食管溃疡的临床表现多样，多见为胸骨后疼痛、胸骨后梗阻感、反酸、吞咽困难、上腹部疼痛，有些患者甚至以呕血、黑便为首发表现，而亦有部分患者无明显临床症状，且其病因复杂，给诊断和治疗带来一定的困难。本文归纳了解放军武汉总医院2011年-2015年间内镜诊断食管溃疡的189例患者临床资料，总结了其发病原因及病理，并分析了不同病因所致食管溃疡的特点，有助于临床医生更好的掌握此类疾病的诊治。

收集我院2011-2015年间经内镜诊断为食管溃疡的患者资料共189例，其中男116例，女73例，年龄18-84岁。主要临床症状主要表现为胸骨后不适、吞咽困难、上腹痛、黑便甚至呕血等，查体部分患者上腹部压痛。

对上述患者的临床、内镜及内镜病理资料进行收集整理。上述患者中有110例患者行内镜下病检。

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理。计数资料比较采用χ²检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

本研究共统计了189例食管溃疡患者，其中特发性食管炎占病因首位(34.9%, 66/189例)，食管物理损伤占病因第二位(17.5%, 33/189例)，反流性食管炎占第三位(16.4%, 31/189例)，其后依次为食管恶性肿瘤(15.9%, 30/189例)和药物性食管炎(12.2%, 23/189例)。其他原因有6例，其中包括放射性食管炎1例，为中年男性，表现为位于食管中下段0.5-2 cm的多个溃疡。食管憩室相关溃疡3例，1例为中年男性，憩室位于食管中段，表现为约1 cm的单发溃疡；另2例为老年女性，憩室分别位于食管上段和中段，均为＜1 cm的单发溃疡。红斑狼疮相关溃疡1例，为中年女性，表现为食管中下段的环周大片状溃疡。贲门癌术后食管-胃吻合口溃疡1例，老年男性，表现为吻合口处约1 cm的单发溃疡。

189例食管溃疡患者中60岁以上老年人56例，60岁以下中青年人133例。老年组食管溃疡病因以食管恶性肿瘤最多见(35.7%, 20/56例)，与中青年组有显著差异(7.5%, 10/133例) (χ²=23.461, P＜0.01)。中青年组食管溃疡病因以特发性食管炎最多见(42.1%, 56/133例)，与老年组相比差异显著(17.9%, 10/56例) (χ²=10.196, P＜0.01)。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 食管溃疡的病因与发病年龄的关系[n(%)] 组别 例数 反流性食管炎 食管恶性肿瘤 特发性食管炎 食管物理损伤 药物性食管炎 其他 老年组 56 11(19.6) 20(35.7)** 10(17.9)** 8(14.3) 4(7.1) 3(5.4) 中青年组 133 20(15.0) 10(7.5) 56(42.1) 25(18.8) 19(14.3) 3(2.3) 与中青年组比较, **P＜0.01(χ2检验)

表 1 食管溃疡的病因与发病年龄的关系[n(%)]

好发部位的统计结果显示食管溃疡多位于食管中下段(89.4%, 169/189例)，位于食管上段者仅有18例；另有2例溃疡波及食管全段，均为物理损伤所致。食管上段溃疡的主要病因为物理损伤(55.6%, 10/18例)，与中段及下段有显著差异(χ²=23.368, P＜0.01)；食管中段溃疡的主要病因为特发性食管炎(40.2%, 33/82例)，与上、下段无明显差异(χ²=2.373, P＞0.05)；食管下段溃疡的主要病因为反流性食管炎(35.6%, 31/87例)，上段及中段无反流性食管炎相关溃疡(χ²=42.713, P＜0.01)。药物性食管炎所致的溃疡主要位于食管中段(25.6%, 21/82例)，与上、下段差异显著(χ²=20.059, P＜0.01)。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 食管溃疡的病因与好发部位的关系[n(%)] 好发部位 例数 反流性食管炎 食管恶性肿瘤 特发性食管炎 食管物理损伤 药物性食管炎 其他 食管上段 18 0 3(16.7) 4(22.2) 10(55.6)* 0 1(5.6) 食管中段 82 0 12(14.6) 33(40.2) 14(17.0) 21(25.6)# 2(2.4) 食管下段 87 31(35.6)△ 15(17.2) 29(33.3) 7(8.0) 2(2.3) 3(3.4) 与中、下段比较, *P＜0.01 (χ2检验); 与上、下段比较, #P＜0.01 (χ2检验); 与上、中段比较, △P＜0.01 (χ2检验)

表 2 食管溃疡的病因与好发部位的关系[n(%)]

2.4食管溃疡的病因与溃疡数目的关系食管溃疡以单发为主(82.5%, 156/189例)，多发溃疡仅有33例。食管多发溃疡的主要病因为反流性食管炎(30.3%, 10/33例)，食管单发溃疡由反流性食管炎引起者占13.5% (21/156例)，二者差异显著(χ²=5.634, P＜0.05)。食管单发溃疡最常见的病因为特发性食管炎(37.2%, 58/156例)，与多发者无明显差异(χ²=2.006, P＞0.05)。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 食管溃疡的病因与溃疡数目的关系[n(%)] 溃疡数目 例数 反流性食管炎 食管恶性肿瘤 特发性食管炎 食管物理损伤 药物性食管炎 其他 多发溃疡 33 10(30.3)* 2(6.1) 8(24.2) 8(24.2) 4(12.1) 1(3.0) 单发溃疡 156 21(13.5) 28(17.9) 58(37.2) 25(16.0) 19(12.2) 5(3.2) 与单发溃疡者比较，*P＜0.05（χ2检验）

表 3 食管溃疡的病因与溃疡数目的关系[n(%)]

以长径＜1 cm和≥ 2 cm为界将食管溃疡分为三组，三组溃疡的数目相近。其中≥2 cm的食管溃疡其主要病因为食管恶性肿瘤(33.8%, 23/68例)，与＜2 cm者相比差异显著(χ²=28.242, P＜0.01)；反流性食管炎引起的溃疡大于等于2 cm者少见(5.9%, 4/68例)，三组间差异显著(χ²=9.121, P=0.01)。＜2 cm的食管溃疡其病因均以特发性食管炎最为多见，特发性食管炎的病因构成比在三组间无明显差异(χ²=3.427, P＞0.05)。见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 食管溃疡的病因与溃疡大小的关系[n(%)] 溃疡大小 例数 反流性食管炎 食管恶性肿瘤 特发性食管炎 食管物理损伤 药物性食管炎 其他 ≥2 cm 68 4(5.9)△ 23(33.8)** 18(26.5) 15(22.1) 6(8.8) 2(2.9) [1-2)cm 65 13(20.0) 7(10.8) 25(38.5) 10(15.4) 8(12.3) 2(3.1) ＜1 cm 56 14(25.0) 0 23(41.1) 8(14.3) 9(16.1) 2(3.6) 与[1-2)cm及＜1 cm者比较, **P＜0.01 (χ2检验)；与[1-2)cm及＜1 cm者比较，△P=0.01 (χ2检验)

表 4 食管溃疡的病因与溃疡大小的关系[n(%)]

189例患者中有病理诊断者110例，其中30例为恶性肿瘤，包括25例鳞状细胞癌、1例小细胞癌、1例腺癌及3例高级别上皮内瘤变(本组将活检高级别上皮内瘤变归入恶性肿瘤)；余80例诊断为炎性改变，描述为黏膜组织慢性炎，该80例炎性改变中有16例伴有低级别上皮内瘤变。

食管溃疡是指由不同病因引起的食管各段黏膜层、黏膜下层甚至肌层破坏而形成的炎性病变，其临床症状多样、缺乏特异表现、病因复杂，常出现诊断和治疗延误的情况，且部分长期或反复发作的食管溃疡有发生癌变的风险，严重影响患者的生活质量和生存时间^[1]。食管溃疡发病机制目前尚不明确，研究认为可能与食管黏膜自身防御、修复功能和外界损害因素之间的失衡有关^[2]。本回顾性研究共纳入189例食管溃疡患者，为国内外食管溃疡研究中病例最多的一组。本研究通过对上述食管溃疡的病因及病理学统计分析，总结了其病因与患者的年龄、溃疡发生的部位、数目及大小之间的关系，并分析了不同病因所致食管溃疡的特点，以期有助于更好地掌握此类疾病的诊治。

本研究结果显示，食管溃疡的病因依次为特发性食管炎(34.9%)、食管物理损伤(17.5%)、反流性食管炎(16.4%)、食管恶性肿瘤(15.9%)及药物性食管炎(12.2%)。本研究中占食管溃疡病因首位的为特发性食管炎，而既往国内外报道多为反流性食管炎^{[3, 4]}，究其原因考虑一方面可能与纳入研究的病例数目有关，另一方面亦不除外部分特发性食管炎为白塞氏病、克隆恩病或特殊感染等疾病的早期表现。有文献报道特发性食管炎是指不明原因的食管炎，患者多为男性青壮年，病程较短，多以吞咽困难和胸痛为主要症状，无反酸、烧心及上腹胀痛；溃疡多位于食管中胸段，大小不等，多为单发，治疗上该类溃疡的愈合似与用药无关，可反复发作，也可自行愈合^[4]。本研究显示，特发性食管炎相关的食管溃疡多发生于中青年人，多为单发溃疡，主要位于食管中、下段，大小不一，多数＜2 cm，组织病理呈慢性炎症表现，部分伴有低级别上皮内瘤变；其特征与既往报道基本一致^[4]。该类疾病的发病机制尚需进一步研究。

本组研究收集的189例食管溃疡患者中60岁以上老年人56例，60岁以下中青年人133例，老年和中青年患者比例为1:2.375。分析显示，老年组食管溃疡病因以食管恶性肿瘤最多见，与中青年组相比差异显著。老年人恶性肿瘤的发病率较高，且老年人对于一些食道症状如胸骨后不适、疼痛、异物感以及轻度梗阻感耐受性相对较强，往往到了明显的进食梗阻或疼痛发生时方来就诊，因此食管恶性肿瘤尤其是中晚期食管癌的检出率较高。此外，本研究发现食管恶性肿瘤的长径多≥ 2 cm，多为溃疡型食管癌，符合恶性肿瘤的浸润性生长方式和生长特点。既往曾有报道亦显示食管恶性溃疡最大直径≥2.5 cm较多见、深溃疡较多见、不规则溃疡较多见^[5]。老年人食管溃疡排名第二位的病因为反流性食管炎，主要考虑与老年人食管下端括约肌压力降低廓清能力下降、唾液分泌量减少，中和胃酸能力下降、食管上皮增生和修复功能削弱以及多种基础疾病等引起的腹内压增高等因素有关^[6]。中青年人食管溃疡病因以特发性食管炎及食管物理损伤为主。本研究中所述的物理损伤包括食管异物及理化损伤。中青年人食管物理损伤考虑与其进食过烫过快、食物过硬有关。

食管溃疡与发生部位的统计结果显示，不同病因所致的溃疡在食管的部位亦有差异。本研究发现食管溃疡多位于食管中下段(89.4%)。食管上段溃疡的共有18例，其主要病因为物理损伤，与中段及下段有显著差异。食管有3个解剖学生理狭窄，第1处位于食管起始处，该处为3个狭窄最窄的部分，故异物易于损伤该处及邻近黏膜，也易滞留于此处。有研究报道位于食管上段的异物嵌顿占77.4%-80.8%^{[7, 8]}。本研究中理化损伤包括冷、热、辛辣刺激及农药化学试剂的腐蚀性损伤，最多见的为进食不当引起的热刺激损伤即烫伤，也最易损伤食管上段。此外有2例溃疡波及食管全段，结合内镜下表现和病史，均考虑为异物划伤所致。

本组资料统计结果显示药物性食管炎所致溃疡主要位于中段，有单发亦有多发，大小不等，与年龄亦无明显相关性。食管的第2个狭窄位于主动脉弓和支气管压迫处，距门齿约25 cm。此处食管管腔狭窄，加之部分病人可能存在主动脉硬化等基础疾病进一步压迫食管使其管腔缩小，在服用药物时此处易出现药物滞留，药物产生的机械性刺激以及药物溶解后的化学成分对食管黏膜产生损伤，导致溃疡的产生。此类病人多有服药后胸骨后疼痛及梗阻感的症状。文献报道多种药物均可引起药物性食管炎导致溃疡的发生，如非甾体类抗炎药、抗生素及免疫调节药物等^[9-12]。本研究统计显示引起药物性食管炎的主要药物为非甾体类抗炎药，与既往报道一致^[9]。非甾体类抗炎药易引起药物性食管炎，可能与其服药的普遍性和该类药物易于引起黏膜的损伤有关。有文献建议服药时同时大量饮水、服药后不要立即平卧等方法可减少药物性食管炎的发生^[11]。

食管下段溃疡的主要病因为反流性食管炎，本组资料统计发现反流性食管炎所致的溃疡均位于食管下段，多为多发溃疡，且长径多＜2 cm。反流性食管炎的典型症状为反酸、烧心及胸痛，多位于食管下段呈线性，部分病人同时伴有贲门松弛及及食管裂孔疝的表现。该疾病在不同年龄组发病无差异。老年人随着年龄的增长，食管下端括约肌及食管体部压力降低，食管蠕动紊乱增加，食管黏膜屏障功能减退^[6]；中青年人由于一些不良的生活习惯，如过量咖啡及饮酒，易食高脂肪及刺激性食物、进食过饱、睡前进食等，均增加了胃液及胆汁反流至食管的几率，增加了反流性食管炎的患病风险。

此外，本研究还发现少见原因的6例食管溃疡，包括放射性食管炎1例、食管憩室相关溃疡3例、红斑狼疮相关溃疡1例以及贲门癌术后食管-胃吻合口溃疡1例，这些食管溃疡的发生均与个体特异性基础疾病相关。本研究中有病理诊断者110例，30例为恶性肿瘤，其中最多见者为鳞状细胞癌(25例)，多出现在食管中下段，3例高级别上皮内瘤变也出现在食管中下段；另80例诊断为炎性改变者中有16例伴有低级别上皮内瘤变，该16例低级别上皮内瘤变亦多出现在食管下段的反流性食管炎患者和食管中下段的特发性食管炎患者。食管恶性肿瘤及癌前病变易发生于食管中下段，主要原因考虑为食管中下段生理结构上存在2处狭窄，且食管中下段易受胃液及食物反流的影响，也提醒内镜医生行内镜检查时应仔细观察，尤其是食管中下段，必要时采用染色及放大内镜观察，发现食管糜烂及溃疡者应勤取活检、多点活检^[13]，病理结果有助于临床医生判断病因、制定治疗和随访方案，降低食管恶性肿瘤发生率，并有助于食管早癌的早诊早治。

食管溃疡并发的出血、穿孔及吸入性肺炎为其致死的主要病因^[14]，而目前随着胃镜检查的普及，越来越多的食管溃疡经内镜及病理诊断，其中包括许多无症状的食管溃疡，因此，早期发现食管溃疡并及时诊治，能有效减少其并发症的发生、降低致死率。本文采用大样本的回顾性研究，总结了食管的病因及病理特点，分析了其与患者的年龄、溃疡发生的部位及大小和数目的相关性。了解食管溃疡的常见病因，有助于临床医生更好的指导患者的生活和饮食习惯，达到早期预防的效果；了解不同病因所致食管溃疡的多发年龄、常见部位、大小及数目，有助于我们更好的掌握此类疾病的诊治，减轻患者的痛苦，预防并发症，并提高治愈率。