随着围术期医学的发展，麻醉医生及父母对儿童围术期身心健康的综合认识亦逐步深入。小儿麻醉已经从仅仅消除患儿围术期的疼痛转变为须同时兼顾患儿的躯体应激和心理应激^[1]。家长陪伴麻醉诱导和麻醉苏醒已成为减少患儿围术期躯体及心理应激的重要组成部分^[2]。随着儿科手术数量及难度的增多，如何顺利对患儿实施麻醉诱导是每位麻醉医生所面临的棘手问题，亦是临床的热点之一。肌肉注射、口服、滴鼻及直肠注射等方式作为以往患儿基础麻醉的一般选择，常因患儿不配合等原因而难以顺利进行，且易对患儿造成一定的伤害。

作为一种临床应用安全性已得到充分验证的镇静镇痛药物，高选择性α₂-肾上腺素激动剂右美托咪定因其剂量依赖性的镇痛镇静效应，及其固有的无呼吸抑制作用和不影响患者血流动力学的独特优势，使其应用于小儿基础麻醉和麻醉诱导具有临床可行性^[3]。本研究拟探讨不同剂量右美托咪定预注应用于小儿手术麻醉诱导的安全性及其有效性，同时监测其对于患儿苏醒期躁动的影响，为患儿麻醉诱导提供安全用药依据。

本研究在武汉大学人民医院伦理学委员会批准后，按照随机、双盲、平行、对照的原则将60名ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级拟行全身麻醉的患儿分为3组：对照组、右美托咪定低剂量组和右美托咪定高剂量组。按照计算机生成的随机数据表在患儿进入手术室前将纳入本研究的患儿随机分为3组。对照组(A组)的患儿仅泵入同样容量5%葡萄糖。右美托咪定低剂量诱导组(B组)及右美托咪定高剂量诱导组(C组)患儿在诱导室由微量泵经静脉泵入盐酸右美托咪定(Dexmedetomidine，商品名：艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：180425BP) 0.5 μg/kg及1.0 μg/kg。

本研究排除标准包括：血生化指标或肝肾功能异常、存在心肺疾患、对本研究采用药物过敏、有手术史或正接受其他镇痛剂治疗的患儿，正接受α受体阻滞剂和/或β受体阻滞剂治疗的患儿，存在精神疾病、神经系统或神经肌肉功能障碍的患儿，在进行本研究前有超过2周以上毒品、酒精、烟草制品接触史的患儿。

患儿常规禁食禁饮。在诱导室给予随后常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、血氧饱和度(SpO₂)，在进入手术室前0.5 h在其父母的帮助下按照分组给予5%葡萄糖或不同剂量的艾贝宁(0.5 μg/kg或1 μg/kg)。全部麻醉诱导均由同一麻醉医师在患儿家长辅助下，在诱导室ECG、NIBP、SpO₂监测下实施，由一固定助手测试并记录患儿睫毛反射消失时间(每5 s 1次)。待患儿入睡后在监测下迅速转入手术室，患儿入室后静脉给予异丙酚(1.5-2.0 mg/kg)，后依次给予苯磺酸顺式阿曲库胺(0.15 mg/kg)及舒芬太尼(0.4 μg/kg)。期间辅助呼吸，气管插管成功后，采用压力控制模式维持呼气末二氧化碳分压(ETCO₂)于35-40 mmHg。术中采用静吸复合维持麻醉。手术结束后，当呼吸恢复正常的频率及潮气量后，拔除气管导管送麻醉后恢复室(PACU)，患儿在家长陪伴下继续观察。

当患儿到达PACU后监测并记录心率(HR)和平均动脉压(MAP)，同时记录1 h的患者躁动评分^[4]、视觉疼痛(VAS)评分^[5]及其Ramsay镇静(RSS)评分^[6]。在前30 min内每5 min进行一次评估，在随后的30 min则每10 min进行一次评估，直至病人转入病房。评估患儿可送返病房的标准为：患儿术后苏醒完善，无呼吸抑制，血流动力学稳定时间超过30 min，无疼痛感觉或仅轻微疼痛(VAS评分1-2级)，无恶心呕吐。

需记录以下特定时间点：麻醉诱导开始时间、停止吸入麻醉药时间、首次睁眼时间、拔除气管导管时间及离开PACU时间。麻醉时间定义为麻醉诱导开始至停止吸入麻醉药之间的时间。

若患儿躁动评分达到3-4分或疼痛等级达3-4级，均通过静脉给予芬太尼(1 μg/kg)，并记录芬太尼的使用量。患儿在PACU停留期间记录上述指标的同时记录患儿出现的所有不良反应，包括呼吸抑制、心律失常及其术后恶心呕吐(PONV)等。患儿术后第2天，由同一麻醉医师询问患儿及家属的满意度。

试验结果以x±s及中位数的形式表达。利用SPSS 13.0统计学软件建立数据库并进行数据分析。组间比较采用单因素方差分析，均数间的两两比较应用q检验，若P＜0.05则被认为差异具有统计学意义。

各组患儿采用中位数记录年龄及体重，采用绝对数记录性别，3组患儿人口统计学特征参数资料相同，差异无统计学意义(P＞0.05，见表 1)。各组患儿的麻醉时间、手术时间、首次睁眼时间、拔管时间及离开恢复室时间均无统计学意义(P>0.05，见表 2)。

表 1(Table 1)

表 1 患儿基本特征参数表 参数 A B C 性别(男/女) 21/19 20/20 20/20 年龄(岁) 8(6-12) 8(6-12) 7(6-13) 体重(kg) 27.2(19-41) 27.6(20-41) 28.5(19-40)

表 1 患儿基本特征参数表

表 2(Table 2)

表 2 各组患儿麻醉及手术基本情况(x±s) 指标 A B C 手术持续时间(min) 41.5±10.2 39.8±11.2 40.1±12.6 麻醉持续时间(min) 42.7±14.7 40.4±12.6 42.6±15.1 首次睁眼时间(min) 11.4±4.5 12.4±5.6 14.7±6.2 拔管时间(min) 14.5±7.9 15.2±10.6 16.5±9.8 离开PACU时间(min) 52.6±8.9 53.5±13.1 57.7±11.4

表 2 各组患儿麻醉及手术基本情况(x±s)

60例患儿均顺利完成麻醉诱导。在父母陪伴下在儿童诱导室均安静配合，B组患儿平均睫毛反射消失时间(38.5±11.5)s，C组患儿平均睫毛反射消失时间(25.7±10.2)s。60例患儿中有12例出现躯体运动。监测患儿的SpO₂值，无患儿发生呼吸抑制。无患儿发生呕吐或有恶心的表现，也未发生支气管痉挛、严重低血压、低氧血症等需紧急处理的严重并发症。有2例诱导时出现心率减慢。(见表 3)。

表 3(Table 3)

表 3 各组患儿睫毛反射消失时间及诱导期并发症的变化 项目 A B C 睫毛反射消失时间(min) / 38.5±11.5 25.7±10.2 心率减慢 0 0 2△* 缺氧 0 0 0 恶心呕吐 0 0 0 躯体运动 12 0△ 0△ 较之于A组，△P < 0.05；较之于B组，*P < 0.05

表 3 各组患儿睫毛反射消失时间及诱导期并发症的变化

患儿手术结束进入恢复室后第一个10 min中，对照组(A组)与艾贝宁诱导组(B组和C组)相比较苏醒期躁动评分差异有统计学意义(P＜0.05)(表 4)。VAS疼痛评分在各组中差异有统计学意义(P＜0.05)(表 4)。RSS评分在A组与C组间差异有统计学意义(P＜0.05)(表 4)。后面的20-30 min期间组患儿的躁动评分及躁动的严重程度均降低，各组间躁动评分无统计学差异(P＞0.05)；各组VAS疼痛评分均下降，而镇静评分在此时间区间均增加，患儿镇静程度减弱，组间VAS、RSS评分在10-25 min内的差异无统计学意义(P＞0.05)(表 4)。拔管后10 min 3组患儿的躁动评分下降，A组与C组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；VAS评分及RSS评分在A、C两组差异有统计学意义(P＜0.05)(表 4)。

表 4(Table 4)

表 4 各组患儿苏醒期躁动评分(EA)及VAS、RSS评分(x±s) 指标 组别 0(min) 5(min) 10(min) 15(min) 20(min) 25(min) 30(min) 40(min) 50(min) 60(min) A组 2.5±0.9 2.3±0.6 1.8±0.7 1.7±0.6 1.7±0.5 1.8±0.5 1.8±0.4 1.8±0.3 1.9±0.4 1.9±0.3 EA B组 1.7±0.8△ 1.7±0.5 1.5±0.4 1.5±0.5 1.5±0.4 1.7±0.4 1.7±0.5 1.7±0.5 1.7±0.5 1.7±0.4 C组 1.5±0.8△ 1.4±0.5* 1.4±0.4△ 1.5±0.4 1.5±0.4 1.5±0.4 1.5±0.4 1.5±0.5* 1.5±0.6* 1.5±0.4* A组 3.6±1.0 3.5±0.8 3.2±0.6 2.9±0.6 2.7±0.6 2.7±0.6 2.0±0.7 2.0±0.6 2.0±0.5 2.0±0.5 VAS B组 2.4±0.4 2.4±0.5△ 2.4±0.4△ 2.1±0.4 2.1±0.5 2.0±0.5 1.8±0.5 1.7±0.6 1.7±0.6 1.7±0.6 C组 1.8±0.7△* 1.7±0.5△* 1.7±0.4△ 1.7±0.4 1.6±0.4 1.6±0.4 1.5±0.4# 1.5±0.4# 1.5±0.6 # 1.5±0.5# A组 2.2±0.6 2.5±0.5 2.5±0.5 2.5±0.6 3.0±0.6 3.2±0.6 3.5±0.5 4.0±0.5 4.5±0.5 4.5±0.4 RSS B组 2.1±0.6 2.1±0.5 2.4±0.5 2.7±0.6 2.7±0.4 3.0±0.6 3.3±0.6 4.0±0.5 4.5±0.4 4.5±0.5 C组 1.5±0.5△ & 1.8±0.5△ 2.1±0.6△ 2.5±0.5 2.6±0.6 3.0±0.5 3.5±0.4 4.0±0.4 4.4±0.5 4.4±0.4 较之于A组，△P < 0.05;较之于B组，*P < 0.05;较之于拔管时，#P < 0.05;较之于拔管后5 min，& P < 0.05

表 4 各组患儿苏醒期躁动评分(EA)及VAS、RSS评分(x±s)

患儿手术第2天，艾贝宁诱导组(B组和C组)患儿及家属的满意度显著高于正常对照组(P＜0.05)(见表 5)。

表 5(Table 5)

表 5 各组患儿及家长满意度(x±s) 满意度 A B C 患儿满意度 5.9±0.6 6.9±0.7* 7.8±0.3△* 家长满意度 5.9±0.6 8.1±0.4* 8.8±0.2△* 较之于A组，△P < 0.05;较之于B组，*P < 0.05

表 5 各组患儿及家长满意度(x±s)

随着围术期医学的发展，对儿童围术期身心健康的保护要求日益增加。家长陪伴麻醉诱导和麻醉苏醒成为减少患儿围术期躯体及心理应激的重要组成部分^[2]。随着儿科手术数量及难度的增多，如何顺利对患儿实施麻醉诱导已成为儿科麻醉的热点之一。

苏醒期躁动作为全身麻醉苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态^[7]，儿童尤其是学龄前儿童的发生率增加且其程度更重。围术期诸多因素如孤立陌生的环境、父母的陪伴、手术因素、吸入麻醉药、术后疼痛等诸多因素均可增加苏醒期躁动的发生率^[8]。研究证实^[9]小儿苏醒期躁动现象的发生率为12%-18%，显著高于正常成人躁动的发生率。进手术室时患儿可因为环境陌生、对手术的恐惧而哭闹并拒绝进入手术室，肌注镇静药或强行带入，均会加剧患儿躯体及心理应激。研究表明诊疗过程中对小儿采取强制措施可导致患儿短期或长期的行为学及心理的改变，严重时可致成年后对医院缺乏好感甚至产生敌意和恐惧^[10]。麻醉诱导室的建立及使用可显著减少患儿紧张、焦虑引起的心理应激。研究表明家长陪伴麻醉诱导和麻醉苏醒具有诸多优点，首先家长陪伴儿童麻醉诱导可消除与父母分离及独处陌生环境引起的紧张焦虑和恐惧。诱导时父母陪同使患儿不需要独处于陌生的环境，从而能消除患儿与父母分离引起的焦虑紧张。国外多项研究表明绝大部分心理稳定且能够起支持作用的家长陪护患儿渡过麻醉诱导期可消除患儿紧张焦虑的情绪^[11]。其次，家长陪伴麻醉诱导和麻醉苏醒能够降低术前用药的需求，从而避免了用药引起的潜在不良反应^[12]。本研究家长陪伴进入诱导室后，家长在一旁鼓励孩子自己持面罩吸氧，扶着或抱着孩子渡过麻醉诱导期，显著提高了患儿家人的满意度从而能改善医患关系。但同时应注意术前访视的重要性，在术前与家长及患儿做好充分的沟通及解释，注意在手术室门口患儿的交接，分散患儿的注意力，甚至设置麻醉诱导室使患儿处于安全有保护的心理状态下；对于上中小学的患儿可真实详细地讲解即将实施的麻醉过程，以消除患儿对于手术未知过程中的恐惧及对于疼痛和不安全的顾虑。家长陪同的麻醉诱导方式也使患儿在术后苏醒时在PACU平稳度过，减少患儿哭闹和惊恐。亦为离院后父母在家护理患儿提供帮助和支持^{[13, 14]}。

作为一种高选择性α₂-肾上腺素激动剂，右美托咪定具有剂量依赖性的镇静镇痛作用，与此同时，由于其具备无呼吸抑制、对患者血流动力学影响小及拟自然睡眠的独特优势^[15]，使其应用于小儿基础麻醉和麻醉诱导具有可能。既往研究证实右美托咪定具有可减少小儿扁桃体切除术后患儿苏醒期躁动发生率并缓解躁动严重程度的药理作用^[16]。结合既往研究及本研究结果，不同浓度右美托咪定可减少小儿全身麻醉苏醒期躁动的发生率，其具体机制可能与右美托咪定具有的镇静、镇痛作用的药理学特性相关。

在本研究中，父母陪伴患儿下给予右美托咪定患儿术后苏醒期躁动发生率显著降低，患儿及其家长满意度增加。表明在家长陪伴显著降低患儿紧张及焦虑的情况下，右美托咪定预先注射能够显著降低苏醒期躁动发生率，与此同时患儿心率减慢、缺氧、恶心呕吐等并发症无显著性差异，患儿躯体运动发生率显著降低。表明不同剂量右美托咪定预注可以确切适用于小儿全身麻醉诱导，能够减少患儿苏醒期的躁动，同时能够减少患儿恐惧感和增加患儿及家属满意度。综上所述，右美托咪定预注可以安全应用于小儿全身麻醉诱导。