输尿管上段结石是泌尿系结石常见多发病之一，其治疗方法多样，仅微创治疗就有体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, SWL)、输尿管镜碎石取石术(ureterorenoscope lithotripsy, URL)、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotripsy, PNL)等。目前，一体式软硬质输尿管镜初步应用于临床。我科从2013年10月至2014年12月行一体式软硬质输尿管镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石37例，初步探讨了该治疗方法的有效性和安全性，现报告如下。

输尿管上段结石37例，结石最大径(1.43±0.37) cm，患者平均年龄(43.7±14.2)岁，男性21例，女性16例。术前均行泌尿系平片(KUB)、全泌尿系CT平扫及尿细菌培养。使用佑康一体式软硬质输尿管肾镜导管-软硬镜YC-IU-B、科医人钬激光600 μm和200 μm光纤。

全身麻醉下，取截石位，超滑黑导丝引导下一体式软硬质输尿管镜进入输尿管，均顺利进入输尿管上段，寻找到结石后，插入550 μm激光传导光纤，碎石功率为1.5-2.0/10-15 Hz。击碎结石至碎片直径小于4 mm，输尿管内可见结石击碎后进入肾盂，伸出可弯曲的末端，软镜状态下行肾盂肾盏镜检，若见明显结石，则置入200 μm激光光纤，碎石功率为0.6-0.8/15-20 Hz，击碎结石至碎片小于4 mm，留置输尿管支架管4周。

4周后复查KUB或CT，无碎块残留或残块＜4 mm且无临床症状，视为碎石成功，拔除双J管；结石残块≥4 mm为有意义结石残留。

随访4周，所有患者均有不同程度肉眼血尿，均无输尿管黏膜撕脱、尿源性脓毒血症、输尿管穿孔等重大并发症，无中转开放。术后发热2例，行血和尿培养阴性，常规抗炎后体温正常，输尿管狭窄1例。术中硬镜状态下见结石上移为7例，常规行软镜镜检时在肾盂肾盏中见明显结石碎片11例，术后残石共2例，残石最大径分别为4.9 mm和6.3 mm，清石率为94.6%(35/37)。6.3 mm残石的患者，术中软镜下可见结石，置入钬激光光纤后无法触及结石，更换为传统输尿管软镜也无法碎石，该2例残石患者术后均给予SWL治疗，术后结石完全清除。平均手术时间为26.4 min (17.2-59.3 min)，术后平均住院天数为4.7(3-11) d。

多样的治疗方法为输尿管上段结石的微创治疗提供了多种选择，各治疗方法均各有优缺点，至今中国及欧洲等泌尿外科学会诊疗指南中均对输尿管上段结石无明确推荐的方法^{[1, 2]}。

SWL有不需麻醉且并发症发生率较低等优点，但是清石率较其他方法低。美国和欧洲对SWL治疗输尿管上段结石的有效性均有大样本量的研究，其清石率分别为83%和82%^[3]。SWL再次治疗的可能性也较大，多次行SWL则可能影响患者的依从性，也可能导致肾萎缩和输尿管狭窄等并发症。大多数学者认为，SWL治疗2-3次无效时应改用URL或PNL治疗。在本研究中，SWL作为术后残石的辅助治疗。

PNL可顺行到达腰4至腰5水平，对输尿管上段结石清除率近100%^[4]，尤其是大于1 cm长径的嵌顿性输尿管上段结石，PNL治疗的成功率明显高于SWL及URL，而且还可同时处理肾结石和肾盂输尿管连接处狭窄等疾病。但PNL与SWL和URL相比，有大出血可能和体表伤口等缺点。

URL中无论采用何种能量类型，都会引起结石向头侧移位，结石越小、近端输尿管及肾盂扩张越明显越易移位。某些报道中，输尿管结石上移至肾盂近40%^[5]。尽管目前有诸多防止结石上移的器械和手术技巧，结石上移仍无法完全避免^[6]。本研究中，未使用防止结石上移的相关器械，术中硬镜状态下见结石上移为7例，常规行软镜镜检时在肾盂肾盏中见明显结石碎片11例，这说明URL术中在镜下并不能完全监视所有的结石上移，提示URL后即行输尿管软镜镜检发现结石即行碎石，能为患者带来益处。而目前常见的输尿管软镜手术需放置输送鞘，置鞘前一般需预置输尿管支架管2周，且大多数输尿管软镜均价格昂贵，增加了时间和经济成本。

一体式软硬质输尿管镜集聚了输尿管硬镜和软镜的功能，其镜体为刚性，其可弯末端伸出为软镜，回缩为硬镜，对输尿管上段结石可行“一镜到底”的治疗。可根据结石位于输尿管或者肾盂肾盏内，随时调整为硬镜或者软镜状态，行软镜手术时不需预置输尿管支架管，无论结石是否上移至肾盂肾盏，均可即行输尿管软镜镜检和碎石术，为医患均带来便利。本研究中，残石2例，残石最大径分别为4.9 mm和6.3 mm，一期清石率为94.6%，其有效性满意。目前样本量较小，与同期我科URL清石率相比，未发现统计学差异，我们正在进行大样本的研究。本研究中无重大并发症发生。有1例输尿管狭窄，该患者术前结石嵌顿时间较长，肾积水明显，术中也见明显炎性息肉，提示术前可能就存在输尿管狭窄。其安全性也满意。此外，我们发现其术中视野的清晰度暂不及电子输尿管软镜，该方面仍有改进的空间，但对结石手术完全足够。一体式软硬质输尿管镜钬激光碎石取石术治疗输尿管上段结石安全、有效，可作为推荐治疗方案之一。