广泛开展抗逆转录病毒治疗(Combined Antiretroviral Therapy, cART)以来，艾滋病(获得性免疫缺陷综合征，acquired immunodeficieilcy syndrome, AIDS)逐渐成为一种慢性非致死性疾病，随着AIDS患者生存时间的延长，其相关恶性肿瘤逐渐成为威胁HIV/AIDS患者生存的重要因素之一。本院2015年收治肾、胰及中枢神经系统等多器官损害的HIV相关非霍奇金淋巴瘤1例。现报道如下。

患者，男，46岁；因“双下肢肿胀4月，腹痛1月”入院；患者2015年5月无明显诱因出现双下肢肿胀并进行性加重，同年7月收治当地医院，诊断“肾病综合征”，治疗1周后双下肢水肿减轻。住院第8天突发上腹剧痛，血淀粉酶、脂肪酶显著升高，诊断“急性胰腺炎”。给予抑制胰酶分泌、抗感染等治疗20 d，血淀粉酶、脂肪酶降至正常，但患者腹痛未缓解，并出现全身水肿及低热，肾功能逐渐恶化，近1周感头痛及视力下降，转我院进一步治疗。患病以来体力明显下降，体重半年内下降约10 kg。

既往史：2014年体检发现HIV感染，随之开始抗反转录病毒治疗(cART)，方案：拉米夫定/替诺福韦/依非韦伦(3TC/TDF/EFV)，入院前检测CD4⁺T淋巴细胞计数(简称：CD4细胞计数)800×10⁶/L，HIV-RNA＜50 copies/μl。

体格检查:T 37.8 ℃，P 94次/min，R 22次/min，BP 127/79 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。全身肿胀，贫血貌，表情痛苦，眼球运动无受限，左眼视力0.1，右眼视力正常，左眼睑下垂，瞳孔对光反射灵敏，颈软，右侧腋窝可触及大小约5 cm×5 cm肿大包块，质硬、固定、无压痛，局部皮肤无发红，双下肺呼吸音低，腹膨隆，腹肌软，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右肋缘下，脾脏左肋下未触及，剑突下压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。

辅检资料：心电图示窦性心动过速。颅脑鼻咽颈部MRI示双侧颈部多发淋巴结；胸腹部CT示双肺炎症，双侧胸腔积液，纵隔、双侧腋窝多发肿大淋巴结，胰腺炎，胆囊结石、胆囊炎。骨髓穿刺结果示增生性贫血，不明细胞占3%。血液常规：白细胞6.35×10⁹/L，红细胞3.15×10¹²/L，血红蛋白100.0 g/L，血小板196×10⁹/L，淋巴细胞1.68×10⁹/L，中性粒细胞3.60×10⁹/L。尿液分析:隐血阳性(++)；尿蛋白阳性(+++)。降钙素原0.33 mg/L。血沉64 mm/h。凝血象全套正常。甲状腺功能正常。肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)50 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)99 U/L，总蛋白48.1 g/L，白蛋白21.2 g/L。肾功能：尿素氮(BUN)13.08 mmol/L，肌酐(CREA)410.90 μmol/L，β₂-微球蛋白23.01 mg/L。血脂：总胆固醇(TC)7.57 mmol/L，甘油三脂(TG)2.48 mmol/L。血电解质：钾(K⁺)5.61 mmol/L。血淀粉酶(AMY)239 U/L；脂肪酶(LPS)397.2 U/L。24 h尿蛋白定量2.72 g，24 h尿量2.1 L。脑脊液常规:有核细胞总数135×10⁶/L，脑脊液液基细胞学检查发现淋巴瘤细胞。右侧腋窝肿块活检术，病理检查(腋下淋巴结)示非霍奇金淋巴瘤(弥漫性大B细胞性淋巴瘤，生发中心细胞来源)。

眼科会诊意见：角膜、玻璃体及晶状体、眼底均未发现异常。视力异常及眼睑下垂考虑颅内病变所致。

诊断：① 人类免疫缺陷病毒病性特指非霍奇金淋巴瘤(4b期)伴中枢神经系统侵犯；② 肾病综合征；③ 急性胰腺炎；④ 艾滋病；⑤ 肺部感染；⑥ 胆囊结石伴急性胆囊炎。国际预后指数(IPI)评分4分。

治疗：调整抗HIV方案为：齐多夫定(AZT)/3TC/EFV；首次化疗方案为减量CHOP方案(环磷酰胺700 mg/强的松片100 mg/长春地辛2 mg/表阿霉素80 mg)；另每周3次鞘内注射阿糖胞苷50 mg+甲氨蝶呤10 mg。化疗后首日患者腹痛消失；3 d后体温正常，四肢水肿程度减轻，头痛消失；第7天复查血ALT 32 U/L, AST 52 U/L, AMY 70 U/L，LPS 92 U/L，BUN 9.02 mmol/L，CREA 110.7 μmol/L，TC 5.1 mmol/L，TG 1. 8 mmol/L；尿蛋白(+)，脑脊液有核细胞数1×10⁶/L；第21天行第二次化疗，方案调整为ESHAP (依托泊苷/阿糖胞苷/甲基泼尼松/环磷酰胺)。

预后：化疗2周期后患者全身水肿消失，精神好转，食欲、体力、体重增加，偶有头晕，左眼睑开合正常，左眼视力未恢复。辅检：鼻咽颈部MRI示颈部肿大淋巴结较前明显缩小，胸腹部CT示腋窝肿大淋巴结消失，胸腔积液消失，胰腺正常大小；肾功能及血淀粉酶脂肪酶正常范围，尿常规未见异常。临床评价为完全缓解到部分缓解之间，继续化疗4周期后给予全脑放疗20次。9月后患者因淋巴瘤中枢神经侵犯复发出现真性球麻痹的相应症状，治疗无效死亡，生存时间10月。

非霍奇金淋巴瘤是HIV相关恶性淋巴瘤(ARL)之一^[1]，本地区感染HIV人群最常见的恶性肿瘤是非霍奇金淋巴瘤，其发生恶性淋巴瘤的风险是普通人群的34.5倍，提高临床医生对ARL的认识，降低ARL的病死率可有助于降低HIV/AIDS的病死率^[2]。本文患者无明显诱因先后出现“肾病综合征”和“急性胰腺炎”的典型临床表现，临床医生未深入分析这两种疾病与HIV之间有无关联，仅分别对症处理以求改善症状。治疗过程中患者血液化验相关指标有所改善而症状未缓解时，医生对ARL认识不足，体检不仔细，未及时发现右侧腋窝肿大的淋巴结，导致患者诊断延误。若能及时发现病灶并活检明确诊断，在淋巴瘤细胞侵犯中枢神经系统前控制病情，有可能显著改善该患者预后^[3]。

文献报道95%以上的ARL来源于B细胞，常见病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)和伯基特淋巴瘤，其他两种病理类型较为罕见，分别是浆母细胞淋巴瘤和渗出性淋巴瘤，DLBCL约占ARL的60%^[4]。ARL患者结外受累多见，包括中枢神经系统、周围淋巴结、副鼻窦、纵隔、肺、肝和骨髓，其他少见部位包括体腔、直肠和软组织等，其临床表现与侵犯的部位有关^[5]。本文ARL患者的组织病理也是常见DLBCL类型，但其原发病灶不明，临床表现为多脏器功能障碍，侵犯的脏器包括肾脏、胰腺以及中枢神经系统，全身淋巴结及骨髓也已受累及，临床医生须警惕类似少见的ARL病例。

与HIV阴性淋巴瘤相比，ARL表现出更强的侵袭性，诊断时处于病变晚期的比例高，但积极抗淋巴瘤治疗仍可取得与HIV阴性淋巴瘤相似的疗效^[2]。近期研究发现，对并发HIV感染的淋巴瘤患者采用与免疫功能正常患者相同的治疗方案并联合cART，1年生存率可达66%，5年生存率可达55%^[6]。本例患者临床分为Ⅳb期，IPI评分为4分，一般情况极差，如果不积极治疗，短期内将死于淋巴瘤。多科协作分析讨论后认为含阿糖胞苷的化疗方案(ESHAP)可兼顾淋巴瘤脑膜炎，但该方案副作用大，而CHOP方案是治疗DLBCL的经典方案，考虑到个体情况，改用阿糖胞苷和甲氨蝶呤鞘内注射并联合减量CHOP方案(环磷酰胺/强的松片/长春地辛/表阿霉素)全身化疗，患者临床症状显著改善，为进一步治疗争取了机会。该患者初次化疗后腹痛消失，淀粉酶脂肪酶降至正常，蛋白尿消失，证实胰腺和肾脏病变均为ARL侵犯所致。

多个回顾性的研究结果显示DLBCL中枢神经系统受累复发的高危因素包括高IPI评分、LDH升高、结外受累部位大于2处等，中枢神经复发率约为1.1%-10.4%，目前尚无有效办法预防其复发，复发后的患者很难再获得缓解且多数在半年内死亡^[7]。本例患者IPI评价为4分，LDH高于正常水平，3个以上器官和组织受累，提示中枢神经复发率高。虽然初期治疗效果较好，完成预定疗程后无论外周病灶还是中枢神经系统症状均有效缓解，最终因中枢神经系统复发死亡。无论如何，经过积极抗淋巴瘤治疗后患者生存质量明显改善，无症状生存期长达半年，延长患者生存时间长达10月。

我国政府于2012年批准替诺福韦(TDF)为HIV感染初治患者的一线治疗药物。在使用过程中，TDF被报道与急性肾功能衰竭等有关。停用TDF后1年，大部分患者的肾小球滤过水平迅速上升，但仅有24%的患者恢复至基线水平^[8]。本文患者的肾功能障碍与ARL关系密切，为避免加重肾功能障碍，化疗过程中用其他核苷类反转录酶抑制剂替换TDF更为合适。

综上所述，非霍奇金淋巴瘤是我国汉族HIV/AIDS人群中最常见的恶性肿瘤。对于那些临床表现不典型、治疗效果不佳且排除机会感染的HIV/AIDS患者，临床医生必须仔细体检，发现可疑病灶及时活检，明确诊断后多科协作积极治疗能有效延长患者生存时间甚至挽救患者生命。