乳腺癌是一类高度异质性的肿瘤，以肿瘤的生物学指标[包括雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体(Her)-2等]为根据的分子分型，与传统的分类相比，不仅能更好地判断肿瘤的预后，还能预测肿瘤对治疗的反应，为肿瘤的个体化治疗提供依据，对临床实践具有极大的价值^[1]。早期乳腺癌的治疗主要包括乳腺癌的根治术，保乳手术治疗和放射治疗，联合或不联合治疗^[2]。有文献提示不同分子分型的早期乳腺癌保乳治疗的疗效不同^[3]。随着乳腺钼靶X线摄影术的应用，早期乳腺癌越来越多地被发现^[4]。国内有文献提示钼靶X线特征与激素受体、Her-2之间存在一定联系，分子及细胞因子的存在及其表达而引起的组织病理学改变，可以通过钼靶X线直接或间接成像^[5-7]。而本研究通过对早期乳腺癌在钼靶X线特征与乳腺癌分子分型的相关性分析，旨在探讨钼靶X线特征能否预测早期乳腺癌的分子亚型，是否对外科手术治疗方案选择、后续治疗方案的选择及预后有指导意义。

收集武汉大学人民医院及湖北省孝感市中心医院病理科2004年6月-2006年1月乳腺癌患者临床病理资料，包括年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、肿瘤分级(肿瘤分级采用Bloom-Ricbardson标准)。并参考美国癌症联合委员会(AJCC)乳腺癌TNM分期第6版，早期乳腺癌为T1(肿瘤最大直径≤2 cm)、N0(区域淋巴结无转移)或N1(同侧腋窝淋巴结转移, 可活动)、M0(无远处转移)^[2]，其符合早期乳腺癌患者为107例，均为女性，年龄27-58岁，中位年龄41岁。术前未经化放疗，均行钼靶X线检查、有完整病理及免疫组化报告。根据ER、PR、Her-2及Ki-67表达情况(当采用免疫组化技术不能确定Her-2是否阴性时，采用FISH技术来检测Her-2的状态)进行分子分型：管腔A型为ER阳性，和/或PR阳性、Her-2阴性、Ki-67阳性指数 < 14%；管腔B型为ER阳性、和/或PR阳性、Her-2阳性和/或Ki-67阳性指数≥14%；Her-2过表达型：ER阴性、PR阴性、Her-2阳性；三阴型为ER阴性、PR阴性、Her-2阴性，一共4种分子亚型。

诊断设备为全域全数字化乳腺X线机，以全自动曝光，对双乳的轴位和斜位进行常规摄片，在必要时对局部进行加压放大摄片。记录每例患者的乳腺类型，有无明显肿物，肿物大小，肿物内部或周围有无钙化以及钙化的类型，肿物边缘情况(有无毛刺征)，有无结构扭曲现象。根据钼靶X线表现的不同分为5组：A组，钼靶X线阴性组；B组，仅表现为钙化而无明确的肿块组；C组，仅表现为肿块而不伴钙化组；D组，有明确的肿块且伴随肿块内钙化；E组，仅表现为结构扭曲而无肿块及钙化。

ER，PR，Her-2，Ki-67一抗为即用型单克隆抗体，购自福州迈新生物技术公司。采用链霉素抗生物素-过氧化物酶(SP)法，购自福州迈新生物技术公司。PBS缓冲液替代一抗作阴性对照，已知阳性切片作阳性对照，DAB显色，苏木精对比染色。Her-2结果判读标准(按每张切片计)：0：无着色；+：任何比例的浸润癌细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色；++：>10%的浸润癌细胞呈现弱至中等强度、完整但不均匀的细胞膜棕黄着色或 < 30%的浸润癌细胞呈现强且完整的细胞膜棕褐着色；+++：>30%的浸润癌细胞呈现强的、完整的细胞膜棕褐着色。ER、PR及Ki-67为细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性染色。ER或PR：阳性细胞百分比≥10%为阳性，否则为阴性。Ki-67：每张切片选取10个高倍(400倍)视野，每个视野计数全部肿瘤细胞，以阳性细胞占每个视野下全部肿瘤细胞的平均比例作为量化指标。

Her-2免疫组化结果为(++)时，采用金菩嘉Her-2 DNA FISH探针检测Her-2。

采用SPSS 13.0统计软件包进行χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

107例早期乳腺癌病例，肿瘤直径在0.4-2 cm之间，平均直径1.7 cm。根据ER、PR、Her-2及Ki-67表达情况进行分子分型，107例标本中导管A型36例；导管B型20例；Her-2过表达型23例；三阴型28例。

107例早期乳腺癌中，15例钼靶X线表现为阴性，检出率为86%。钼靶X线显示58例有明确肿块，63例有钙化，7例仅表现为结构扭曲而无肿块及钙化。根据钼靶X线表现的不同分为5组：A组，钼靶X线阴性组为15例；B组，仅表现为钙化而无明确的肿块组为27例(图 1)；C组，仅表现为肿块而不伴钙化组22例(图 2)；D组有明确的肿块且伴随肿块内钙化组为36例(图 3)；E组，仅表现为结构扭曲而无肿块及钙化组为7例(图 4)。

图 1-4(Figure 1-4)

图 1-4 典型乳腺癌患者钼靶X线片 1：导管B型乳腺癌左乳内上象限可见团状钙化，其后方可见群样分布的点状、短杆状钙化；2：三阴型乳腺癌左乳外上象限见直径约1.0 cm结节影，边缘较清晰，钙化不明显；3：导管A型乳腺癌右乳内下象限见1.6 cm×2 cm结节，见钙化；4A：Her-2过表达型乳腺癌1年前拍摄，右乳上象限结构扭曲；4B：Her-2过表达型乳腺癌1年后拍摄，右乳上象限结构扭曲，致密

A组钼靶X线阴性在四型乳腺癌中的比率分别为导管A型8.33%，导管B型10%，Her-2过表达型13.04%，三阴型25%。三阴型乳腺癌钼靶阴性特征比例最高，虽然不具有统计学意义。B组钼靶特征在四型乳腺癌中的表现率分别为27.8%，35%，34.8%，7.14%，三阴型乳腺癌明显低于其他三型(P＜0.05)。C组钼靶特征在四型乳腺癌中的表现率分别为13.89%，20%，8.70%，39.29%，Her-2过表达型与三阴型乳腺癌相比，具有明显差异(χ²=6.22，P＜0.05)。D组钼靶特征在四型乳腺癌中的表现率分别为50%，30%，26.09%，21.43%，导管A型比例最高，但无统计学差异。E组钼靶特征在四型乳腺癌中的表现率分别为0%，5%，17.39%，7.14%，Her-2过表达型与导管A型相比具有统计学意义(χ²=6.72，P＜0.01)。

表 1(Table 1)

表 1 早期乳腺癌的钼靶X线表现在不同分子亚型中的分布(x±s) 分组 导管A型 (n=36) 导管B型 (n=20) Her-2过表达 型(n=23) 三阴型 (n=28) A组(n=15) 3 2 3 7 B组(n=27) 10 7 8 2 C组(n=22) 5 4 2 11 D组(n=36) 18 6 6 6 E组(n=7) 0 1 4 2

表 1 早期乳腺癌的钼靶X线表现在不同分子亚型中的分布(x±s)

钼靶X线显示有明确肿块的早期乳腺癌的边缘情况(表 2)：在钼靶显示有明确肿块的58例早期乳腺癌中，40例有毛刺征。三阴型早期乳腺癌其钼靶X线很少表现毛刺征(11/17)，与导管A型、Her-2过表达型乳腺癌有差异性(P＜0.05)；Her-2过表达型有肿块者均可见毛刺征。

表 2(Table 2)

表 2 不同分子类型乳腺癌钼靶X线显示明确肿块的边缘情况 分子类型 有明确肿块(n=58) χ2 P 有毛刺征 (n=40) 无毛刺征 (n=18) 导管A型(n=23) 19 4 14.61 ＜0.01 导管B型(n=10) 7 3 Her-2过表达型(n=8) 8 0 三阴型(n=17) 6 11

表 2 不同分子类型乳腺癌钼靶X线显示明确肿块的边缘情况

参考美国癌症联合委员会(AJCC)乳腺癌TNM分期第6版, 纳入组均符合早期乳腺癌表现, 为T1(肿瘤最大直径≤2 cm)、N0(区域淋巴结无转移)或N1(同侧腋窝淋巴结转移, 可活动)、M0(无远处转移)^[8]。钼靶X线技术在乳腺癌的早期诊断中作用重要，尤其对临床不可触及的乳腺癌诊断意义更为显著。本研究统计107例早期乳腺癌钼靶X线检出率为86%，检出率较高，是因为早期乳腺癌有其特定的病理变化和形态结构，钼靶X线图像大部分显示清晰，能正确区分。

本研究示钼靶仅表现为钙化而无明确的肿块组以导管A型、导管B型的早期乳腺癌常见。早期导管A型、导管B型乳腺癌钼靶X线特征为常见钙化，即使有肿块，其毛刺征也比Her-2过表达型少见，且极少出现结构扭曲的钼靶特征。分析原因可能是因为早期导管型乳腺癌常包含导管原位癌成分^[9]，而90%的导管原位癌仅仅表现为乳腺内钙化^[10]。

早期三阴型乳腺癌的检出率较其他组最低，钼靶仅表现为肿块而不伴钙化组常见，且三阴型乳腺癌肿块边缘常较光滑。文献报道，三阴型乳腺癌，一般肿块较大，少有钙化^{[11, 12]}。我们结果显示早期三阴型乳腺癌发病早期易形成境界清楚的肿块。因为三阴型乳腺癌其组织学类型常为伴有髓样特征的癌、化生性癌和腺样囊性癌，所以这些癌常少见钙化^[13]。因此在早期三阴乳腺癌钼靶X线表现以境界清楚的肿块，无钙化为主要特征的情况下，在青中年女性患者中极易造成误诊或漏诊。研究发现三阴型乳腺癌与其他分子类型的乳腺癌相比，更易局部复发和远处转移^[14]。提示三阴型乳腺癌的早期诊断和早期治疗非常重要，了解其独特的钼靶X线特征能为临床提供重要参考。

文献提示Her-2过表达型乳腺癌更多表现为边缘毛刺的肿物伴有恶性钙化^[15]，本研究提示结果与之一致，提示早期Her-2过表达型乳腺癌同样易出现钙化及毛刺征。但我们研究中还发现结构扭曲在早期Her-2过表达型乳腺癌中较其他分子型常见。结构扭曲在钼靶X线征象中不常见，但是在致密型乳房中，肿块可被掩盖，结构扭曲可成为恶性肿瘤的惟一指征^[16]。我们统计的107例病例中仅7例出现结构扭曲，4例与早期Her-2过表达型乳腺癌相关。因此早期Her-2过表达型乳腺癌钼靶特征除了表现为钙化及伴毛刺征的肿块外，还常表现为结构扭曲。文献报道结构扭曲还可出现在硬化性腺病、术后瘢痕、损伤后油脂样囊肿中。因此阅片医生应仔细阅片，结合临床，避免对早期Her-2过表达型乳腺癌的漏诊。

综上所述，钼靶X线特征与早期乳腺癌的分子分型密切相关。St Gallen共识组在乳腺癌治疗指南中提出根据乳腺癌的分子分型来制定治疗方案^[17]。因此了解不同分子类型的早期乳腺癌的钼靶X线特征对早期诊断，推测乳腺癌的生物学行为，制定最优化的治疗方案，具有重要的临床意义。