慢性脓胸指胸膜腔的慢性化脓性感染，各年龄阶段均可发病，在合并糖尿病、免疫力低下、长期卧床的老年患者中尤为常见。临床上除给予敏感抗生素、营养支持、胸腔引流等治疗措施外，外科手术常为治愈该疾病的唯一办法^[1]。传统的开胸纤维板剥脱术(open decortication, OD)创伤大，术后疼痛重，住院时间长^[2]。我科近6年来共42例患者实施胸腔镜纤维板剥脱术(video-assisted thoracoscopic decortication, VATD)，取得了良好的疗效，较传统开胸纤维板剥脱术具有明显优势。由于目前国内相关文献鲜有报道，现总结如下。

我科自2010年6月-2016年6月行纤维板剥脱术患者69例，其中男性40例，女性29例，年龄21-73岁，平均年龄58.5岁。患者症状包括发热、咳嗽咳痰、胸痛等(表 1)，所有患者均接受胸部超声及CT检查，并常规行胸腔穿刺抽液，抽取积液均送常规、生化、细菌培养、抗酸染色、脱落细胞学检查及癌胚抗原(CEA)浓度检查。69例患者均符合慢性脓胸临床诊断，超声及CT提示：胸腔包裹性积液，肺组织压缩，肺表面纤维板形成。

表 1(Table 1)

表 1 69例患者主要症状分布情况 主要症状 n(%) 发热 66(95.7) 咳嗽、咳痰 58(84.1) 胸痛 55(79.7) 呼吸困难 41(59.4) 咳血 5(7.2)

表 1 69例患者主要症状分布情况

所有患者术前常规行纤维支气管镜检查，痰培养，术前完善血常规、凝血功能、肝肾糖电解质、心电图、血气分析等生化指标，严重高血糖、低蛋白血症、肝功能异常等予以纠正，术前30 min常规静脉给予抗生素。术中输液总量控制在1 000-2 000 ml，术后给予抗生素、胸腔引流、静脉高营养及祛痰对症治疗，密切监测体温、血常规及肝肾糖电解质变化，记录引流量，视进食及引流情况调整静脉补液量，必要时补充白蛋白或红细胞、血浆成份。充分镇痛，鼓励患者早期下床，积极排痰，主动进行呼吸功能锻炼。定期拍胸部X线片了解肺复张及肺部感染变化情况。

OD组患者采用传统开胸手术，手术常规行全麻双腔气管插管，中心静脉置管建立静脉输液通道。术中视肋间隙狭窄情况部分患者行1-2根肋骨切除，充分显露脓腔，清除纤维素及沉积物，切开增厚脏层胸膜达肺表面，以剥离纱球小心剥离纤维板至肺膨胀满意，肺损伤创面以3-0丝线褥式缝合修补，术毕常规留置胸腔引流管。VATD组患者术前经CT定位或术中以注射器抽液定位脓腔，作长约3 cm切口进胸后置切口保护套，经该切口进胸置10 mm镜头探查，并经该孔置吸引器或抓钳清除积液及纤维素，于镜头监视下另作两处长约3 cm切口进胸后置切口保护套，三孔位置呈三角形，切口选取以器械不易相互干扰操作为原则。于镜头监视下以15号圆刀切开增厚胸膜，麻醉师配合膨肺维持肺组织部分膨胀状态，边切开边剥离直达脏层胸膜，向切口两侧剥离纤维板并提起，以剥离纱球向周边小心剥离纤维板，优先剥离纤维板附着相对疏松处，逐步扩大剥离范围至肺膨胀满意，术中若胸膜损伤无法原地继续剥离则另取一处纤维板切开，同法剥离纤维板(图 1)。术中切除纤维板送病理学检查，抽取积液常规送细菌培养及抗酸染色。

图 1(Figure 1)

图 1 VATD术中所见(箭头示纤维板) A.胸膜腔可见大量纤维分隔，胸膜增厚，纤维板形成；B.镜下切开纤维板达脏层胸膜，寻找剥离面；C.提起纤维板，以剥离纱球钝性剥离纤维板；D.完全剥离纤维板，肺复张良好

采用11点数字评分法，用0到10这11个点来描述疼痛的强度，0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛。

采用SPSS 17.0对资料进行统计分析，两组间比较采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

69例患者中42例行VATD术，27例行OD术，所有患者术后复查肺复张满意。行OD术患者中，1例因感染性休克死亡，余68例患者均痊愈出院。两组主要手术相关指标的比较见表 2。行VATD术患者无一例合并肋骨损伤，行OD术患者中，行肋骨部分切除8例，肋骨骨折10例。病理结果：69例患者中非结核性脓胸51例，结核性脓胸18例。胸水细菌培养阳性结果17例，占总患者例数的24.6%，最常见病原体为肺炎克雷伯杆菌，无一例找到抗酸杆菌(表 3)。

表 2(Table 2)

表 2 VATD术与OD术相关参数比较 观察指标 VATD术 (n=42) OD术 (n=27) P 手术时间(min) 150±18 139±12 0.437 术后24 h引流量(ml) 250±30 350±25 0.003 疼痛评分 5.0±1.2 9.0±1.4 0.011 伤口感染(n) 0 4 0.009 肋骨损伤(n) 0 18 0.000 持续漏气(n) 2 1 0.237 术后平均住院日(d) 17.0±2.1 21.0±2.3 0.001

表 2 VATD术与OD术相关参数比较

表 3(Table 3)

表 3 69例患者胸腔积液细菌培养结果 病原体 例数(n) 肺炎克雷伯杆菌 6 链球菌属 4 金黄色葡萄球菌 3 绿脓杆菌 3 鲍曼不动杆菌 1 合计 17

表 3 69例患者胸腔积液细菌培养结果

患者免疫力低下、血糖控制不佳、长期卧床、就诊延迟或临床抗菌素的不合理应用为慢性脓胸发病的常见诱因^{[3, 4]}。纤维板剥脱术为解除中毒症状、有效恢复肺功能的最常用术式。术中探查脓腔常见黄色胶冻状纤维素分隔，脏壁层胸膜增厚，纤维板形成，且尤以肺底纤维板增厚粘连致密。由于慢性脓胸患者往往病程长，肋间隙狭窄，胸廓不同程度塌陷，脓腔狭小，目前普遍采用OD术。该术式虽然操作直观、剥离方便且疗效确切，但手术切口长，术中常常需要切除部分肋骨以确保良好的术野显露，术后疼痛重，住院时间长，与现代胸外科微创发展趋势相悖。我科近6年来实施VATD术42例，疗效满意。本组病例OD术较VATD术患者术后第1天引流量多与前者肋骨骨折或损伤有关。两者在手术时间上，VATD术较OD术手术短，但差异无统计学意义，而在切口感染发生率上，VATD术较后OD术有明显优势，且术后患者疼痛较轻，主观感觉良好。在手术剥离方式上，VATD术与OD术类似，但有几点需要注意：①病史3-4周且有较大积液腔的病例较适宜行VATD术，中转开胸少；②手术难点为选择合适的剥离层面，在胸膜增厚明显处以小圆刀切开，剥离过程中如有胸膜破损不宜强行原地继续剥离；③不必追求剥离所有增厚胸膜，对于局限性纤维板增厚病例，术中常有粘连，术中若完全剥离纤维板困难，可充分游离脓腔周围正常粘连面，或松解叶裂，均有利于消灭残腔；④术中注意分辨和保护膈神经；⑤术中脏层胸膜损伤常见，可致创面渗血漏气，但往往无需额外行肺修补，可适当局部喷洒纤维蛋白胶，起到减少渗血及漏气的作用，术后长时间漏气或活动性出血罕见；⑥术中以便于观察及操作顺手为原则，灵活调整镜头及操作器械的位置；⑦术后若肺膨胀良好，术后常可一次性拔管，无需开放引流。在病例选择上，我们总结相对禁忌如下：①肋间隙严重狭窄，无法置入切口保护套；②脓腔范围狭小；③合并肺毁损、肿瘤等肺复张困难。因慢性脓胸患者脓腔包裹且不规则，实施VATD术时术野较开放手术暴露差，镜下切开纤维板较难准确找到剥离面，手术难度较大，但若病例选择合适、技巧把握得当可取得与开胸手术相同的效果，且创伤小，疼痛轻，恢复更快^[5]。