2018, Vol. 39
2. 湖北省天门市第一人民医院肿瘤科 湖北 天门 431700;
3. 武汉大学口腔医院 湖北 武汉 430079
2. Dept.of Oncology, The First People's Hospital of Tianmen City, Tianmen 431700, Hubei, China;
3. School and Hospital of Stomatology, Wuhan University, Wuhan 430079, China
口腔鳞状细胞癌为头颈部比较常见的一种恶性肿瘤，大约占到全身恶性肿瘤3%-5%。口腔鳞状细胞癌主要是通过淋巴道进行转移，相关研究均指出[1]，口腔鳞状细胞癌患者一旦出现了颈淋巴转移，其生存率可显著降低。目前临床中，对于颈部淋巴结临床阴性(cN0)的口腔鳞状细胞癌患者的隐匿性颈部淋巴结转移尚缺乏特异性高的诊疗手段，常规触诊假阴性率比较高，MRI以及CT等影像学检查手段均无法有效检测出微小颈部淋巴结转移[2]；而且不同治疗方式对cN0口腔鳞状细胞患者亦有不同影响[3]。因此，对于颈部淋巴结临床阴性的口腔鳞状细胞癌颈部淋巴结转移的术前判断是临床中的难点和重点。本文就行原发灶扩大切除术联合颈部淋巴结清扫术的颈部淋巴结阴性的口腔鳞状细胞癌患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在寻找颈部淋巴结转移的规律，为手术治疗和术后辅助放疗提供参考依据。现将结果报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2014年1月至2016年12月武汉大学口腔医院收治的117例口腔鳞状细胞癌患者作为研究对象，入选标准：①均经副主任或者主任医师触诊，并进行CT平扫+增强扫描检查，以未发现颈部淋巴结肿大为颈部淋巴结阴性[5]，具体实施标准为：体检未触及明显肿大淋巴结，并且头颈部CT+增强检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结横断面图像上最大径＜1 cm, 无淋巴结内液化坏死或钙化、周边环形强化或边缘不规则强化，周围脂肪间隙部分或全部消失，或淋巴结相互融合等征象；②均行原发灶扩大切除术联合颈部淋巴结根治性清扫术或功能性根治清扫术；③均经术后病理学报告证实为鳞状细胞癌，颈部淋巴结术后诊断需经病理确认；④术前均未行放疗或者化疗。排除标准：①病历资料不完整者；②原发病灶位于全身其他部位者；③术前明确诊断为颈部淋巴结转移者；④再发或者复发者。
1.2 方法采取回顾性研究的方式，详细记录患者的性别、年龄、病灶部位、分化程度、病灶直径以及生长方式等资料；入院后行详细检查后，均行原发灶扩大切除术联合颈部淋巴结清扫术治疗，以术后颈部淋巴结病理学检测报告作为金标准，阳性定义为病理确认颈部淋巴结转移，对出现颈淋巴结转移者，详细记录转移区域和相应个数。
1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验，通过单因素和多因素Logistic分析分析患者颈部淋巴结转移的影响因素，以OR值反映颈部淋巴结转移风险大小，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 颈淋巴结转移区域分布及构成比117例cN0口腔鳞状细胞癌患者中，术中共清扫淋巴结数目3 912枚，平均每例患者约为33.4枚；35例患者出现病理确认颈部淋巴结转移，1例病理确认淋巴结未转移患者经免疫组化染色证实存在微小病灶转移(图 1)，颈部淋巴结转移发生率为30.77%(36/117)；单个颈部淋巴结转移者17例，多个颈部淋巴结转移者19例，共有54个颈部分区检出淋巴结阳性；其中，颈淋巴结转移主要集中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，分别占27.78%、38.89%和22.22%，分布及构成比见表 1。
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图 1 微小转移灶免疫组化染色免疫组化染色 A：微小转移灶(SP×100)；B：同一淋巴结内的微小转移灶(SP×40) |
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表 1 颈淋巴结转移区域分布及构成比 |
单因素分析结果显示，年龄、分化程度、生长方式及病灶直径是影响cN0的口腔鳞状细胞癌颈部淋巴结转移的重要因素(P＜0.05)；而性别、病灶部位对颈部淋巴结转移无明显影响(P＞0.05)，见表 2。
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表 2 影响颈部淋巴结转移的单因素分析[n(%)] |
将颈部淋巴结转移作为因变量，将年龄、分化程度、生长方式及病灶直径作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，分化程度、生长方式及病灶直径是颈部淋巴结转移发生的独立危险因素(P＜0.05)。见表 3。
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表 3 影响颈部淋巴结转移的多因素Logistic回归分析 |
临床中，对于cN0的口腔鳞状细胞癌患者，在处理颈部淋巴结时存在两种主张，一是部分学者建议单纯进行原发灶扩大切除术，出现明确淋巴结转移之后再给予淋巴结清扫术，不过该治疗方案明显降低了患者生存率；二是行原发灶扩大切除术联合颈部淋巴结清扫术，该治疗方案治愈率高，但部分学者认为其扩大了手术范围，给患者造成了外形损伤及早期部分功能的丧失，影响了患者生活质量[5]。因此，如何通过无创性方法有效评估颈部淋巴结阴性的口腔鳞状细胞癌患者是否存在颈部淋巴结转移或者为高风险转移患者，一直是临床研究的重点。
本研究中，年龄、分化程度、生长方式及病灶直径是影响cN0的口腔鳞状细胞癌颈部淋巴结转移的重要因素；而进一步分析发现，分化程度、生长方式及病灶直径是颈部淋巴结转移发生的独立危险因素。这与田鑫等[6]的研究结果相近。对于口腔鳞状细胞癌患者而言，肿瘤直径越大，其淋巴结转移的风险也就越高。肿瘤直径逐渐增加是病情发展的一个结果，肿瘤直径的测量，可以反映出肿瘤原发灶大致范围，当直径较大时极易侵犯周围邻近的组织结构。栾修文等[7]的研究指出，T1期和T2期的cN0口腔鳞癌患者其颈部淋巴结转移率分别为31%和31.4%，而T3期则提高至51.2%。因此，对于颈部淋巴结阴性的口腔鳞状细胞癌患者，如果病灶直径较大时，在病灶切除的基础上应及时行颈部淋巴结清扫术，以提高治愈率。
根据口腔鳞状细胞癌生长方式的不同，可以分为浸润型、外生型以及溃疡型，其中溃疡型口腔鳞状细胞癌则是多出现在体表皮肤前部或者黏膜处，表面坏死脱落向周围表浅部增生，较少向深部浸润，故颈部淋巴结转移率较低。外生型主要表现为迅速向皮肤表面增生，并形成菜花样，多合并感染或者坏死，不过癌细胞向深部浸润以及周围淋巴结入侵不明显，因而颈部淋巴结转移率同样较低。而浸润型口腔鳞状细胞癌生长速度比较快，在早期阶段便会向周围组织入侵以及向深部浸润，侵入至肌肉组织以及黏膜下层，因而颈部淋巴结转移率要明显高于其他二型[8]。本研究中，生长方式的OR值最高为1.795，因而对于浸润型的口腔鳞状细胞癌患者，虽然颈部淋巴结为阴性，但应警惕隐匿性颈部淋巴结转移的发生。可作为颈部淋巴结转移的高风险人群。
恶性肿瘤分化程度反映出了肿瘤的恶性变化程度，肿瘤分化程度越高，提示瘤细胞越成熟，出现局部扩散或者转移的风险降低；而分化程度越低，则容易出现局部扩散或者转移。Haksever等[9]的研究指出，口腔鳞状细胞癌患者颈淋巴结转移与肿瘤分化程度密切相关，随着肿瘤分化程度的降低，颈淋巴结转移患病率增加逐渐增加。另有相关研究亦指出[10]，高分化的口腔鳞状细胞癌患者，其颈淋巴结转移率分别为9%，而中分化与低分化的患者则达到了50%和53%，其患病率明显增加。因此，对于高分化的颈部淋巴结阴性口腔鳞状细胞癌患者，则可根据患者情况综合考虑制定手术方案，而对于中、低分化患者则建议同时行颈部淋巴结清扫。
本研究中，虽然患者年龄并不是颈部淋巴结阴性口腔鳞状细胞癌患者颈部淋巴结转移的独立危险因素，但经单因素分析发现，年龄对患者颈部淋巴结转移存在一定影响因素，因而对于老年患者应谨慎制定手术方案。头颈部器官淋巴引流一般常先到达Ⅰ区和Ⅱ区的淋巴结，然后再到达Ⅲ区的淋巴结，最后经过Ⅳ区和Ⅴ区的淋巴结，并进入至血液循环当中。本研究中，颈淋巴结转移主要集中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，分别占27.78%、38.89%和22.22%。因此，对于行颈淋巴结清扫术的口腔鳞状细胞癌患者，应对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区进行彻底清扫，以最大程度清除隐匿性淋巴结转移。
综上所述，分化程度、生长方式及病灶直径为cN0的口腔鳞状细胞癌患者颈部淋巴结转移的独立危险因素，对具备上述因素的cN0患者应给予对应颈部淋巴结清扫，尤其是注意对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结的清扫。
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