武汉大学学报(医学版)   2017, Vol. 38Issue (4): 610-613   DOI: 10.14188/j.1671-8852.2017.04.021.
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引用本文 

曹勤, 徐宏伟, 沙本炎, 曾彬. 老年冠状动脉慢性闭塞性病变患者PCI术后发生主要心血管不良事件的危险因素分析[J]. 武汉大学学报(医学版), 2017, 38(4): 610-613. DOI: 10.14188/j.1671-8852.2017.04.021.
CAO Qin, XU Hongwei, SHA Benyan, ZENG Bin. Analysis on Related Factors of Major Adverse Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary Intervention in Elderly Chronic Total Occlusion Patients[J]. Medical Journal of Wuhan University, 2017, 38(4): 610-613. DOI: 10.14188/j.1671-8852.2017.04.021.

作者简介

曹勤，男，1970-，副主任医师，主要从事心血管内科临床研究

基金项目

国家自然科学基金青年项目(编号：30900609);国家自然科学基金面上项目(编号：81270271; 81570333)

通讯作者

曾彬，男，1978-，医学博士，副教授，硕士生导师，主要从事冠心病基础与临床研究

文章历史

收稿日期：2016-11-27
Contents              Abstract             Full text              Figures/Tables              PDF
老年冠状动脉慢性闭塞性病变患者PCI术后发生主要心血管不良事件的危险因素分析
曹勤 1, 徐宏伟 1, 沙本炎 1, 曾彬 2     
1. 洪湖市中医医院心血管内科 湖北 武汉 433200;
2. 武汉大学人民医院心血管内科 湖北 武汉 430060
收稿日期：2016-11-27
基金项目：国家自然科学基金青年项目(编号：30900609);国家自然科学基金面上项目(编号：81270271; 81570333)
作者简介：曹勤，男，1970-，副主任医师，主要从事心血管内科临床研究
通讯作者：曾彬，男，1978-，医学博士，副教授，硕士生导师，主要从事冠心病基础与临床研究
[摘要] 目的: 探讨老年冠状动脉慢性闭塞性病变(CTO)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后发生主要心血管不良事件(MACE)的可能影响因素。 方法: 选取2010年1月至2015年11月于我院诊断为CTO并成功行PCI且年龄≥60岁的患者118例为研究对象，术后均对患者随访12个月，并根据是否发生MACE分为MACE组(n=38) 和对照组(n=80)，比较两组患者基本临床资料、生化资料、介入影像学资料及药物使用差异。 结果: 两组患者年龄、性别、高血压病史、吸烟饮酒史、支架直径、支架长度等资料差异无统计学意义(P > 0.05)，但在糖尿病史、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、术后慢血流、药物使用(替格瑞洛、β受体阻滞剂)方面差异有统计学意义(P < 0.05)。Logistic回归分析表明，可能影响老年冠状动脉慢性闭塞性病变患者PCI术后预后的危险因素中，总胆固醇(OR=1.672，β < 0.521，95%CI：1.042-2.247，P < 0.05)、hs-CRP(OR=1.348，β < 0.264，95%CI：1.032-1.968，P < 0.05)、术后慢血流(OR=4.645，β < 1.512，95%CI：1.398-10.320，P < 0.01) 是危险因素，使用替格瑞洛(OR=0.462，β < -0.612，95%CI：0.135-0.912，P < 0.05) 及β受体阻滞剂(OR=0.398，β < -0.753，95%CI：0.198-0.875，P < 0.05) 是保护因素。 结论: 临床对老年CTO患者强化血脂、hs-CRP等指标的监测及管理，合理进行PCI术操作，对高危患者辅以个体化抗血小板治疗将有望减少术后MACE发生并改善预后。
关键词： 慢性闭塞性病变    PCI术    主要心血管不良事件    
Analysis on Related Factors of Major Adverse Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary Intervention in Elderly Chronic Total Occlusion Patients
CAO Qin1, XU Hongwei1, SHA Benyan1, ZENG Bin2     
1. Dept. of Vasculocardiology, Honghu City Traditional Chinese Medicine Hospital, Honghu 433200, Hubei, China;
2. Dept. of Vasculocardiology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China
[Abstract] Objective: To explore the related etiology factors of major adverse cardiovascular event (MACE) in coronery artery disease (CAD) patients with chronic total ocdusion (CTO). Methods: 118 CAD patients with CTO who received successful percutaneous coronary intervention (PCI) were enrolled in this study, all subjects had been followed up 12 months after PCI procedure and were divided into MACE group(n=38) and control group(n=80) according to whether combined with MACE(namely myocardio reinfarction, in-stent restenosis, recurrent heart failure and death).The basic clinical data, laboratory results, PCI procedure and therapeutic of drugs were retrospectively analyzed to figure out the related factors of MACE in CTO patients. Results: Based on bivariate analysis, we found several independent variables with P < 0.05 including diabetes, hs-CRP, TIMI≤2 and the use of ticagrelor or beta blocks, the residual data including laboratory results, PCI procedure, etc., had no significant statistical significance between the groups. A multivariate logistic regression analysis showed that total cholesterol (OR=1.672, β < 0.521, 95%CI:1.042-2.247, P < 0.05), hsCRP(OR=1.348, β < 0.264, 95%CI:1.032-1.968, P < 0.05 and TIMI≤2( OR=4.645, β < 1.512, 95%CI: 1.398-10.320, P < 0.01) were independent predictor factors of MACE in CTO patients, on the contrary, the use of ticagrelor(OR=0.462, β < -0.612, 95%CI:0.135-0.912, P < 0.05) or β blocks(OR=0.398, β < -0.753, 95%CI:0.198-0.875, P < 0.05) might be the protective factors. Conclusion: Clinical treatments for patients with CTO including strengthened monitoring and management of hs-CRP and cholesterd levels. Reasonable PCI procedure and individualized antiplatelet therapy is expected to reduce the incidence of MACE.
Key words: Chronic Total Occlusion    PCI Procedure    Major Adverse Cardiovascular Events    

冠心病是因冠状动脉狭窄影响心肌供血、供氧的心脏疾病，是威胁人类健康的常见病、多发病。冠状动脉慢性闭塞性病变(chronic total occlusion, CTO)属于冠心病中严重的血管病变，常规药物治疗难以逆转CTO引起的心脏重塑、心功能减低等结局[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)术作为CTO患者血运重建的重要治疗方案已成功应用于临床多年，但CTO介入治疗技术难度大，尽管术后辅以强化抗血小板治疗，术后再狭窄、再发心肌梗死等主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)仍难以避免。近年来，介入技术及材料的不断革新显著提高了CTO病变介入治疗的成功率，但影响患者预后的危险因素仍有待明确，主要本文通过分析我院118例老年冠状动脉慢性闭塞性病变患者临床资料，探讨此类患者PCI术后发生MACE的可能影响因素。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2010年1月至2016年1月于我院诊断为CTO并成功行PCI术的老年(≥60岁)患者118例，其中男性103例，女性15例，平均年龄(65.78±4.89) 岁, 并据随访期间是否发生MACE分为MACE组及未发生MACE组(对照组)。冠心病诊断参照美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC/AHA)关于《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与治疗指南》的诊断标准。排除标准：年龄 < 60岁；对阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛不能耐受或过敏者；合并其它心血管疾病如扩张型心肌病、肥厚型心肌病及瓣膜心脏病等；严重肝肾功能不全者；主要实验室、介入影像学等资料不完善者；高出血风险患者(如既往脑出血等)；严重感染、创伤、风湿免疫性疾病、血液疾病、甲状腺疾病、主动脉夹层或伴有其它终末期疾病(预计存活时间小于12个月)等。

1.2 研究方法

入院后24 h内统计研究对象基本临床资料(年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、陈旧性心肌梗死病史及吸烟饮酒史等)、实验室指标[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(UA)、血糖(Glu)、糖化血红蛋白(HbA1c)及超敏C反应蛋白(CRP)等]、介入影像学资料(病变指数、支架直径、支架长度、支架数量、冠脉血流TIMI分级)及药物[替格瑞洛、替罗非班、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体1阻滞剂(ARB)、他汀类药物、螺内酯等]使用情况。所有患者术前均给予拜阿司匹林肠溶片100 mg，硫酸氯吡格雷75 mg或替格瑞洛180 mg口服，每天一次，至少3 d；术后均给予拜阿司匹林肠溶片100 mg每日1次，硫酸氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛90 mg每日2次口服，连续用药12个月。通过电话、门诊或住院等方式对研究对象随访12个月，记录随访期间MACE(再发心梗、支架内再狭窄、再发心力衰竭及死亡)发生情况。嘱患者于PCI术后12个月来院复查冠脉造影、CTA等相关检查。定义：慢性闭塞性病变：闭塞血管段前向血流TIMI ≤1级；吸烟饮酒：随访期间存在吸烟饮酒；多支病变：冠状动脉狭窄直径≥50%累及2支或2支以上冠状动脉或其主要分支。术后慢血流：PCI术后TIMI分级≤2级。支架：术中均使用生物降解药物涂层支架。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0版统计学软件进行数据处理，所有计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用百分率表示。计量资料的比较采用Student-t检验，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用Logistic回归分析影响因素。以P < 0.05为有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在年龄、性别、高血压病史、陈旧性心梗病史、吸烟饮酒史等一般资料差异无统计差异(P > 0.05)，但在糖尿病病史比较中差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

表 1 两组患者一般资料比较[x±s，n(%)]
2.2 两组患者生化指标、PCI及药物使用情况比较

两组患者在TG、HDL、LDL、Glu、HbA1c、UA、多支病变、支架直径、支架长度、支架数量、替罗非班、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、他汀类药物、螺内酯等资料差异无统计学意义，但在TC、hs-CRP、术后慢血流、替格瑞洛、β受体阻滞剂等资料比较中差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

表 2 两组患者生化指标、PCI及药物使用情况比较[x±s，n(%)]
2.3 PCI术后MACE的Logistic回归分析

PCI术后MACE的发生与TC、hs-CRP、术后慢血流、替格瑞洛、β受体阻滞剂均由相关性(P < 0.05)。其中TC、hs-CRP、术后慢血流是危险因素，使用替格瑞洛、β受体阻滞剂是保护因素。见表 3。

表 3 影响PCI术后MACE的logistic回归分析
3 讨论

CTO病变是冠心病常见的血管病变类型，Delacreaz等[2]曾报道指出，20%-40%的冠心病患者合并有CTO病变，血管长期闭塞不仅使冠脉供血不足、心肌坏死，并导致心室重构、心室储备功能降低等，严重影响了患者生活质量。PCI术能有效改善心肌血流促进顿抑、冬眠心肌功能恢复，改善心室储备功能，提高患者长期生存率，特别是药物涂层支架的问世，有效降低了相对较高的再闭塞、再狭窄的发生率。近年来，老年CTO患者不断增多，且该类患者多合并有高血压、糖尿病、高血脂等多种临床危险因素，加之冠脉病变复杂等特点增加了PCI术难度及术后MACE的发生风险[3]，有效预防MACE发生、提高患者长期预后日益成为临床医师关注的焦点。

总胆固醇即甘油三脂、低密度脂蛋白、β脂蛋白等的总称，较高水平的胆固醇可通过脂质浸润、内皮损伤、诱导炎症反应等作用促进冠脉粥样硬化及血栓形成[4]，被广泛认为是MACE发生的独立危险因素。de Winter[5]等研究指出hs-CRP可作为MACE高风险人群预测指标，术前hs-CRP水平较高的患者术后MACE发生率增加。本研究同样提示hs-CRP是MACE的危险因素，hs-CRP水平与血管内皮炎症反应相关，并可通过结合冠脉粥样斑块中的脂蛋白激活补体系统，诱导组织因子释放及炎症反应，加速血管内皮及心肌细胞的损伤[6]而成为MACE的重要原因。本研究还发现术后慢血流患者随访期间MACE发生率更高，TIMI分级能直接反映冠脉血流复流情况，持续性冠脉灌流不足(TIMI≤2) 不仅加剧了心肌细胞的坏死，同时还通过促进血管内皮细胞等的再灌注损伤增加患者再住院率[7]。多数研究已证实长支架、不适当的增加支架数量可扩大血管内皮损伤面积、增加PCI术后血栓形成的风险[8]，但本研究未能显示出其与MACE相关性，这可能与本试验随访时间较短、样本量较小有关。

Logistic研究同时提示使用替格瑞洛的CTO患者MACE风险可能更小。Mizutani等[9]报道指出亚洲人群氯吡格雷药物代谢缺失型基因CYP2C19*2(681G>A)、CYP2C19*3(636G>A)携带率较高，功能缺失型基因不具备编码正常活性的肝脏代谢酶(细胞色素P450) 功能，这也是氯吡格雷低反应性的重要遗传因素，由此导致的氯吡格雷抗血小板作用不足促进了CTO患者术后MACE的发生。替格瑞洛无需经肝脏代谢酶即可产生活性物质并可逆结合于P2Y12受体发挥抗血小板作用，对于携带功能缺失型基因的CTO患者能更好地抑制血小板聚集，改善预后。β受体阻滞剂可通过拮抗交感神经活性、减慢心率、降低心肌氧耗等功能发挥心血管保护功能，并对改善心室重构、降低恶性心律失常事件及MACE发生率有着重要作用[10]，本研究也显示出了β受体阻滞剂对MACE的预防作用。

综上所述，MACE是多种危险因素、多种病理生理机制综合作用的结果，对于老年CTO患者PCI术前应强化血脂、hs-CRP等指标的监测及管理，同时在术中针对冠脉具体病变情况合理进行操作、选择支架。此外，对高危患者早期进行氯吡格雷药物代谢相关基因检测，对功能缺失型基因携带者辅以个体化抗血小板治疗(如替换替格瑞洛等)将同样有助于MACE的预防。

但本研究也有一定的局限性，首先本研究是一项单中心研究，其次部分患者可能未严格按照医嘱用药，包括漏服、联用其他心血管药物等。因此本研究结果还有待随访时间更全面、结局指标更统一、样本量更多的随机对照试验加以证实。

参考文献
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