随着糖尿病病人的日益增多，严重影响患者视力的糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema, DME)的治疗也日益严峻。随着发病机制研究的不断深入，在运用传统激光治疗的同时，抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)药物治疗已取得很大进展，联合治疗成为一种趋势，我们回顾分析了自2012年11月起我院DME患者给予玻璃体腔注射抗VEGF药物后联合激光治疗对比单纯接受光凝治疗取得了更好的治疗效果，报告如下。

回顾性研究。选取2012年11月至2015年11月在我院就诊的糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)患者，经眼底检查、眼底荧光素血管造影(FFA)及光学相干断层扫描(OCT)检查确诊继发DME患者72例102眼。纳入标准：① 2型糖尿病患者；② FFA检查DR分期为重度非增殖性糖尿病性视网膜病变(NPDR)或早期增殖性DR(PDR)；③ OCT检查显示黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)增厚，黄斑水肿，但无前膜或瘢痕；④ 最佳矫正视力(BCVA)≤0.5。排除标准：① FFA显示有其他如静脉阻塞引起的黄斑水肿的疾病；② 有严重全身性疾病；③ 屈光介质混浊影响眼底观察和治疗者；④ 进行过其他眼底治疗。按照对患者所采取的治疗方案不同，将入选病例分为A组(单纯激光)和B组[anti-VEGF联合全视网膜光凝术(PRP)]，各36例，A组49眼，B组53眼。A组男24眼，女25眼；平均年龄为57岁。B组男29眼，女24眼；平均年龄56岁。两组患者一般资料相比均无差异，具有可比性。

① 激光光凝：应用波长为532 nm的绿光播散性光凝从血管弓以外到四个象限周边部的区域，分4-6次完成，光斑直径200-300 μm，曝光时间0.2-0.3 s，能量150-300 mW，强度为Ⅱ级斑为宜，光斑总量1 800-2 200个，操作均由同一医师完成。② 玻璃体腔内注射抗VEGF药：玻璃体腔内注药治疗所有操作均在手术室完成。操作标准：点爱尔卡因表面麻醉，常规消毒铺巾，贴膜，开睑器开睑，0.25 g/L碘伏溶液冲洗结膜囊，于角膜缘后3.5-4 mm垂直巩膜面进针，向玻璃体腔缓慢注入雷珠单抗或者康柏西普0.05 ml，退针后无菌棉签压迫注射点并采用碘必殊眼膏涂抹包眼。术后3-7 d开始视网膜激光光凝，30 d后行第2次注射，60 d后行第3次眼内注射，仅第1次联合激光光凝治疗。③ 数据收集：收集记录患者治疗前及治疗后6月的BCVA及CMT，对所采集的数据进行统计比较分析。

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用χ²检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

联合治疗组(B组)患者中视力提高共38眼(占71.7%)，单纯激光组(A组)视力提高22眼(占44.9%)，B组视力改善显著好于A组，两组比较其差异有统计学意义(χ²=8.05，P＜0.05)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 视力评估结果比较[例(%)] 组别 视力提高 视力稳定 视力下降 合计 A 22(44.9) 13(26.5) 14(28.6) 49 B 38(71.7) 9(17.0) 6(11.3) 53 合计 60 22 20 102 χ2=8.05，P＜0.05

表 1 视力评估结果比较[例(%)]

联合治疗B组患者治疗后CMT为(245.7±20.5) μm，单纯激光A组治疗后CMT为(285.3±25.9) μm，差异有统计学意义(t=7.94，P＜0.05), 见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 CMT光学扫描结果比较(μm, x±s) 组别 眼数 治疗前 治疗后 A 49 370.2±48.7 285.3±25.9 B 53 374.7±48.6 245.7±20.5 t/P 0.47/ > 0.05 7.94/ < 0.05

表 2 CMT光学扫描结果比较(μm, x±s)

糖尿病性黄斑水肿(DME)是DR最常见的表现形式之一，不管在非增殖期还是增殖期，都可出现黄斑水肿，本研究以重度非增生期及增殖早期均需要全视网膜光凝(PRP)的患者作为研究对象，探讨此期病人抗VEGF联合治疗的必要性。传统的视网膜激光光凝是通过破坏部分高耗氧的光感受器，增加内层视网膜营养和氧供给，改善缺血缺氧状态，促进水肿消退；同时减少血管渗漏，减少因缺血而诱导新生血管生长因子的分泌，可降低持续性黄斑水肿的发生及稳定视力，但对于提高患者视力欠佳^[1]。尽管早在1985年美国国立眼科研究所ETDRS经过多年研究已将其确定为治疗的金标准，但毕竟损伤了视网膜结构，可造成视野缺损、视网膜下纤维化等副作用^[2]。许多研究发现，血管内皮生长因子(VEGF)在DR发生、发展过程中起着重要作用，因此玻璃体内注射抗VEGF药物被广泛应用于DR的治疗^{[3, 4]}。抗VEGF制剂通过降低血管通透性、抑制新生血管形成，从而促进黄斑区渗液的吸收。基于此原因，我院自2012年起逐渐推广联合治疗方案。早期使用雷珠单抗，2014年后也使用康柏西普，两者安全有效性差别不大。我们的研究结果与以往的研究结论有相同之处^{[5, 6]}。联合激光治疗DME在减轻黄斑水肿，提高视力作用方面优于单纯激光光凝，未见全身不良事件发生，眼部并发症以结膜下出血、一过性眼压升高多见，具有较高安全性。联合治疗可以减少注药次数、降低光凝能量、减轻对视网膜的损伤，减少并发症，从而保护视网膜功能，值得推广。但由于抗VEGF药品价格昂贵限制了其临床应用。