随着医学的不断发展，重症医学研究领域亦呈现日新月异的变化，连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)作为一种连续血液净化疗法，是现今重症医学中新开展的重要救治技术之一^[1]。该技术主要通过每天连续24 h或接近24 h血液净化而达到持续稳定的控制电解质和酸碱平衡的作用，由于该项技术在应用过程中具有血流动力学稳定，可较好地清除炎症介质和内毒素等中分子物质^{[2, 3]}，以及提供人体所需营养物质及药物治疗等优点而渐趋应用广泛；同时已有研究证实，在患者低血压、急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)尤其是液体超载状态下患者亦可应用^[4]；由此，我科将其引入到心脏外科术后低心排综合征(low cardiac output syndrome, LCOS)合并急性肾损伤的患者的干预之中，以期获得良好效果，裨益临床。

采用回顾性临床研究方法，将我科2008年1月-2017年1月收治的66例心脏外科术后低心排综合征合并急性肾损伤患者，在患者家属签署知情同意书，且研究方案经我院伦理委员会批准后实施纳入本项目之中，均予以连续性肾脏替代疗法，患者中男性42例，女性24例；平均年龄(48.2±1.8)岁；心脏手术情况：冠心病者34例，单发者20例，均行冠状动脉搭桥术，并发瓣膜病变者14例，均行冠状动脉搭桥术并二尖瓣或主动脉瓣置换术；心瓣膜病者32例，其中行二尖瓣置换术18例，行二尖瓣和主动脉瓣置换术14例。所有患者均行机械通气，依照下列标准纳入。

纳入标准：①年龄：18-75岁；②心脏外科术后因低心排应用大剂量血管活性药物或主动脉内球囊反搏术(IABP)治疗，症状改善仍不明显，心排血指数(cardiac index, CI)低于2.2 L/(min·m²), 且同时出现急性肾损伤者。

排除标准：①有其他原因导致的心包压塞及瓣膜丧失功能等需紧急外科处理者；②有其它肾脏疾患者；③临床资料不完整或有药物过敏或过敏体质者。

所有研究对象均予以对症处理，主要涵盖呼吸机辅助通气，镇痛，纠正贫血、水电解质及酸碱失衡，保障心功能等对症措施。其中机械通气指标设置为潮气量7-10 ml/kg，呼吸频率12-15次/min，吸入氧浓度0.50-0.60 L/min，镇痛则主要应用吗啡联合咪达唑仑进行干预。若患者出现急性肾损伤者，则予以连续性肾脏替代疗法。

首先建立血管通路，建立方法：主要采用股静脉单针双腔管路穿刺而行，而后予以膜滤器及配套管路(生产厂家：贝朗血滤机；型号：AN69)，选择静-静血液滤过的净化模式。设置相关指标为：流速160-200 ml/min；同时，若采用无肝素血液滤过，则选择每30 min 100-150 ml生理盐水进行管路和滤器冲洗1次，24 h更换滤器及配套管路1次，根据患者病情选择治疗时间，一般病情危重者予以连续治疗48-72 h，直至临床症状明显缓解。

连续性肾脏替代疗法干预前后，根据床旁心脏超声检测，计算患者的心排血指数(CI)=(心率×每搏量)/体表面积。同时密切记录患者的生命体征，主要包括心律(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)/左心房压(left atrial pressure，LAP)、中心静脉压(central venous pressure, CVP)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)；肾功能情况评估，主要为血肌酐(serum creatinin，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)；氧合指数(PaO₂/FiO₂)；电解质情况检测，主要包括钾(K⁺)、钙(Ca²⁺)、磷(P³⁺)；以及多巴胺用量变化情况。

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据的整理与分析，其中计量资料以均数±标准差表示，予以t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

与治疗前比较，治疗后患者的HR、PCWP/LAP、CVP降低明显，而MAP、LVEF则增加明显，差异具统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 连续性肾脏替代疗法治疗前后患者生命体征比较(n=66) 时间 HR(次/min) MAP(mmHg) PCWP/LAP(mmHg) CVP(cmH2O) LVEF(%) 治疗前 127.21±22.00# 60.53±9.89# 21.36±9.76# 22.35±5.78# 0.32±0.05# 治疗后 95.82±12.34 78.32±10.11 16.34±5.43 12.44±3.08 0.47±0.03 与治疗后比较，#P＜0.05

表 1 连续性肾脏替代疗法治疗前后患者生命体征比较(n=66)

与治疗前比较，治疗后患者的Scr、BUN降低明显，而CI、PaO₂/FiO₂则增加明显，差异具统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 连续性肾脏替代疗法治疗前后患者肾功能及心排除指数、氧合指数比较(n=66) 时间 CI(L/min\5m2) Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) PaO2/FiO2(mmHg) 治疗前 2.03±0.71# 508.85±107.96# 10.01±2.24# 130.35±47.22# 治疗后 3.67±0.77 206.19±40.90 3.88±2.10 207.73±39.38 与治疗后比较，#P＜0.05

表 2 连续性肾脏替代疗法治疗前后患者肾功能及心排除指数、氧合指数比较(n=66)

与治疗前比较，治疗后患者K⁺、Ca²⁺有所变化，但差异不具统计学意义(P＞0.05)，而P³⁺及多巴胺用量均降低明显，差异具统计学意义(P＜0.05)，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 连续性肾脏替代疗法治疗前后患者电解质及多巴胺用量比较(n=66) 时间 K+(mmmol/L) Ca2+(mmmol/L) P3+(mg/L) 多巴胺用量[μg/(kg\5min)] 治疗前 4.45±0.62 2.07±0.28 1.87±0.35# 21.95±8.15# 治疗后 4.23±0.53 2.12±0.23 1.52±0.32 10.52±4.28 与治疗后比较，#P＜0.05

表 3 连续性肾脏替代疗法治疗前后患者电解质及多巴胺用量比较(n=66)

低心排综合征因其可诱发组织器官灌注不足，导致机体出现多脏器功能障碍综合征(MODS)而导致患者死亡等问题，已成为心脏外科手术术后的严重并发症之一^[1]；因此，如何对其进行有效纠正已成为心外科医务人员亟需解决的难题，既往临床多采取调整左心室功能进行纠正，如予以正性肌力药与血管扩张药或联合IABP，以提高患者的心排出量和增加组织灌注能力，以期提高和改善患者的心功能^[5]，但已有研究证实，大剂量应用上述药物，对于低心排量纠正效果不佳，且容易导致出现血压下降等循环功能恶化的现象，加之出现急性肾损伤，极易影响患者生命安全^{[6, 7]}，CRRT治疗则已有研究证实，改善低心排血合并肾损伤效果较佳^[8]，本研究将此引入，以期探索最佳治疗措施，而本研究亦发现，66例患者经过治疗，58例成功撤离呼吸机，痊愈出院，可见，该治疗措施效果甚佳。

已有较多研究证实，在脓毒症、重症急性胰腺炎、顽固性心衰等危重疾患的治疗中予以连续性血液净化治疗^[9]，可取得较好的效果，本研究结果亦发现：与治疗前比较，治疗后患者的HR、PCWP/LAP、CVP、Scr、BUN、P³⁺及多巴胺用量降低明显，而MAP、LVEF、CI、PaO₂/FiO₂则增加明显，差异具统计学意义(P＜0.05)。K⁺、Ca²⁺有所变化，但差异不具统计学意义(P＞0.05)，可见，CRRT治疗可较好地改善心脏外科术后低心排出量合并急性肾损伤患者的肾功能以及循环功能，调节机体电解质，经过查阅相关文献，推测机制可能与心脏外科手术过程中，尤其是直视手术、体外循环可导致患者出现炎症因子含量增加，进而影响心肌细胞代谢，促进细胞凋亡，可能导致心肌细胞的结构改变，在一定程度上加重心功能损害，降低LVEF，而CRRT治疗则可通过逆转上述过程，从而导致LVEF增加，改善心功能^[10]；另外一方面，该治疗措施可连续、缓慢地清除心衰患者体内过多的水分与溶质，从而降低心脏前负荷和肺与外周水肿，在较短时间内改善患者的症状，在本症中患者均出现不同程度的酸中毒，而CRRT治疗可较好纠正机体酸碱平衡，在不增加心脏负荷的基础上，纠正心功能，提高CI，改善循环功能^[11]。

同时，在对于电解质的指标研究中发现，CRRT治疗可维持电解质平衡，可能与其可调整置换液中钾、钠、钙等离子的浓度有关，从而避免机体出现电解质紊乱现象，降低死亡风险，该措施由于不存在输液限制^[12]，可对患者进行全能营养制剂的输入，最大程度上予以患者营养支持，进而提高患者的免疫功能与营养状况，目前，相关数据正在统计之中。

在将该措施应用于临床过程中，笔者认为，对于心脏外科术后患者存在低心排患者应及早应用，而并非要到出现急性肾损伤症状；但在应用过程中对于治疗参数的设置应谨慎，以防止由于静脉输入血浆或红细胞悬液而引发低血压。同时，由于低心排患者多合并其它脏器功能障碍或衰竭等，因此，在使用机械通气的过程中，应注意侵入性导管或深静脉置管时出现的院内感染，严格执行无菌操作技术，一旦出现感染，应及时予以抗感染治疗。