2016, Vol. 37
2. 武汉大学中南医院 检验中心 湖北 武汉 430071
2. Dept. of Laboratory, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China
血流感染(blood stream infection，BSI)是临床上常见的严重感染性疾病，侵入性诊疗技术的广泛应用使BSI发病率逐年上升。另一方面，抗生素滥用及细菌耐药性增加使得经验性抗生素治疗BSI难度进一步加大。研究并定期公布细菌分布及耐药情况对正确、合理使用抗生素具有重要指导作用。为研究武汉大学中南医院近3年BSI致病菌的构成及耐药情况，笔者对该院2012年1月至2014年9月血培养分离菌的构成及耐药情况进行统计与分析。
1 对象与方法 1.1 菌株血培养分离菌株全部来自武汉大学中南医院2012年1月1日至2014年9月31日期间送检的血标本。常规方法进行细菌分离、鉴定，排除同一患者同一次感染所获重复菌株。研究对象均为血培养分离菌株，无对应患者的临床资料，尚不能肯定所有分离菌株均为致病菌。
1.2 菌株鉴定送检血培养标本置于BD BACTE9240全自动血培养仪进行培养，如有阳性报警，将血标本转至培养基(肺炎链球菌培养基加用5%脱纤维羊血)进行培养，同时涂片做革兰染色。采用常规方法和VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪及配套鉴定卡鉴定菌株。
1.3 药物敏感实验2012年与2013年采用Kirby-Bauer纸片法进行分离菌药物敏感试验; 万古霉素中介或耐药的肠球菌属菌株采用万古霉素E试验纸条测定最低抑菌浓度。2014年采用VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪及配套药敏试验卡进行药敏试验。
1.4 受试抗菌药物不同菌种的受试抗菌药物参考美国临床和实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)2012年版推荐受试药物。
1.5 药敏试验结果判读药敏试验结果按CLSI 2012年版标准进行判读。
1.6 材料与仪器BD BACTE9240全自动血培养仪(美国BD公司); 抗菌药物纸片、Mueller-Hinton (MH)琼脂培养基及5%脱纤维羊血(英国OXOID公司); E试验纸条(美国AB Biodisk公司); VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪及配套鉴定卡、药敏试验卡(法国生物梅里埃公司)。
1.7 统计学分析数据采用WHONET5.6软件进行处理和分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 血培养分离菌概况本研究自送检血培养标本中分离菌株1 878株，其中革兰阴性菌(G-菌)1 035株，占总菌株数55.11%，革兰阳性菌(G+菌)843株，占总菌株数44.89%。连续3年G-菌检出率高于G+菌，且呈逐年上升趋势，见表 1。
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表 1 2012-2014年血培养分离菌概况 |
1 878株血培养分离菌的分布情况见表 2。
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表 2 1 878株血培养分离菌的分布及构成比 |
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-iactamase，ESBL)菌株的检出率分别为53.97%和27.22%。产ESBL菌株对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类及磺胺类抗生素敏感性差，但对碳青霉烯类抗生素高度敏感，见表 3。肠杆菌科细菌对第四代头孢菌素的敏感性要高于第一至三代，大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对头孢替坦的耐药率仅为4.5%和7.2%。β-内酰胺酶/β-内酰胺酶抑制剂对肠杆菌科细菌仍有效，但阿莫西林/克拉维酸抗菌活性明显低于其他同类抗生素。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素高度敏感，除肺炎克雷伯菌对美罗培南的耐药率达13.6%外，其他菌株耐药率在5.9%以下。阿米卡星对肠杆菌科细菌具有高度抗菌活性，耐药率低于4.6%。
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表 3 肠杆菌科对抗菌药物的敏感率及耐药率(%) |
非发酵菌属细菌对氟喹诺酮类抗生素的敏感率明显高于青霉素类及头孢菌素类抗生素，见表 4。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌作为最常见的非发酵菌，对碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年上升。以铜绿假单胞菌为例，2012-2014年亚胺培南耐药率依次为37.5%、50.0%和57.8%;美罗培南耐药率分别为25.0%、42.4%和47.3%。鲍曼不动杆菌对受试抗菌药物普遍耐药。
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表 4 非发酵菌属对抗菌药物的敏感率及耐药率(%) |
本研究共检出622株葡萄球菌属细菌，金葡菌和凝固酶阴性葡萄球(CNS)中耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和耐甲氧西林CNS (MRCNS)的检出率分别为65.77%和83.33%。MRSA对绝大多数受试药物耐药，MRSA对氟喹诺酮类抗生素的敏感率仅为18.5%-25%。MRCNS的耐药情况基本同MRSA。葡萄球菌属中甲氧西林敏感菌株对大部分受试抗菌药物敏感率可达80%以上。本次研究未发现耐利奈唑胺、替考拉宁、替加环素、万古霉素的葡萄球菌。见表 5。
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表 5 葡萄球菌对抗菌药物的敏感率及耐药率(%) |
屎肠球菌占肠球菌总数的66.67%，其耐药率明显高于粪肠球菌。屎肠球菌对氟喹诺酮类抗生素均不敏感，对左氧氟沙星、环丙沙星和莫西沙星的耐药率分别为79.7%、83.5%和84.8%，而粪肠球菌对上述抗生素耐药率分别为35.5%、36.9%和23.5%。粪肠球菌对青霉素类抗生素敏感率可达86%以上，而屎肠球菌对同类抗生素敏感率则低于16.3%。屎肠球菌和粪肠球菌均对利奈唑胺、替考拉宁及万古霉素高度敏感，尚未发现对替加环素耐药的肠球菌(表 6)。
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表 6 肠球菌对抗菌药物的敏感率及耐药率(%) |
本研究中G-菌占血培养分离菌株的55.11%，与卫生部全国细菌耐药检测网(Mohnarin)2011-2012年报告[1]提供的数据(61.4%)相近。本研究显示2012-2014年该院G-菌感染比例逐年上升，而CHINET细菌耐药监测网连续3年的报告[2-4]也显示了同样趋势。3年来，血流感染细菌分布情况亦发生变化。G-菌中大肠埃希菌连续3年检出率最高，但所占比例逐年下降，由2012年的54.92%降至2014年的32.7%。肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌检出率则逐年升高，分别由12.44%、4.15%升至16.47%、15.27%。G+菌构成谱则无明显变化。
本研究发现产ESBL肠杆菌对喹诺酮类及头孢类药物明显耐药，可能与产ESBL菌株携带质粒介导的喹诺酮类耐药基因qnr有关[5]。肠杆菌对碳青霉烯类药物高度敏感，因此常将此类抗生素作为肠杆菌感染的首选药。本研究中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南的敏感率均为98.7%。近年来，关于滥用碳青霉烯类药物而导致出现耐碳青霉烯类肠杆菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)的报告逐渐增多[6]。本研究显示2012年未发现耐亚胺培南的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，而2014年两种抗生素的耐药率已分别达1.5%和3.1%。而肠杆菌属对美罗培南的耐药情况更为严重。以肺炎克雷伯菌为例，2012年美罗培南敏感率为100.0%，2014年则降至66.7%。究其原因可能与2013-2014年本院大量使用同类抗生素(比阿培南)有关，致使肺炎克雷伯菌的耐药率大幅上升。
本研究显示铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率逐年上升。以亚胺培南为例，2012年耐药率仅为37.5%，2014年则上升至57.8%，明显高于同期CHINET的数据[7]，原因可能与碳青霉烯类药物广泛使用有关。而铜绿假单胞菌对氟喹诺酮类、氨基糖苷类药物敏感率可达87.5%-89.3%。因此，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌可根据药敏结果联合使用氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素[8]。鲍曼不动杆菌对受试抗菌药物普遍耐药，对碳青霉烯类敏感率仅为18.8%-20.0%。目前，对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗尚无确切有效的方案，替加环素体外研究显示良好的抗菌活性，但血药浓度偏低不足以治疗血流感染。本研究结果显示鲍曼不动杆菌对米诺环素及头孢哌酮/舒巴坦较为敏感(分别为82.2%和67.7%)。体外研究发现含舒巴坦制剂类药物对耐碳青霉烯类菌株有较好的抗菌活性[9]，临床上可联合头孢哌酮/舒巴坦抗鲍曼不动杆菌感染。
MRSA因其高致病性和多重耐药被称为“超级细菌”。MRSA所致的全身性严重感染病死率>50%[10]。本研究结果显示本院MRSA检出率为65.77%，明显高于全国平均水平[7]。MRSA对多数受试抗菌药物耐药，对氟喹诺酮类抗生素敏感性仅为18.5%-25%。MRSA对利奈唑胺、替考拉宁、奎奴普汀/达福普汀及万古霉素仍高度敏感，说明糖肽类抗生素仍是治疗MRSA所致血流感染的首选用药。值得注意的是，自2002年Goldick[11]首次报道耐万古霉素金葡菌(Vancomycin resistant Staphylococcus aureus, VRSA)病例后此类菌株逐渐增多，为保护糖肽类药物的抗菌活性，临床实践中应谨慎使用此类抗生素。CNS存在于正常人体皮肤和黏膜上，一般不会引起感染。有研究显示50%的CNS阳性结果是由标本污染所致[12]。本研究数据来源于细菌耐药检测，无相应的临床资料，故不能明确分辨分离菌为致病菌或污染菌。有研究表明，多瓶血培养结果和阳性报警时间可用于判断CNS阳性结果是否为污染[13]。
血培养分离菌中肠球菌属占9.11%，且以屎肠球菌为主。本研究显示屎肠球菌对受试抗菌药物的耐药程度要明显高于粪肠球菌。屎肠球菌对氟喹诺酮类药物的敏感性普遍偏低，仅有15.2%-20.3%的菌株对此敏感，可能与肠球菌多重耐药外排基因emeA的存在有关[14]。此次研究发现肠球菌对利奈唑胺、替考拉宁及万古霉素等糖肽类药物出现不同程度耐药。其中屎肠球菌对替考拉宁的耐药率达13.4%，对万古霉素的耐药率亦有4.3%。有资料显示肠球菌对糖肽类药物耐药与细菌基因型有关，耐万古霉素肠球菌(Vancomycin resistant Enterococcus, VRE)可依据VRE基因型分为不同类型，临床上以VanA型耐药菌株最为多见[15]。
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