宫腔粘连是由于子宫内膜损伤导致宫腔部分或全部闭塞，表现为月经减少、闭经、周期性腹痛、不孕及妊娠后习惯性流产、早产等，严重影响着生育期女性的身心健康。据调查，人群中宫腔粘连发生率为2.2%^[1]。宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesions, TCRA)是临床治疗宫腔粘连的标准术式，但术后再粘连率为3.1%-23.5%，其中重度宫腔粘连的复发率为62.5%^[2]。目前，临床多采用雌孕激素周期治疗、放置宫内节育器、血管扩张剂等预防术后复发，但各有利弊，且对于中重度宫腔粘连而言还存在治疗周期长、治疗效果不理想等问题^[3]。低频神经电刺激是一种安全无创的疗法，最早用于盆底康复治疗，近年来适用范围不断扩大，逐渐用于人工流产术后康复、薄型子宫内膜等治疗，取得一定成效^{[4, 5]}。有学者指出，低频神经电刺激可用于预防子宫粘连^[6]，但临床相关研究尚少。对此，本研究探讨低频神经电刺激在中重度宫腔粘连TCRA术后辅助治疗效果及对月经恢复情况、子宫内膜厚度等的影响，为临床预防TCRA术后再粘连提供新途径，现报告如下。

选取2015年1月-2017年4月医院就诊的中重度宫腔粘连患者80例作为研究对象，宫腔粘连的诊断参照美国生育协会(AFS)^[7]标准，AFS评分1-4分为轻度宫腔粘连，5-8分为中度宫腔粘连，9-12分为重度宫腔粘连。纳入标准：生育期的已婚妇女，均有妊娠要求; 均自愿接受TCRA治疗，且手术成功; 内分泌及排卵功能正常; 无雌孕激素用药禁忌证; 配偶生殖能力正常; 经医院伦理委员通过，患者了解并自愿签署知情同意书。排除标准：因内分泌因素引起的闭经、月经减少; 合并严重心肺功能障碍; 合并宫颈癌、子宫内膜癌等生殖系统恶性肿瘤; 生殖道急、慢性炎症。采用随机数表法将患者分为实验组和对照组，每组各40例。实验组中，年龄24-43岁，平均(33.26±3.19)岁，孕次0-5次，平均(2.03±0.57)次; 严重程度：中度18例，重度22例; 临床表现：月经减少38例，闭经2例; 合并不孕症38例。对照组中，年龄22-43岁，平均(34.09±3.22)岁，孕次0-6次，平均(2.17±0.66)次; 严重程度：中度16例，重度24例; 临床表现：月经减少40例; 合并不孕症36例。两组患者年龄、孕次、严重程度、临床表现比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

两组患者均接受TCRA手术，无1例出现术后并发症。对照组术后口服戊酸雌二醇(商品名补佳乐)，3 mg/次，2次/d，持续用药21 d，服药第14天起加用安宫黄体酮8 mg，1次/d，连续用药7 d，两药同时停用，如出现撤药性出血，则于出血第5天开始下一周期治疗，如无撤药性出血则停药7 d后开始下一周期治疗，持续治疗3个月经周期。实验组在对照组基础上给予低频神经电刺激治疗，采用韩继生院士HANS 200A低频神经电刺激治疗仪，每日一次，每次30 min。取穴：天枢、关元、中极、子宫和三阴交，频率2 Hz，电流10-20 mA，持续3个周期。

TCRA术后3个月行宫腔镜检查，了解是否出现宫腔粘连，如有膜样粘连，宫腔镜下钝性分离。两组治疗3个月后均需宫腔镜复查。

治疗3个月后评估患者近期疗效，治愈：月经恢复正常，宫腔形态恢复正常; 显效：月经量较术前增多，宫腔形态大致恢复正常，但仍少量有宫腔粘连; 无效：月经量较术前无改变，或有所改善后粘连复发。总有效率=(治愈例数+显效例数)/总人数×100%。

① 记录2组术后月经恢复情况，与既往月经量比较，分为正常、增多、不变; ②术前及术后3个月由同一超声医师行阴道超声检查，记录子宫内膜厚度、子宫动脉血流阻力指数(resistive in-dex, RI)，至少连续4-5个心动周期，取平均值; ③随访6个月，记录两组患者的妊娠率。

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用χ²检验，等级资料采用秩和检验; 计量资料采用x±s表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

实验组治疗有效率为98.0%，高于对照组的65.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组近期疗效比较 组别 总例数 治愈(n) 显效(n) 无效(n) 总有效[n(%)] 实验组 40 16 22 2 38(98.0) 对照组 40 8 18 14 26(65.0) χ2 5.625 P 0.048

表 1 两组近期疗效比较

实验组术后3个月月经恢复正常的机率为70.0%，高于对照组的35.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组术后3个月月经改善情况比较[n(%)] 组别 总例数 正常 增多 不变 实验组 40 28(70.0) 10(25.0) 2(5.0) 对照组 40 14(35.0) 14(35.0) 12(30.0) Z 6.238 P 0.044

表 2 两组术后3个月月经改善情况比较[n(%)]

两组术后3个月子宫内膜厚度较术前增加，RI值较术前下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，实验组术后3个月子宫内膜厚度高于对照组，RI低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组治疗前后子宫内膜厚度、RI比较 组别 总例数 观察时间 子宫内膜厚度(cm) RI 实验组 40 术前 4.11±0.61 0.72±0.13 术后3个月 6.21±0.80* 0.60±0.10* 对照组 40 术前 4.07±0.57 0.74±0.15 术后3个月 6.09±0.76*△ 0.67±0.11*△ 与术前比较，*P＜0.05;与实验组比较，△P＜0.05

表 3 两组治疗前后子宫内膜厚度、RI比较

妊娠包括自然妊娠和辅助生殖技术助孕治疗后妊娠，实验组自然妊娠6例，助孕治疗妊娠4例; 对照组自然妊娠2例，助孕治疗妊娠4例，两组自然妊娠和通过体外受精(IVF)助孕妊娠的比例无统计学差异, 两组患者妊娠率，比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 两组术后6个月妊娠情况比较[n(%)] 组别 总例数 妊娠 未妊娠 实验组 40 10(25.0) 30(75.0) 对照组 40 6(15.0) 34(85.0) χ2 0.625 P 0.429

表 4 两组术后6个月妊娠情况比较[n(%)]

宫腔粘连与妊娠相关的宫腔操作密切相关，既往研究指出，稽留流产、产后刮宫等是导致宫腔粘连的高危因素^[9]。随着无痛人流的开展，可能存在过度清宫，引起宫腔粘连。TCRA是临床治疗宫腔粘连的常用术式，可通过针对性分离和切除宫腔粘连，恢复子宫正常形态，改善闭经或月经稀少现象，促使患者正常妊娠。然而，TCRA并不能修复损伤子宫内膜，部分术后可能出现再次粘连。因此，预防TCRA术后再粘连是临床医师密切关注重点。

宫腔粘连患者子宫内膜基底层破坏较为严重，可能降低子宫内膜容受性，进而影响生育能力。雌激素序贯治疗可通过促进子宫内膜生长，迅速覆盖以前粘连部位，促使裸露区上皮化，预防术后粘连^[10]。然而，目前，雌激素的用药周期尚无统一标准，周期多数为1-3个月。有学者认为，重度子宫粘连患者子宫内膜受损较为严重，即使术后给予大剂量雌激素治疗，并不能显著提高疗效，且大剂量用药也会增加不良用药反应^[11]。

低频神经电刺激又称经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)，是从针刺疗法衍生出来的一种技术，用带有自黏性的皮肤电极代替针灸针，置于人体穴位表面皮肤，主要通过刺激子宫神经与神经末梢，激活相关子宫肌肉感受器，改善子宫微环境，促使子宫内膜及肌层的血液循环; 刺激子宫内膜生长，增加子宫内膜厚度，提高容受性。

本研究中，实验组月经恢复正常率高于对照组，子宫内膜厚度高于对照组，RI值低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，原因可能为低频神经电刺激可增肌卵巢细胞的兴奋性、促进卵巢细胞新城代谢、改善卵巢血供等有关。黄翎等^[12]研究指出，低频神经电刺激可改善人工流产术后内膜血运，增加子宫内膜厚度。张宇迪等^[13]以流产后引起子宫内膜薄和宫腔粘连的患者作为研究对象，发现与常规治疗比较，低频神经电刺激治疗可增加月经量，本研究结果与其一致。

术后获得妊娠和活产是宫腔粘连治疗的最终目标。本研究对比两组患者妊娠情况，发现实验组随访6个月妊娠率略高于对照组，但尚未形成统计学差异(P＞0.05)，考虑可能与纳入对象少、随访时间短等有关。

综上所述，TCRA治疗中重度宫腔粘连后，给予雌激素联合低频神经电刺激治疗，有利于改善月经减少情况，增加子宫内膜厚度，改善卵巢血供，提高临床疗效。

本研究尚存在局限性：回顾性研究，纳入样本量较少，随访时间短，后期将多中心、前瞻性研究，提高研究结果客观性; 低频神经电刺激预防宫腔粘连的机制尚有待进一步研究。