我国是全球剖宫产率最高的国家^[1]，随着国内生育政策的调整，剖宫产术后再次妊娠率明显增高，该类孕妇分娩方式的选择成为目前研究的焦点。既往为避免子宫破裂等风险，剖宫产术后再妊娠孕妇大多行选择性再次剖宫产(elective repeat cesarean section, ERCS)，近年有学者提出剖宫产后顺利阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)，可降低产后出血率，缩短住院时间，并减少孕产妇多次剖宫产所造成的远期并发症如胎盘异常问题(如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等)^[2-4]。2010年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)重新评估了剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)的妊娠结局，再次提出TOLAC是安全可行的，提倡医疗机构开展^{[5, 6]}。尽管如此，我国的VBAC率仍不足10%^[7]，为此本研究采用随机对照的方法，拟探讨通过加强围生期管理及TOLAC宣教能否提高剖宫产术后再次妊娠阴道试产的接受度及成功率。

收集黄冈市妇幼保健院产科2013年1月-2016年12月收治的剖宫产术后再次妊娠孕妇422例，均为孕12周前即来院就诊。入院后经系统评估，排除标准为：既往有2次及以上剖宫产史；前次为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口；既往有子宫破裂史或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史；距离前次剖宫产18个月以内；存在其他不适宜继续妊娠或阴道分娩的内外科合并症或产科情况。有263名孕妇纳入本研究，将其随机分配至管理组及对照组，管理组孕妇按以下步骤于孕早期开始，即予以TOLAC宣教、B超监测子宫疤痕厚度、严格体重管理等系统孕期围生期管理；对照组按常规步骤产检，未予宣教及特殊处理。研究期间有5例因晚期难免流产或早产，未能成功妊娠至34周而退出，剩余孕妇中管理组133例及对照组130例均按计划进行，两组孕妇孕12周入组时的临床参数无统计学差异(表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 管理组及对照组孕妇孕12周时的临床参数 临床参数 管理组(n=132) 对照组(n=131) P 年龄(岁) 30.1±4.7 29.3±2.2 0.872 孕次(次) 3.5±0.7 3.2±0.5 0.933 孕12周时BMI (kg/m2) 22.7±3.3 23.1±2.7 0.890 距离前次剖宫产时间(月) 40.2±5.7 38.5±6.3 0.651

表 1 管理组及对照组孕妇孕12周时的临床参数

管理组：① 孕早期B超检查了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊种植部位；详细询问病史，了解前次手术时间、手术类型、孕周、前次剖宫产的指征、是否试产、切口愈合及术后恢复情况、术后再孕情况，以及前次妊娠的新生儿结局；予以TOLAC相关知识宣教，告知VBAC及ERCS的利弊，改变孕妇必须再次剖宫产的观念。② 孕中期，B超明确胎盘位置及其与子宫疤痕的关系，排除前置胎盘及胎盘植入，必要时行MRI；行严格体重管理，避免巨大儿；及时诊断处理妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病的等并发症；重复TOLAC宣教。③ 孕36周，B超检测子宫下段厚度，排除先兆子宫破裂；评估孕妇骨盆情况、胎方位、胎儿估计体质量等；了解孕妇分娩方式意向，再次宣教TOLAC利弊及风险。对照组：按常规步骤进行产检，未行TOLAC宣教、B超监测疤痕厚度及严格体重管理。

所有孕妇入院后给予再评估，明确阴道分娩条件：B超测量子宫下段肌层厚度≥3 mm；估计胎儿体质量＜4 000 g；头位，无头盆不称等阴道试产禁忌。有2例因B超提示子宫下段肌层连续性中断立即行剖宫产术，术中发现子宫不全破裂。其他孕妇经再评估后，管理组有105例、对照组有90例符合TOLAC适应证，均充分告知阴道试产的可行性及风险，并发症的预测、防范及应急措施，与产妇及家属确认分娩方式，并签署同意书。愿意试产者，产时予以严密监护，建立静脉通道，持续胎心监测，定期检查下腹压痛情况，做好随时输血、手术及抢救准备，如出现先兆子宫破裂、胎儿窘迫、产程异常等情况立即剖宫产终止妊娠，第二产程适当阴道助产缩短产程，产后常规彩超检查子宫情况。对于有胎膜早破2-12 h未临产等引产指征者酌情予缩宫素引产；产程进展缓慢者酌情使用缩宫素加速产程；对于有镇痛需求者提供硬膜外麻醉分娩镇痛。对于管理组患者除严密监护外，予专人一对一陪产，对产妇进行心理辅导，消除紧张情绪。

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，正态分布者采用成组t检验，非正态分布者采用秩和检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ² 检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05判定为差异有统计学意义。

133例管理组孕妇中符合TOLAC条件的有105例(78.9%)，新生儿平均出生体重(3 158±85) g；130例对照组孕妇中符合TOLAC条件的有90例(69.2%)，新生儿平均出生体重(3 386±75) g。两组产妇其它情况见表 2所示，管理组孕妇产前BMI显著低于对照组(P＜0.05)；管理组合并妊娠期糖尿病的比率较对照组低，但差异未达统计学意义(P=0.067)；两组孕妇平均孕周及合并妊娠期高血压疾病的比率无明显差异(P>0.05)；两组新生儿出生体重无显著差异(P>0.05)。

表 2(Table 2)

表 2 两组符合TOLAC条件的产妇一般资料比较(x±s) 临床参数 管理组(n=132) 对照组(n=131) P 平均孕周(周) 38.1±3.3 38.6±3.5 0.882 产前BMI (kg/m2) 25.1±1.3 27.7±1.7 0.043* 妊娠期高血压疾病比率(%) 8.6% 7.8% 0.137 妊娠期糖尿病比率(%) 6.6% 13.3% 0.067  *管理组孕妇产前BMI显著低于对照组, P＜0.05

表 2 两组符合TOLAC条件的产妇一般资料比较(x±s)

105例符合TOLAC条件的管理组产妇中，ERCS 18例(17.1%)，实际TOLAC产妇87例(82.9%)，其中VBAC成功64例(73.6%)，缩宫素引产3例(3.4%)、加速产程催产6例(6.9%)，胎头吸引4例(4.6%)，镇痛分娩23例(26.4%)。90例有TOLAC适应证的对照组产妇中，ERCS 73例(81.1%)，实际TOLAC者仅17例(18.9%)，其中VBAC成功6例(35.3%)，缩宫素引产0例、加速产程催产2例(11.8 %)，胎头吸引1例(5.9%)，镇痛分娩6例(35.3%)。如表 3所示，管理组TOLAC率及VBAC成功率显著高于对照组(P＜0.001, P＜0.05)，择期剖宫产率显著低于对照组(P＜0.001)。

表 3(Table 3)

表 3 两组TOLAC率及VBAC成功率比较 分组 TOLAC率(%) ERCS率(%) VBAC成功率(%) 管理组 82.9(87/105) * 17.1(18/105) △ 73.6(64/87) # 对照组 18.9(17/90) 81.1(73/90) 35.3(6/17)  管理组TOLAC率及VBAC成功率显著高于对照组(*P＜0.001, #P＜0.05)，择期剖宫产率显著低于对照组(△P＜0.001)

表 3 两组TOLAC率及VBAC成功率比较

管理组的87例TOLAC产妇中，试产失败转剖宫产23例(26.4%)，试产失败原因包括产妇及家属拒绝继续阴道试产5例(21.7%)，胎心异常10例(43.5%)、子宫下段压痛可疑子宫破裂3例(13.0%)、产程异常5例(21.7%)。对照组的17例TOLAC产妇，试产过程中转剖宫产11例，失败原因包括产妇及家属拒绝继续阴道试产6例(54.5%)、胎心异常3例(27.3%)、子宫下段压痛可疑子宫破裂1例(11.1%)，产程异常1例(11.1%)。对照组因拒绝继续试产，即社会因素TOLAC过程中转剖宫产比率显著高于管理组(54.5% vs 21.7%，P＜0.05)。两组共17例因胎心异常及子宫下段压痛可疑子宫破裂产妇中，术中实际发现子宫不全破裂者仅2例。

所有管理组及对照组的TOLAC产妇中，均无完全性子宫破裂、无孕产妇死亡及围产儿死亡发生。为探讨TOLAC对妊娠结局的影响，我们将管理组产妇进一步分层分析，如表 4所示，VBAC成功者的产后出血率及平均住院时间显著低于与ERCS组(3.1% vs 16.7%, P＜0.05；4.2±0.8 vs 6.4±1.2，P＜0.05)，而产后感染及新生窒息率二组间无显著差异(P>0.05)，提示VBAC成功者部分妊娠相关结局优于ERCS者。此外，为明确试产失败对妊娠结局的影响，我们将试产失败转剖宫产组与ERCS组进行对比分析，结果显示试产失败转剖宫产组的产后感染率高于ERSC组，但差异未达统计学意义(17.4% vs 0, P=0.087)，这可能与临产时间长感染风险增加有关，产后出血、新生儿窒息率及平均住院时间两组间并无明显差异(P>0.05)。

表 4(Table 4)

表 4 管理组不同分娩方式产妇妊娠相关结局比较 分组 ERCS组 VBAC成功组 P 试产失败转剖宫产组 P 产后出血率(%) 16.7(3/18) 3.1(2/64) 0.034* 13.0(3/23) 0.745 产后感染率(%) 0(0/18) 3.1(2/64) 0.607 17.4(4/23) 0.087# 新生儿窒息率(%) 5.6(1/18) 6.2(4/64) 0.913 8.7(2/23) 0.702 平均住院时间(d) 6.4±1.2 4.2±0.8 0.004* 8.1±1.5 0.106  * VBAC成功组的产后出血率及平均住院时间显著低于ERCS组(P＜0.05；P＜0.05);  #试产失败转剖宫产组的产后感染率高于ERSC组，但差异未达统计学意义(P=0.087)

表 4 管理组不同分娩方式产妇妊娠相关结局比较

近年来，我国医疗工作者已积极采取各项措施，努力降低剖宫产率。但随着“二孩”政策的调整，之前高剖宫产率造成的大量有剖宫产史妇女再妊娠问题日益显现。文献报道，疤痕子宫再妊娠率已由2005年的3.0%上升至2015年的15.2%^[8]。若对疤痕子宫行重复性剖宫产，总剖宫产率不但难以继续下降，甚至可能反弹。二次剖宫产不仅存在周围脏器损伤、盆腹腔粘连等多种并发症，并可导致后续妊娠发生胎盘植入、疤痕妊娠等严重远期并发症。疤痕子宫阴道试产的优势及安全性已有多个报道，国外已积极尝试开展，成功率高达53%-85%^[9]。但是，我国的TOLAC率仍处于较低水平，尤其以基层医院受医疗水平所限和医疗纠纷的增加，问题更加突出，寻找切实可行的提高TOLAC接受度及VBAC成功率的方法，已成为迫在眉睫的问题。

导致我国TOLAC率较低的原因在于，一方面缺乏宣教，患者对TOLAC认识不足，故接受度差，许多孕妇选择再次剖宫产是因为缺乏阴道试产相关风险的咨询，甚至自始至终不知晓可阴道试产。另一方面部分医护人员对TOLAC理解不充分，对并发症存在惧怕心理，态度消极，或者迫于医疗纠纷压力，交代病情时过度强调子宫破裂等问题，也会影响孕妇的选择。本研究中，经系统围生期管理及宣教的孕妇，TOLAC接受度高达82.9%，甚至高于国外文报道的TOLAC率(51.0%-60.8%)^[10]，单纯因“疤痕子宫”作为剖宫产指征者仅占17.1%，此外试产过程中因产妇或家属因素转剖宫产的也仅有21.7%。与此相反，对照组孕妇TOLAC率仅18.9%，试产过程中主动退出的高达54.5%。我们认为，由于VBAC成功率受到孕妇及家属心理状态，提供医疗服务的机构及人员，以及孕前、产前、产时许多因素的影响，要提高TOLAC率，除严格把握适应证及禁忌证外，应针对每一个可能影响孕妇及医师决策的环节进行改善，包括：① 应从孕早期初筛TOLAC适合人选，早期开始宣教，使孕妇建立VBAC初步概念，并在随后不断加强这一概念。本研究中对照组孕期未接受TOLAC宣教，入院后产前才首次被告知可阴道试产，故对TOLAC存在疑虑，接受度差，而管理组在孕期被反复宣教，因此接受性较好，多数孕妇愿意尝试经阴道分娩。② 严格的体重管理，及时诊断及处理相关妊娠并发症，能为TOLAC的开展奠定基础。Grobman等^[10]指出疤痕子宫的孕妇BMI相对偏小的阴道试产成功率更高。本研究中管理组BMI显著低于对照组，而新生儿出生体重无显著差异，妊娠期糖尿病比率也较对照组低。尽管差异未达统计学意义，管理组符合TOLAC条件的孕妇较对照组多，这与良好孕期体重管理及并发症处理密不可分。③ 产前的正确评估，严格把握TOLAC适应证，产时严密观察产程，一对一全称陪伴，给予产妇以生活上的照顾和心理上的支持，可最大限度减少不必要的剖宫产。提供系统围生期管理及宣教，给予足够心理支持，有可能使愿意阴道试产的剖宫产术后再妊娠患者数明显增加。

与ERCS相比，VBAC是否分娩结局上存在优势是我们进行TOLAC的先决条件。本研究中，与ERCS组孕妇相比，VBAC组孕妇的产后出血率明显降低，住院时间缩短，即便是TOLAC失败转剖宫产者，也并未显示产后出血及新生儿窒息发生率的增加，表明TOLAC条件的孕妇行阴道试产是安全可行的，ERCS并不能改善母儿结局，与国内外报道结果一致。此外，我们的结果提示TOLAC失败转剖宫产者的产后感染率较ERCS者高，尽管差异未达统计学意义，这可能与试产时间长及临产后手术难度增大有关，提示中转紧急剖宫产时需有经验的医师施行，加强围手术期的预防感染可能有助于降低风险。

子宫破裂等严重并发症，是TOLAC率难以提高的关键所在，文献报道TOLAC子宫破裂率为0.35%-1.8%不等^{[11, 12]}。本研究中两组均无子宫破裂发生，这可能与我们在初期就进行了严格筛选有关。另一方面，我们把B超监测子宫下段疤痕情况纳入了系统管理。目前对于用超声测量瘢痕厚度以帮助TOLAC分娩管理的价值尚存在争议，这是因为测量易受膀胱充盈程度、测量的位置及操作者技术的影响，故未提出统一的截断值。有学者认为孕36-38周子宫下段肌层的厚度对判断子宫破裂的危险性有帮助，并提出当厚度≥3 cm时TOLAC相对安全^[13]。但也有B超提示子宫下段较厚仍发生子宫破裂的报道。本研究中，我们在分娩前B超发现2例肌层菲薄且连续性中断立即手术者，术中亦证实子宫不全破裂，表明B超影像有肌层连续性缺失对先兆子宫破裂的预测还是有价值，提高了TOLAC的安全性。此外，产时严密监护也是及时发现先兆子宫破裂的有效方法，胎心异常尤其是心动过缓是子宫破裂最重要的体征^[14]。本研究中两组共有13例因胎心异常、4例因子宫下段压痛转剖宫产，但术中发现子宫不全破裂的仅2例。一方面持续监护及高警惕性避免了子宫破裂的发生，另一方面也不排除医师存在对“子宫破裂”风险的心理压力，导致过度诊断，使得部分孕妇未经过充分试产而丧失了成功阴道分娩的机会。我们认为，对试产中转剖宫产术指征的把握非常关键，这要靠加强对产科医师产房技能的培训来解决，既不能过度诊断导致中转剖宫产率的升高，也不能过度试产而忽略先兆子宫破裂的各项信息。

TOLAC过程中能否使用缩宫素一直存在争议，文献报道，剖宫产术后再次妊娠妇女使用缩宫素催引产的子宫破裂率为1.1%，使用地诺前列酮的子宫破裂率为2%，使用米索前列醇的子宫破裂率为6%，认为缩宫素使用相对安全^[15]。另一项对照研究中，未发现子宫破裂与缩宫素投药的总用量、间隔用药时间、以及平均用药时间有关^[16]。也有学者提出相反意见，认为缩宫素量过大可导致子宫破裂^[17]。本研究中，缩宫素引产共3例，在产程中加强宫缩者8例，均未发生子宫破裂。鉴于本研究催引产样本量较小，其安全性需扩大样本量深入研究。最新的指南提示TOLAC不是硬膜外镇痛的禁忌证，并且分娩镇痛可能使更多的孕妇积极尝试TOLAC。本研究中，共有29例患者选择镇痛分娩，并无患者出现子宫破裂，提示硬膜外分娩镇痛并未能掩盖子宫破裂的症状和体征。

虽然疤痕子宫阴道分娩可提高产科质量，并且孕妇和产科医师都有实施TOLAC的热情及愿望，但孕妇有理由在安全的条件下接受TOLAC。尽管国内外已有多个大型研究提示TOLAC的优势及可行性，但具体如何提高TOLAC的接受程度及安全性并无定论，近年有学者提出可从孕前、孕期及分娩期管理着手进行^[18]，但并未得到验证。鉴于此，本研究制定了详细的围生期管理及TOLAC宣教方案，即从孕早期就开始初筛TOLAC适合人选，给予体重管理、B超监测疤痕厚度、体重管理等，并严格掌握阴道试产的指征，加强产前的评估、产时的监测，研究表明通过上述途径可明显提高孕妇对TOLAC的接受程度及VBAC成功率，增强基层医院开展TOLAC的安全性。