的高密度脂蛋白与2型糖尿病的风险增加密切相关。Schmidt等人^[8]发现血清高密度脂蛋白和2型糖尿病的风险之间存在关联，HR=1.05 (0.96 to 1.15; P=0.29)。Abbasi等人^[9]在进一步调整吸烟、饮酒和相关的重要因素后，显示高水平的高密度脂蛋白可以降低糖尿病的风险。本组结果显示，男性、目前吸烟、饮酒、高密度脂蛋白(HDL)＜1.03 mmol/L和血红蛋白与冠脉明显狭窄有关；多因素回归分析显示HDL＜1.03 mmol/L与冠脉明显狭窄相关。但也有文章显示其他危险因素与冠脉狭窄程度相关。Kaminura等人^[10]用单因素Logistic回归分析发现，明显狭窄和高危斑块的冠心病危险因素是血脂异常(P=0.033)和吸烟(P=0.030)。但是在我们的研究中，目前吸烟与冠脉明显狭窄相关(OR=3.353, P=0.020)，但不是独立相关。

本文为单中心性回顾性研究且病例数量有限，不能按照最新提出的CAD-RADS分级^[4]进行分组研究。而且本研究未对非钙化斑块性质做进一步分级，脂肪斑块和纤维斑块是不稳定斑块，不清楚高密度脂蛋白与哪种成分的斑块相关。以上不足可能会导致结果有误差，以后将扩大样本含量进一步研究证实低水平的高密度脂蛋白(HDL＜1.03 mmol/L)是糖尿病冠脉CTA非钙化性狭窄的危险因素。