2 cm以上肾结石以往的主要治疗方法是经皮肾镜碎石取石术^{[1, 2]}，随着输尿管软镜技术的成熟和普及，越来越多的2 cm以上肾结石行输尿管软镜碎石取石术。我院对2012年3月至2017年2月2 cm以上肾结石患者行输尿管软镜钬激光碎石取石术(flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy, fURS)，效果满意，现报告如下。

2 cm以上肾结石53例，结石最大径均2.1-4.3 cm。患者平均年龄(45.2±11.9) 岁；男性25例，女性18例；无移植肾，无孤立肾。术前均行腹部平片、全泌尿系CT平扫及尿细菌培养。本组病例使用Storz输尿管软镜或奥林巴斯电子输尿管软镜、科医人钬激光200 μm光纤。

所有患者均预置输尿管支架管至少2周，静吸复合全身麻醉下，取截石位，拔除输尿管支架管，输尿管硬镜探查输尿管，并上行至肾盂，沿途观察输尿管是否存在狭窄、扭曲等，留置超滑导丝并于肾盂或肾盏内打折后退出输尿管硬镜。导丝引导下放入内径F12、外径F14 COOK输送鞘，预估快进入肾盂时反复抽动导丝，若手感发现内芯尖端可能压迫住导丝打折处，则向后退输送鞘。顺输送鞘插入输尿管软镜，观察肾盂有无穿孔等，寻找到结石后，插入200 μm激光传导光纤，碎石功率为0.6-1.0 J/15-20 Hz。击碎结石至碎片小于4 mm，部分较大结石使用套石篮取出，留置输尿管支架管4周。

4周后复查腹部平片或CT，无碎块残留或残块＜4 mm且无临床症状，视为碎石成功，拔除双J管；结石残块≥4 mm为有意义结石残留，有必要则再次行fURS，4周后再次影像学复查。

所有患者均成功留置输送鞘，术中均成功寻找到结石。无大出血、脓毒血症、输尿管穿孔等重大并发症，术后发热(体温＞37 ℃)的发生率为15.1%(8例)，均常规抗炎治疗后正常，术后肾绞痛的发生率为7.5%(4例)，1例抗炎解痉治疗后正常，1例行再次手术治疗，2例未行特殊治疗后自行缓解。53例患者中，首次手术结石清除率为81.1%(43例)。2次手术患者10例，总体结石清除率为96.2%(51例)。两次fURS后残石2例，残石大小5.3 mm和6.2 mm。手术时间38-120(82.3±18.5) min，术后住院天数为1-6(2.6±0.5) d，平均手术次数为1.2次(1-2次)。

对于2 cm以上的肾结石，国内外诸多泌尿外科诊疗指南都推荐首选经皮肾镜碎石取石术，其清石率高，可达95%以上^{[1, 2]}。然而，经皮肾镜碎石取石术可能致大出血和严重感染，大出血可能致肾切除，严重感染则可能危及生命，大出血和严重感染的重大并发症，是医患都难以接受的。

体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, SWL)也是肾结石的可选治疗方法，欧洲泌尿外科学会(EAU)指南不推荐其为2 cm以上肾结石的首选方法。同时EAU指南和中国泌尿外科诊疗指南均指出：SWL可能需多次治疗，对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者、一水草酸钙和胱氨酸结石者，明确不推荐行SWL^{[1, 2]}。SWL对2 cm以上肾结石碎石效率有限，且多次碎石也可能导致肾萎缩。

fURS通过人体自然腔道，可进入人体95%-100%的肾盂肾盏，利用钬激光击碎结石，且可将较大结石套取出，具有微创、术后恢复快、重大并发症低、可重复性高等优点。其大出血发生率低，EAU指南已推荐为服用抗凝药物结石患者的首选治疗^[1]。随着输尿管软镜及钬激光器械和技术的发展成熟，fURS已在临床上得到日益广泛应用，其碎石效率较高，单次结石清除率为71%-94%^[2]；fURS对2 cm以下肾结石的有效性和安全性已经得到广泛认可，我们的研究也发现，fURS对2 cm以下的孤立肾结石也是安全有效的^[3]。EAU指南认为，除下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、下盏盏颈长度较长和下盏盏颈较窄者，fURS治疗肾结石没有特殊禁忌证，对有经验的术者，完全可以用以治疗2 cm以上的肾结石。3项小样本的研究表明，fURS对2 cm以上肾结石的首次清石率为72.4%、74.2%、92.3%，两次手术清石率为93.1%、96.8%、100%^[4-6]；1 210例大样本的多中心研究表明，fURS对2 cm以上肾结石的首次清石率为81.6%^[7]，且都没有严重并发症。以上研究均证实了fURS对2 cm以上肾结石的安全性和可观的有效性。本研究首次手术结石清除率为81.1%。2次手术患者10例，总体结石清除率为96.2%，无严重并发症，与相关报道相近^[4-8]。为保证手术的安全性和有效性，我们尤其重视如下几点：① 术前留置输尿管支架管至少2周，保证术中留置输送鞘的成功率，减少术中肾盂内压，本研究中的置鞘成功率达100%；② 置鞘时手法轻柔，若手感提示阻力大则不可暴力，若提示抵达导丝打折处则不可再进，取鞘时也应轻柔。这样能有效避免输尿管穿孔和黏膜撕脱；③ 我们单次手术时间均不超过120 min；④ 对结石CT值小于1 000 Hu的患者，我们优先推荐行fURS，大部分这类患者也选择行fURS。

国内外类似研究的中，术后肾绞痛少有报道，本研究中发生率为7.5%。我们分析考虑如下：术后结石碎片过多，可能同时堵塞输尿管支架管内腔和支架管外的输尿管管腔，致输尿管梗阻，发生肾绞痛，结石碎片排出后肾绞痛则缓解。1例抗炎解痉治疗后正常，1例行再次手术治疗，2例未行特殊处理自行缓解。此外，分析本研究中须再次手术的10例患者，均有如下特点，即CT值大于1 000 Hu或结石最大径大于3 cm，或两者兼有，7例患者CT值大于1 000 Hu；8例患者结石最大径大于3 cm；6例患者两者兼有。CT值大于1 000 Hu往往提示结石坚硬，碎石速度慢，单次手术无法彻底击碎；结石最大径大于3 cm提示结石负荷大，单次手术也可能无法完全击碎，此外，大量的小结石碎片可能遮盖住稍大碎片，可能无法观察到目标碎片，钬激光光纤也无法接触到目标碎片，导致单次手术后遗漏较大的结石碎片。

输尿管软镜碎石取石术治疗2 cm以上肾结石，有良好的安全性和有效性，可作为推荐治疗方案，是经皮肾镜碎石取石术外的另一种可行的方法。